Tratamento da Disfunção Orgásmica na Mulher | GLOWM

Síntese Histórica

O tratamento psicológico da disfunção orgásmica feminina passou da investigação da vida intrapsíquica da mulher para a melhoria da sua relação com o parceiro.

Os teóricos explicaram a disfunção orgásmica feminina com a visão então revolucionária de que o comportamento sexual era saudável na medida em que promovia os papéis culturais e biológicos de homens e mulheres. Assim, a mulher que não ficou sexualmente satisfeita com a relação genital, que não conseguiu alcançar um “orgasmo vaginal”, foi vista como vítima da sua negação neurótica do seu lugar natural como receptora passiva do pénis masculino. Ela invejava os genitais do seu marido. O tratamento focou-se em trabalhar através das suas inibições internas contra a feminilidade.33

Embora os teóricos do comportamento tenham descartado o papel da inveja do pénis na anorgasmo, também colocaram um local intrafeminino de problemas: o orgasmo era um reflexo que era inibido através de um processo de condicionamento em resposta à ansiedade da mulher sobre a sua perda de controlo durante o orgasmo. O objetivo do tratamento foi eliminar essa inibição aprendendo a não desviar a atenção quando o reflexo orgásmico começa.17

Masters and Johnson’s34 abordagem da terapia sexual foi uma das primeiras a incorporar ambos os parceiros no tratamento. Eles sugeriram que a pressão de desempenho e ansiedade que produzia dificuldades orgásmicas poderia emergir dos conflitos internos da mulher ou das necessidades psicológicas do seu parceiro. Qualquer que fosse a fonte da ansiedade inicial, Masters e Johnson concluíram que ambos os parceiros provavelmente perderiam o foco nas sensações de excitação sexual devido à sua preocupação em alcançar o objetivo do orgasmo. Eles propuseram que o objectivo do tratamento era ensinar o casal a tornar-se participante em vez de crítico da sua vida sexual.

Há uma variedade de abordagens à terapia sexual actual para distúrbios orgásmicos. A terapia sexual psicodinâmica centra-se nas relações interpessoais do casal. Isto é conseguido ajudando cada parceiro a distinguir entre a relação que ele ou ela imagina e as realidades (e possibilidades) da relação tal como ela existe.34 O tratamento comportamental foi além da inibição individual para incluir a exploração dos conhecimentos únicos que a mulher e o parceiro têm sobre o seu orgasmo: o perigo de perder o controle sobre os sentimentos e o comportamento, juntamente com a culpa de si mesmo e os medos de vitimização. O tratamento cognitivo visa aumentar as experiências sexuais positivas e mudar as crenças disfuncionais que estão na base das falhas do tratamento. Hurlbert e Apt,31 por exemplo, enfatizam que os casais podem estar tão entrincheirados em seu ressentimento que cada um pode interpretar as aberturas sexuais do outro como motivadas pelo egoísmo.

Os teóricos baseados em sistemas dão menos importância ao sintoma da dificuldade orgásmica em si do que os clínicos cognitivos-comportamentais ou psicodinâmicos. Os terapeutas de sistemas vêem a anorgasmo como simplesmente o sinal mais óbvio de maiores lutas por poder, controle, papéis e comunicação dentro da relação do casal. Por exemplo, as dificuldades orgásmicas femininas podem estar relacionadas não só com problemas de desejo e excitação feminina, mas também com problemas ejaculatórios masculinos. Na verdade, a teoria dos sistemas sugere que todos os problemas sexuais são melhor vistos como uma questão de discórdia entre parceiros, não como um parceiro querendo muito ou dando muito pouco. O tratamento orientado por sistemas toma nota de como as mulheres com dificuldades orgásmicas muitas vezes não pedem o que querem sexualmente, porque se o fizerem, podem ofender o desejo do parceiro masculino de ser a autoridade sexual.29

Uma mulher iraniana que veio para a terapia sexual pediu ajuda para conseguir um orgasmo, mas insistiu que o seu tratamento excluísse o seu marido. Ela foi criada no Irã até se casar aos 16 anos de idade, e depois viveu nos Estados Unidos durante os 20 anos seguintes. Ela se sentiu dividida entre as mensagens que cada cultura lhe dava sobre sua vida sexual. Embora a sua educação tradicional a tivesse ensinado a suprimir os seus impulsos sexuais, os seus amigos ocidentais tinham despertado o seu interesse em ter um orgasmo. Ela não podia pedir a seu marido para acompanhá-la à terapia sexual porque ela acreditava que ele ficaria ofendido pelo seu pedido de mais preliminares (o que implicava que ele não tinha conseguido antecipar e satisfazer as suas necessidades sexuais).

