Tratamento da Síndrome do Colón Irritável

TERAPIADIETÁRIA

Destilos dietéticos relatados de SII incluem cafeína, citrinos, milho, lactose láctea, trigo e glúten de trigo. A lactose e a cafeína, em particular, podem estar associadas à SII diarréica.1 Dietas alimentares são recomendadas porque podem ajudar os pacientes a identificar e evitar os gatilhos dietéticos. Embora um estudo tenha mostrado uma redução dos sintomas da SII em 48% dos pacientes com uma dieta de eliminação,6 outras dietas específicas não têm sido eficazes, e poucos estudos têm sido feitos. Um fator complicador é que os pacientes podem experimentar sintomas como um efeito generalizado ao comer qualquer alimento.

O aumento da fibra dietética tem sido recomendado há muito tempo como tratamento para a SII. O mecanismo de ação proposto é a melhora das propriedades de retenção de água das fezes, a formação de gel para proporcionar lubrificação, o volume das fezes, e a ligação de agentes como a bílis.7 Uma revisão sistemática8 de 13 ensaios controlados aleatórios (ECR) não encontrou nenhuma evidência convincente de que os agentes de volume aliviem os sintomas globais da SII. Entretanto, uma segunda revisão sistemática9 encontrou uma melhora significativa na facilidade de passagem das fezes e na satisfação geral com os movimentos intestinais.

Por causa de sua segurança e baixo custo, um ensaio de fibra é razoável, particularmente em pacientes cujo sintoma predominante é a constipação intestinal. Existem muitos tipos de fibras, e nem todos foram estudados. As fibras sintéticas são mais solúveis do que as fibras naturais, mas podem causar mais sintomas de gases. Sementes de psílio e linhaça são fibras naturais que contêm mucilagens e são agentes de volume com propriedades lubrificantes. A fibra de farelo de trigo deve ser evitada em pacientes com sensibilidade ao glúten.9 Pacientes com trânsito colônico muito lento podem se beneficiar do uso programado de laxantes osmóticos, como sais de magnésio, sais fosfatados e polietilenoglicol, embora esses agentes não tenham sido bem estudados.1

A goma guar hidrolisada parcialmente tem sido bem sucedida no amolecimento e na melhoria da produção fecal. Um RCT10 recente não cego descobriu que os sintomas da SII melhoraram igualmente com dietas suplementadas com fibra ou goma guar, mas mais pacientes preferiram a goma guar. Isto foi especialmente verdadeiro em pacientes com SII que não podiam tolerar a fibra ou relatar um agravamento dos sintomas.10

Agentes antiespasmódicos

Antiespasmódicos relaxam a musculatura lisa do intestino e reduzem as contrações. A diciclomina (Bentyl) e a hiosciamina (Levsin) agem através de propriedades anticolinérgicas ou antimuscarínicas.8 Uma meta-análise11 de 23 ensaios encontrou uma vantagem sobre o placebo na melhoria global (56 versus 38%), dor (53 versus 41%) e distensão abdominal (44 versus 35%), mas nenhuma diferença em relação à constipação. Entretanto, os estudos foram geralmente de má qualidade.11 Os efeitos anticolinérgicos dos antiespasmódicos limitam seu uso, especialmente a longo prazo.

AGENTES ANTI-DIARRHEAL

A revisão sistemática9 de loperamida (Imodium) para o tratamento da SII constatou que melhorou os sintomas da diarréia; dois dos quatro estudos da revisão também relataram melhora dos sintomas globais. A loperamida retarda o trânsito intestinal, aumenta a absorção de água intestinal e aumenta o tônus do esfíncter em repouso.12 Como a loperamida não atravessa a barreira hemato-encefálica, os efeitos colaterais são menores que outros opióides, mas deve ser usada com cautela.