Sessões evocativas focalizadas nas suas contribuições pessoais para os seus problemas orgásmicos. Então a paciente foi encorajada a convidar seu marido para uma sessão para descrever suas experiências e abrir a porta para uma discussão sobre sua abordagem sexual, o que limitou o abraço romântico que a despertou. Seu cônjuge, como ela havia previsto, expressou considerável consternação por ela estar insatisfeita; a paciente começou a se retirar de sua posição na sessão e chamou mais tarde para anunciar que a família estava voltando ao Irã para uma visita prolongada, terminando o tratamento.

Em retrospectiva, este caso é um exemplo dos riscos envolvidos na subestimação das contribuições sistêmicas aos problemas sexuais; especificamente, a necessidade de respeitar papéis sexuais culturais mais arraigados e ligados aos papéis conjugais do que o terapeuta havia previsto.

Avaliação

Ginecologistas e obstetras que praticam hoje devem ser informados e capacitados em assuntos sexuais. Uma forma de expressar esta perícia é tirar uma história sexual de qualquer paciente que:

É nova na prática

É sexualmente activa

Presentes com preocupações sobre doenças sexualmente transmissíveis (DST)

Presentes com uma doença crónica

Passa por um grande evento do ciclo de vida (puberdade, gravidez, menopausa), que provavelmente levantará questões sobre a resposta sexual alterada nesta nova fase

Presentes para uma consulta pós-cirúrgica

No ambiente de cuidados administrados, quando o tempo do médico está em um Premium, uma enfermeira bem treinada, assistente do médico, ou assistente social pode tirar uma história sexual. Uma alternativa é alterar um questionário cobrindo a história médica pertinente para incluir perguntas sobre contracepção, DSTs, tipo de preservativos usados, orientação sexual e dificuldades com excitação, orgasmo ou dor durante o ato sexual. O médico pode obter muitas informações valiosas, no entanto, fazendo duas perguntas simples de uma maneira descontraída e factual: (1) “Você é sexualmente ativo, e, em caso afirmativo, com quem e sob quais circunstâncias?” (2) “Que perguntas, preocupações ou dificuldades você está tendo no momento? “15

O tratamento das dificuldades orgásmicas nas mulheres deve começar com uma avaliação completa dos papéis relativos que as questões psicológicas, físicas e interpessoais desempenham em cada caso. Em um ambiente médico, a avaliação das contribuições físicas para a dificuldade deve ser feita, com especial atenção à dor sexual não diagnosticada e ao impacto do uso de prescrição ou drogas recreativas.

Os distúrbios orgásmicos mais comuns nas mulheres, entretanto, são de natureza predominantemente psicológica, e é essa variável que necessita de uma avaliação mais extensa. Os tópicos que devem ser cobertos em uma avaliação completa da dificuldade sexual incluem uma revisão de toda a função sexual atual e um acompanhamento focado no problema quando um problema é apresentado.

Funcionamento Sexual Atual

Esta informação é necessária para determinar se a disfunção orgásmica é vitalícia, generalizada ou situacional. Os clientes tendem a ter crenças não ditas sobre a fonte e causa de suas dificuldades, e essas crenças não precisam ser válidas para ter uma influência poderosa no resultado do tratamento. Assim, a capacidade do médico de extrair as próprias teorias do paciente (e de seu parceiro) sobre o problema definirá a relação como uma em que essas preocupações são válidas e bem-vindas. De facto, os pacientes têm frequentemente um surto inicial de esperança em resposta ao interesse do questionador e à aceitação do que pode ser material vergonhoso. As áreas de investigação em uma história sexual geral devem incluir o seguinte:

1. Atividade sexual atual

Com parceiro(s)

Orientação sexual

Número de parceiros no ano anterior

Uso anticoncepcional

Dor sexual

DST

Durante a masturbação

Satisfação

Problemas ou perguntas específicas

2. Adequação das respostas sexuais

Desejo (há muito, muito pouco, ou o nível é muito diferente do do parceiro?)

Excitação (adequação de lubrificação, excitação subjetiva)
Orgasmo (freqüência, facilidade de obtenção)

3. Histórico de abuso sexual agora e no passado

4. Condições médicas que podem afetar a função sexual

(gravidez, menopausa, cirurgia, câncer, artrite, medicamentos)

Reunir informações sobre disfunção orgásmica

Quando o paciente apresenta uma disfunção orgásmica ou quando o histórico sexual revela uma preocupação, o médico deve acompanhar com perguntas sobre a dificuldade particular. O objetivo é obter informações específicas do paciente (e de seu parceiro se ele ou ela estiver disponível) sobre o seguinte:35, 36, 37

Como ela define o problema orgástico (para determinar se o médico e o paciente compartilham uma definição)

Quando o problema começou (para diferenciar entre anorgasmos primários e secundários e para identificar qualquer trauma ou doença relacionada)

Se a disfunção ocorre o tempo todo ou somente durante atividades particulares ou com parceiros particulares (para distinguir entre primários, secundário, e disfunção situacional)

Como o problema mudou sua vida, seus sentimentos, e relacionamentos (para avaliar a gravidade da disfunção para o paciente e seu parceiro)

Como ela tentou resolver o problema e como suas soluções funcionaram (para que o médico não sugira inadvertidamente uma abordagem que já tenha failed)

Se ela quer tratamento para o problema (para que uma abordagem possa ser planejada)

Um problema que o médico provavelmente encontrará ao avaliar a disfunção orgásmica é a probabilidade de que apenas a mulher estará disponível para a entrevista. Num caso de dificuldade orgásmica primária, entrevistar o casal é menos crucial porque o tratamento se concentrará em ensinar a mulher a chegar ao orgasmo. Com anorgasmos secundários ou situacionais, no entanto, é importante avaliar a satisfação sexual do casal, assim como o número de orgasmos alcançados. Também é importante determinar se a causa é atitude, comportamento, comunicação sobre necessidades sexuais, ou problemas maiores no relacionamento do casal que estão sendo expressos na esfera sexual.

Algumas pacientes são capazes de fornecer informações sobre a perspectiva do parceiro sobre o problema, mas o tratamento bem sucedido das dificuldades orgásmicas secundárias é muitas vezes o resultado de uma melhor comunicação entre os parceiros. Nesses casos, uma entrevista conjunta pode ser sugerida. O inquérito deve suscitar as opiniões de ambos os parceiros sobre as dificuldades orgásmicas da mulher, assim como os seus sentimentos sobre o problema. (Ele ou ela está envergonhado, desinteressado, ignorante, zangado ou alheio? Algum dos dois acha que a facilidade orgástica está relacionada com a moralidade? Eles vêem a dificuldade orgásmica como ela, a dele, ou o problema deles?)

O médico que trata o paciente com disfunção orgásmica também precisa avaliar a saúde psicológica do indivíduo e do casal. A mulher tem uma depressão não tratada que diminuiu a sua excitação sexual? Ela está tão perturbada com a lembrança de uma experiência sexual traumática que é incapaz de experimentar a atividade sexual atual como agradável? A sua preocupação com um emprego, um membro da família doente ou um problema financeiro está a distraí-la? Um parceiro está preocupado que o outro esteja tendo um caso ou terá um caso se o problema não for resolvido?

Após a avaliação, é tomada uma decisão quanto ao tratamento adequado. Dependendo da cronicidade do problema e da angústia que causou, o obstetra ou ginecologista pode optar por fazer o tratamento no consultório. Em casos mais complicados ou quando o médico tem dúvidas sobre os resultados da avaliação, ele pode encaminhar o paciente para outro especialista médico (para problemas físicos concomitantes ou consulta sobre medicamentos escolhidos), para um psicoterapeuta (para problemas psiquiátricos ou história traumática), para um terapeuta sexual (para dificuldades sexuais de longa duração, dor sexual ou tratamento ao longo do ciclo de resposta sexual de desejo, excitação e orgasmo), ou para um terapeuta de casais (para problemas conjugais ou de comunicação).