MedicamentosANTES E ANTIANEXIETES

Antidepressivos têm demonstrado aliviar a dor com doses baixas.13 O uso bem sucedido de baixas doses suporta um mecanismo de ação separado dos efeitos psiquiátricos reconhecidos.14 Pensa-se que os antidepressivos tricíclicos facilitam a liberação endógena de endorfina e bloqueiam a recaptação de norepinefrina, o que leva ao aumento do bloqueio das vias inibitórias descendentes do neuromodulador da dor serotonina.15 Os antidepressivos tricíclicos podem retardar o tempo de trânsito intestinal e ajudar no tratamento da diarréia. Duas meta-análises recentes9,16 revisaram a TCR de pacientes que tomavam antidepressivos tricíclicos em baixas doses, incluindo amitriptilina, clomipramina (Anafranil), desipramina (Norpramin), doxepina (Sinequan) e trimipramina (Surmontil). Estes estudos mostraram que os antidepressivos tricíclicos melhoram os sintomas globais, a dor abdominal e a diarreia. Em média, para cada três pacientes tratados com um antidepressivo tricíclico, um deles experimenta um benefício significativo.16 Os efeitos colaterais podem causar a interrupção do uso, particularmente porque os antidepressivos tricíclicos podem piorar a constipação intestinal.

Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) estão sendo examinados para o tratamento da SII. A evidência é limitada, mas um RCT17 descobriu que pacientes tomando de 10 a 40 mg de paroxetina (Paxil) por dia eram mais prováveis que aqueles tomando placebo de ter uma melhora clinicamente significativa no bem-estar geral (63 contra 26 por cento, número necessário para tratar = 2). Este benefício também estava presente no subconjunto sem depressão. Dada a limitada evidência, os SSRIs não são recomendados como terapia de rotina ou de primeira linha para a SII, exceto em pacientes que também têm depressão comorbida.

Embora os ansiolíticos (por exemplo, benzodiazepinas) possam ser benéficos em pacientes com transtornos de ansiedade comorbida, não são recomendados rotineiramente para o tratamento da SII devido aos efeitos adversos, ao potencial de dependência e às interações com o álcool e outros medicamentos.18

PSICOTERAPIA

Uma variedade de psicoterapias, incluindo terapia de comportamento cognitivo, hipnose e terapia de gerenciamento/relaxamento do estresse, reduzem a dor abdominal e a diarréia.18 Por exemplo, em um estudo19 os pacientes tinham mais probabilidade de experimentar um benefício significativo com a terapia de comportamento cognitivo do que com a educação (70 versus 37 por cento). Psicoterapias devem ser consideradas para pacientes motivados que apresentam sintomas mais graves ou incapacitantes.

5-HT3 ANTAGONISTAS RECEPTORAS

Antagonismo do subtipo receptor de serotonina 5-hidroxi-triptamina-3 (5-HT3) reduz a percepção de estímulos nocivos, aumenta a complacência colônica e diminui os reflexos gastrocolônicos. Alosetron (Lotronex), o primeiro medicamento específico para SII aprovado pela FDA (Food and Drug Administration) dos Estados Unidos, é um antagonista central penetrante altamente seletivo do 5-HT3. Alosetron mostrou um ganho clinicamente significativo, embora modesto, sobre o placebo (41% versus 26%) no alívio de sintomas de SII, como inchaço e dor.20 Inicialmente, o alosetron foi removido do mercado depois de estar ligado à colite isquêmica e à morte de cinco mulheres. Tornou-se disponível novamente no final de 2002, mas com regulamentos rigorosos de prescrição. O alosetron é indicado apenas para mulheres com sintomas graves de diarreia predominante e para as quais o tratamento convencional falhou. A constipação intestinal pode resultar do seu uso.

5-HT4 AGONISTAS RECEPTORAS

Estimulação do subtipo receptor de serotonina 5-hidroxi-triptamina-4 (5-HT4) aumenta o tempo de trânsito cólon e inibe a sensibilidade visceral. O Tegaserod (Zelnorm), um agonista receptor parcial de 5-HT4, é um aminoguanidina in natura semelhante à serotonina. O Tegaserod estimula a liberação de neurotransmissores e aumenta a motilidade do cólon; é mais efetivo que o placebo na SII predominante à constipação.21 Entretanto, uma revisão sistemática22 mostrou que os benefícios globais são pequenos, com um NNT de 17. O tegaserode é aprovado por até 12 semanas de uso para o tratamento da SII predominante à constipação intestinal nas mulheres.23 A segurança a longo prazo do tegaserode não foi estabelecida, e os relatórios pós-comercialização do tegaserode causando colite isquêmica e diarréia resultando em hipovolemia e síncope levaram a um conselho da FDA em abril de 2004.24 Em resumo, o tegaserode melhora os sintomas globais da SII nas mulheres, mas os benefícios são pequenos; são necessários mais estudos para esclarecer quaisquer efeitos adversos a longo prazo.22

OUTROS AGENTES

Existem uma variedade de outros agentes com vantagens relatadas no tratamento dos sintomas da SII. Os antibióticos podem ser recomendados para o tratamento da diarréia refratária se houver suspeita de infecção bacteriana.12 No entanto, os antibióticos não devem ser usados rotineiramente para o tratamento da SII. Os antibióticos não estão indicados para uso a longo prazo porque podem aumentar a diarréia através de mudanças na flora intestinal.

Probióticos consistem em uma preparação contendo uma cultura única ou mista de micróbios vivos que exercem efeitos benéficos à saúde ao alterar a flora gastrointestinal.6 Presume-se que os probióticos restauram a flora intestinal normal. Estudos com probióticos demonstram uma tendência à melhora dos sintomas da SII e são promissores o suficiente para justificar uma investigação mais profunda.25 O Cisapride (Propulsid), um agente de promoção, foi estudado para tratamento da SII, mas seu uso não foi apoiado em uma recente revisão sistemática da literatura.12 O Cisapride foi retirado do mercado e só está disponível para uso compassivo nos Estados Unidos. O antagonista alfa adrenoceptor clonidina (Catapres) foi demonstrado em um único pequeno estudo26 para proporcionar alívio geral com uma dosagem de 0,1 mg duas vezes ao dia quando comparado com placebo (67 contra 46%).

TERAPIASCOMPLEMENTARES

Dada a ausência de cura e os efeitos adversos dos medicamentos, os pacientes com SII freqüentemente recorrem a terapias complementares. A hortelã-pimenta possui propriedades antiespasmódicas e há muito tempo está associada à melhoria da função digestiva. As folhas de hortelã-pimenta contêm óleos que têm propriedades anestésicas leves, aliviam as náuseas e relaxam a espasticidade muscular suave causada pela histamina e a estimulação colinérgica.27 Uma revisão sistemática27 identificou cinco ensaios que mostraram que o óleo de hortelã-pimenta aliviava os sintomas da SII. Três destes ensaios mostraram um benefício estatisticamente significativo da hortelã-pimenta sobre o placebo (P < .001). A resposta do placebo variou de 13 a 52% com uma média de 31% incluindo todos os cinco ensaios.27 Um estudo randomizado duplo-cego controlado por placebo28 de óleo de hortelã-pimenta revestido com entérico envolvendo 110 pacientes mostrou 79% com menos dor, 83% com diminuição da frequência das fezes, e 79% com menos flatulência. A hortelã-pimenta está contra-indicada em pacientes com doença de refluxo gastroesofágico.

A erva gengibre também pode ter um papel no tratamento da SII. Um componente, o gengibre, funciona como antagonista da serotonina 5-HT e aumenta a motilidade.29 Aloe vera tem sido recomendada para a SII dominante na constipação,30 e o funcho tem sido recomendado para o inchaço relacionado à SII. Nenhum destes agentes tem sido estudado em nenhum ensaio clínico que mede resultados orientados ao paciente.