As desordens orgásmicas podem ser tratadas de várias maneiras, mas certas diretrizes ajudarão o médico a fazer o encaminhamento e a explicar o seu raciocínio ao paciente. Quando a terapia sexual é indicada para mulheres solteiras, o tratamento individual e em grupo são ambos eficazes. A terapia em grupo oferece uma poderosa fonte de apoio e encorajamento e reduz a sensação de isolamento que estas mulheres frequentemente sentem.38, 39 Se o paciente faz parte de uma relação estável ou de um casamento, o resultado é geralmente melhor quando o casal é tratado em conjunto. Se a avaliação revelar problemas sérios com a estabilidade psicológica de qualquer dos parceiros, ou se revelar uma relação abusiva, a terapia individual ou conjugal deve ser realizada antes da terapia sexual do casal.

Tratamento para Disfunção Orgásmica Primária

Tratamento pode ser bastante simples para anorgasmos primários. A masturbação dirigida (DM) é o tratamento de escolha.40 Biblioterapia é muitas vezes suficiente para ajudar a mulher pré-orgasmica a atingir seu primeiro clímax.28 O livro de Heiman e LoPiccolo41 Becoming Orgasmic and Barbach’s38For Yourself oferece às mulheres uma introdução privada e abrangente à masturbação e ao uso de vibradores. Se o médico tiver estabelecido um ambiente seguro e confiável para discutir o problema, instruções em DM podem ser fornecidas dentro do ambiente médico. Heiman 14 delineia quatro etapas de DM: (1) Revisão dos antecedentes, contexto e significado de experiências sexuais anteriores; (2) Exploração da relação emocional e física com o corpo através da exploração privada e não sensual dos órgãos genitais; (3) Descoberta dos padrões de excitação individual através de pensamentos, tato e imagens; e (4) Aprendizagem para incluir um parceiro na abordagem sexual alterada. A familiaridade do médico com a abordagem DM permitirá que ela ou ele adapte os exercícios às necessidades individuais do paciente.

O objetivo da DM é introduzir gradualmente a mulher à exploração prazerosa do seu próprio corpo. O médico pode iniciar este processo fornecendo um exame pélvico educativo para ajudar a paciente a identificar os seus genitais e visualizar a sua anatomia. Ele ou ela pode então fornecer à paciente um resumo do processo de DM, ao qual ela será apresentada em sua leitura. Ela será instruída a dedicar duas ou três sessões curtas (em um ambiente privado, longe das distrações) para praticar diferentes tipos de toque (leve versus duro, rápido versus lento, e assim por diante) nas partes não vitais de seu corpo. Uma vez que a paciente tenha estabelecido um padrão de exploração relaxada, ela começa sessões de exploração genital nas quais o foco é atender às sensações em si e não construir excitação; manter esta postura exploratória ajuda a paciente a evitar julgar-se ou desanimar-se quando ela não sente excitação imediata. Finalmente, é sugerido o uso de um vibrador. Quando o programa de DM estiver completo, 95% dos pacientes já terão tido um orgasmo. Se o uso prolongado do vibrador não produzir orgasmo em uma mulher pré-orgasmica motivada, uma avaliação médica mais extensa é necessária.29 Uma consulta de acompanhamento deve ser agendada dentro de 2-3 meses para determinar o progresso e para manter as vias de comunicação médico-paciente abertas.

Maio foi uma acadêmica solteira de 36 anos, cuja relação de décadas com seu namorado terminou no ano anterior, quando ele a abandonou por uma mulher que, disse ele, era mais responsiva sexualmente. May nunca tinha gostado de sexo e nunca tinha tido um orgasmo. Ela entrou em terapia sexual individual e em um grupo concorrente para tratar dessas questões. May disse que ela ficou sexualmente excitada quando fantasiava sozinha, mas que perdeu essa habilidade com um parceiro. Durante esses momentos de “excitação” ela diz que se sentia “como se eu não estivesse nem no meu corpo”.

Tratamento focado primeiro em ajudar May distinguiu entre a sensação de fracasso que ela teve sobre suas experiências sexuais com seu namorado e o prazer que ela foi capaz de sentir em uma experiência de pico que ocorreu em um motel “esconderijo do amante”, onde ela estava livre das inibições que ela sentia em casa. May relatou um sonho no qual ela estava seduzindo um homem casado, longe de sua esposa pouco atraente e passiva, com quem ela sentia grande empatia. May sentiu-se profundamente excitada e impulsionada a seduzir esse homem, mesmo sabendo que isso era errado. A discussão do grupo sobre o sonho levou a May a revelar que seu próprio pai havia sido um marido abertamente infiel que havia falhado em comunicar a May qualquer sensação de que ela era uma jovem mulher atraente ou interessante. Sua mãe tinha sido ultrajada, mas passivamente tolerante com o abandono de seu marido. Como outros membros do grupo revelaram histórias semelhantes, May conectou seu próprio sentimento de perigo de ser totalmente sexual com a miséria de sua mãe por causa dos assuntos.

Como o tratamento passou a ser masturbação dirigida, May revelou sua ingenuidade sobre seu próprio corpo e sexualidade, que ela tentou encobrir fingindo ser mais sofisticada do que ela realmente era. May tinha perdido deliberadamente a virgindade nos seus vinte e poucos anos porque estava cansada de fingir que era sexualmente activa. Ela não estava sozinha no grupo, sentindo-se mais firmemente fundamentada numa imagem e identidade corporal de infância do que na feminilidade adulta; isto levou-a a relutar em fazer tarefas de casa que envolviam olhar para o seu corpo nu e dormir nua. Ela admitiu nunca ter se masturbado e relacionou isso com a pressão sexual persistente e coerciva de seu namorado. May expressou preocupação de que seu progresso seria retardado devido à falta de um parceiro; a expressão de inveja do grupo de que ela poderia se concentrar em seu próprio prazer ao invés das necessidades do parceiro foi uma agradável surpresa.

Após várias semanas de hesitação e dúvida, May alcançou seu primeiro orgasmo durante a masturbação com um vibrador. A experiência aliviou sua sensação de ser fisicamente defeituosa, um medo que ela nunca havia compartilhado. Também levou a uma reavaliação da rejeição do seu namorado, pois May distinguiu entre a versão glorificada do sexo orgástico que ele lhe tinha dado e o prazer real que ela experimentou. May descreveu uma aceitação mais rica de si mesma como uma mulher que poderia fazer uma escolha para alcançar o prazer sexual e deixou o grupo anunciando sua intenção.

Tratamento para Dificuldade Orgástica Secundária ou Situacional

A estratégia de tratamento não é tão simples para os casos em que a paciente foi capaz de ter orgasmos com um parceiro mas não tem essa capacidade com o parceiro atual (secundário), ou para os casos em que o objetivo é o orgasmo coital (situacional). A abordagem do tratamento deve ser baseada nos papéis relativos de fatores físicos, psicológicos e interpessoais. Por exemplo, quando o problema de um casal é a crença de que orgasmos coitais são os únicos orgasmos reais, o médico pode fornecer educação sobre este tópico e pode confrontar e desafiar esta crença errada, encorajando o casal a expandir seu script sexual para incluir opções que colocam menos pressão sobre ambos os parceiros para alcançar.

Quando mais orientação for necessária, o tratamento para anorgasmos situacionais deve incluir treinamento em DM para que a mulher aprenda como chegar ao clímax e que posições, toques e movimentos são mais úteis. Ela e seu parceiro podem a seguir ser ensinados a manobra de ponte, na qual a mulher é levada ao ponto de orgasmo através da masturbação ou através de estimulação manual e oral pelo seu amante. O casal passa então para o coito com estimulação concomitante do clítoris até atingir um orgasmo. É útil que o casal expanda seu script sexual para incluir mais tempo com técnicas altamente excitantes. Se uma mulher tem preferência por uma técnica masturbatória específica, esta deve ser incorporada no script sexual do casal.

As dificuldades orgásmicas secundárias e situacionais podem ser tratadas com exercícios de foco sensacional.19, 34 A referência de uma paciente a um dos muitos livros populares que descrevem o foco sensacional pode ser útil, assim como a descrição do processo para a paciente e permitir que ela reaja às recomendações.35

Sensate focus compartilha com a DM o objetivo de ensinar o casal a parar de ‘espectadores’ e começar a se concentrar na sensação real de troca sexual. Os exercícios envolvem que cada parceiro se reveze, sendo acariciado pelo outro. O casal negocia quem inicia a primeira sessão, e depois eles se revezam sendo responsáveis pela iniciação. As sessões iniciais são limitadas ao toque não-nenital. O paciente é orientado a se concentrar nas suas próprias sensações de uma forma não avaliativa. O casal é instruído a não aumentar o foco das sensações para sexo genital.

As sessões então progridem para o toque genital (com a relação sexual ainda proibida). É introduzida a técnica de ‘hand-riding’, na qual a mulher coloca a mão em cima da do homem enquanto ele a toca. Isto transmite não-verbalmente como, onde e por quanto tempo ela quer ser tocada. Qualquer um dos parceiros é permitido alcançar o orgasmo durante esta fase, embora sejam advertidos a não fazer do orgasmo o objectivo.

O casal progride então para sessões de toque mútuo com variações como o contacto oral-genital e o uso de óleos ou loções para adicionar variedade sensual. Muitos casais progridem espontaneamente para a relação sexual neste ponto. Caso contrário, eles são ensinados a praticar a relação sexual sensual. As relações sexuais sensuais provavelmente diferem consideravelmente das técnicas coitais que o casal praticava anteriormente, devido à ênfase dada ao toque não genital, ao andar de mãos dadas e à posição recomendada para as mulheres. O casal é encorajado a praticar penetração rasa sem impulso vigoroso, combinado com estimulação clitoriana direta, fantasia e jogo vibratório.

Eichel e colegas42 introduziram um ajuste na técnica coital projetado para melhorar a capacidade do coito superior masculino de produzir orgasmo feminino. Chamada de Técnica de Alinhamento Coital (CAT), a posição combina a intimidade do contato face a face com um reposicionamento do macho (a chamada variação ‘riding high’) para que haja um maior contato do eixo peniano com o clitóris e um movimento de balanço mútuo (ao invés de empurrar). Fig. 1 e Fig. 2 ilustram a técnica CAT.

A promessa inicial do CAT não foi replicada em termos de sua capacidade de aumentar os orgasmos femininos, mas alguns casais relatam gostar de seu estilo coital mais íntimo.43 Eichel e Nobile publicaram um livro popular sobre a técnica que pode ser recomendada às pacientes.44

Um exemplo interessante de um tratamento abrangente para anorgasmos situacionais é chamado de treinamento de consistência orgásmica.37 O programa, originalmente projetado para mulheres com baixo desejo sexual, também tem sido bem sucedido para mulheres que têm orgasmos infrequentes. Ele inclui a DM e os casais sentem o foco, assim como CAT e técnicas para aumentar o auto-controle masculino e o momento do orgasmo. Este último elemento aborda a crença de Hurlbert de que as mulheres cujos parceiros masculinos atrasam o orgasmo até depois do seu clímax estarão mais interessadas em ter relações sexuais. A estratégia de ‘as mulheres vêm primeiro’ teoricamente aumenta a comunicação, afeto e consciência sexual.

Danielle, 39, era uma executiva casada e sem filhos que estava acostumada a altos níveis de realização em seus negócios e vida social. Ela tinha estabelecido a si mesma o objetivo de alcançar o orgasmo conjugal, mas não tinha tido sucesso até o momento. Ela e seu marido iniciaram a terapia sexual, embora seu marido dissesse que estava satisfeito com o status quo. Danielle continuou lutando pelo orgasmo coital, o que levou a uma redução no desejo sexual. Quando ela entrou na terapia de grupo ela anunciou: “Eu ficaria feliz se nunca mais tivesse que fazer sexo”.

Danielle abordou o tratamento de grupo com a mesma motivação e entusiasmo que demonstrou ao longo de sua vida. Ela assumiu o papel de líder assistente e tomou longas notas durante cada sessão. Após várias semanas de participação intelectualizada, Danielle anunciou que tinha tomado um longo e sensual banho na semana anterior e que tinha esfregado loção em si mesma. A culpa que sentiu ao fazer isso levou-a a ligar o seu sentimento de vergonha sobre os seus sentimentos sexuais e a sua necessidade de controlar os encontros sexuais à sua experiência de abuso sexual na infância (quando ela contou aos seus pais sobre o abuso que um vizinho a molestou, eles a culparam com raiva). O apoio empático do grupo pareceu quebrar as barreiras defensivas de Danielle, e ela começou a discutir sua crescente consciência e aceitação do seu corpo nas sessões subsequentes. O interesse de seu marido aumentou quando Danielle o informou que ela queria se concentrar em seu próprio despertar sensual ao invés de se concentrar em relações sexuais. Isso levou à exploração da dinâmica de poder sutil de ser a distanciadora sexual em vez de a perseguidora. Em uma sessão subseqüente, Danielle relatou que havia tido relações sexuais com seu marido e que havia desfrutado tremendamente delas. Ao final das sessões de grupo, Danielle havia alcançado seu orgasmo coital. Por mais satisfeita que ela estivesse com este feito, Danielle e seu marido relataram um repertório sexual mais amplo que só se tornou possível após o orgasmo de Danielle não ser mais o objetivo de cada encontro sexual.

Embora a natureza direta destas técnicas possa fazer esta abordagem ao tratamento parecer simples, Kelly e colegas45 apontam que os casais precisam encontrar maneiras de comunicar as preferências sexuais mais íntimas da mulher se quiserem ser bem sucedidos em eventualmente alcançar o orgasmo.37 A preferência da mulher por qualquer actividade sexual em particular não se baseia necessariamente em evidências empíricas de que a actividade é susceptível de produzir o orgasmo. Por exemplo, o cunnilingus prolongado quando a mulher acha tal actividade humilhante é susceptível de frustrar o casal e resultar no fracasso do tratamento. O médico precisa de ajudar o casal a responder a perguntas como, por exemplo “A mulher está interessada em ter um orgasmo? Ela se envolve no tipo de brincadeira sexual que ela acha excitante? Se ela gosta do jogo sexual, ele continua o tempo suficiente para maximizar a excitação? A excitação intensa ou a sensação de um orgasmo iminente resulta em medo de perder o controle?”

Quando o problema orgástico não responde a estas técnicas, aumenta a probabilidade de estar ligado a outros problemas no indivíduo ou no relacionamento. Nestes casos, o encaminhamento a um casal ou a um terapeuta sexual é indicado. Estes tratamentos assumem um duplo foco, em que o terapeuta equilibra as técnicas de redução dos sintomas com o tratamento dos problemas subjacentes na comunicação, resolução de conflitos, poder, confiança e controle.

Gina, uma profissional casada, 40 anos de idade, tinha disfunção orgásmica secundária. Capaz de se sentir excitada e orgástica em seu primeiro casamento, as abordagens sexuais de seu segundo marido a deixaram “totalmente revoltada” e “incapaz de se sentir como uma mulher”. Os casais e o tratamento em grupo só tiveram sucesso na medida em que expuseram a dificuldade essencial. Gina retratou seu marido como verbalmente abusivo e sexualmente manipulador. Ele gostava de uma série de atividades sexuais que ela considerava pervertidas, incluindo ligeira escravidão e dominação, bem como cunnilingus. Gina, entretanto, descreveu seu pico sexual como momentos de fusão emocional e considerou o cunnilingus como humilhante.

Como Gina se tornou cada vez mais confortável com seus próprios sentimentos sexuais, ela gradualmente se convenceu de que a insistência contínua de seu marido em participar de atividades sexuais que ela não desfrutava era evidência da necessidade dele de poder e controle. Ela se tornou uma masturbadora hábil e secreta que escondeu de seu parceiro sua sexualidade reavivada. A insistência do grupo em confrontar o marido com os seus sentimentos levou Gina a perceber que a terapia de casal era essencial. Ela reconheceu que a batalha pelo controle de praticamente todos os aspectos do casamento deles estava contaminando sua relação sexual com seu marido.