O uso de drogas em países da antiga república socialista não é um fenômeno recente . Após a queda da antiga União Soviética (fSU) em dezembro de 1991, com o acréscimo do colapso social e econômico maciço na Europa Oriental, surgiu o problema crescente do uso de drogas ilícitas, especialmente na Rússia, na Ucrânia, nos Estados Bálticos e na maioria das outras antigas repúblicas soviéticas. De fato, as culturas de drogas caseiras surgiram já na fSU no final dos anos 70 e 80, assim como na Tchecoslováquia, Polônia e Hungria. Restrições monetárias e fronteiras fechadas que precederam a queda da União Soviética proibiram os indivíduos de adquirirem as substâncias emergentes nas contra-culturas da Europa Ocidental e dos EUA. Como resultado, todos os países emergentes da União Soviética têm uma história compartilhada de amplo uso de drogas caseiras, principalmente opiáceos e estimulantes do tipo anfetamina (ATS), através do uso de elementos naturais, drogas farmacêuticas desviadas e até mesmo produtos químicos domésticos .
Uma das principais preocupações com a saúde pública e a política de drogas é o desvio e uso indevido de produtos farmacêuticos . A Internet sustenta esta preocupação, uma vez que tanto as receitas de química farmacêutica como as de fármacos desviados estão disponíveis online e a Internet está agora acessível a praticamente qualquer pessoa em todo o mundo . O Escritório das Nações Unidas sobre Drogas e Crime (UNODC) relatou um aumento no desvio de medicamentos para uso não medicinal em muitos países, incluindo Nigéria, EUA, Hong Kong, Suécia, Austrália, Canadá, Indonésia, Alemanha e China.
Há um número substancial de danos físicos resultantes da injecção de soluções de drogas caseiras e inúmeros perigos relacionados com a prática da cocção caseira de heroína e substitutos do ATS, tais como a propagação de vírus transmitidos pelo sangue (BBVs), infecções da pele e dos tecidos moles, e até mesmo ferimentos e queimaduras químicas como resultado de explosões durante o processo de cocção . Tanto os cozinheiros como os consumidores estão expostos a estes químicos, bem como potencialmente as suas famílias e o ambiente . Mais pesquisas nesta área serão de grande benefício para os profissionais de saúde, provedores de tratamento e formuladores de políticas. Como as conseqüências da injeção dessas substâncias caseiras são consideravelmente mais agudas do que os narcóticos ilícitos existentes e a expectativa de vida mais baixa, os provedores de tratamento globalmente devem estar cientes dos perigos, apresentação e danos relacionados ao uso de drogas caseiras. Os decisores políticos devem ser receptivos, uma vez que o uso de drogas caseiras em países fora da Europa Oriental pode ser provável por razões como o actual clima económico global e os efeitos das medidas de austeridade resultantes nas comunidades vulneráveis, como os consumidores de heroína na Grécia, que recorrem a metanfetaminas caseiras baratas; a mefedrona e o MDPV que tomam conta de pessoas que injectam drogas (PWID) na Roménia; e o acesso sem esforço a farmácias não regulamentadas e a mercados de drogas online. Ao analisar a literatura, os profissionais de saúde e os provedores de tratamento serão beneficiados, e as lacunas destacadas na pesquisa atual devem informar a prática e os formuladores de políticas. Uma incidência deste tipo de produção de medicamentos pode ser prejudicial para a PWID e tornar-se uma grande preocupação de saúde pública. Este estudo de escopo irá focar a história do uso de drogas caseiras em todo o mundo, mas particularmente na Europa Oriental, uma vez que é mais prevalecente lá. Os danos associados à prática de produzir e consumir drogas caseiras serão destacados para fins de redução de danos e direcionados à prevenção, tratamento e política.
A revisão do escopo
Estudos de cópia estão sendo gradualmente encorajados para a extensa pesquisa da literatura sobre temas específicos. Eles são usados principalmente para enfatizar as lacunas e questões-chave na atual base de evidências e para encontrar áreas que requerem pesquisa adicional, intervenções práticas e políticas. É importante reconhecer as limitações de um estudo de escopo. Como a quantidade de dados gerados em um estudo de escopo é por vezes considerável, a decisão de incluir todo o material disponível versus uma análise mais detalhada de um número menor de estudos pode ser difícil. Os estudos de delimitação do âmbito não avaliam a qualidade da evidência nos trabalhos de pesquisa primária e, como resultado, os estudos de delimitação do âmbito simplesmente oferecem uma interpretação descritiva ou narrativa da pesquisa disponível. Esta revisão de escopo empregou fontes secundárias qualitativas juntamente com artigos de revistas, relatórios, revisões, estudos de caso e alguns relatos da mídia. Uma lista completa usando muitos termos de pesquisa diferentes foi usada para realizar uma pesquisa bibliográfica. Esses termos incluíam “drogas caseiras”, “química de cozinha”, “krokodil”, “desomorfina”, “boltushka”, “manipulação de formulação de drogas”, e “mercados de drogas on-line”. Para garantir a inclusão de todos os artigos relevantes para o estudo, foi realizada uma ampla pesquisa usando muitas bases de dados: EBSCO Host, Science Direct, PubMed, PsycINFO, e MEDLINE. Foi estabelecido um conjunto de critérios para inclusão e exclusão no estudo. Os critérios de inclusão consistiram em substâncias produzidas em casa limitadas a ATS e substitutos de heroína e acesso ao texto completo. Os critérios de exclusão consistiram em linguagem incompreensível, estudos com animais e insignificância na revisão do escopo (ver Fig. 1 e Tabela 1).
Baixo diagrama de critérios de inclusão e exclusão para este estudo
Heroína e anfetaminatipo estimulantes
A dependência de heroína é definida como uma condição de recidiva crônica que, para muitos, é uma doença implacável, que dura toda a vida, com efeitos graves. Isto é particularmente relativo à curta expectativa de vida e altas taxas de morbidade. Noventa por cento da oferta mundial de heroína provém directamente do ópio cultivado no Afeganistão. A heroína que é produzida a partir de papoilas afegãs é enviada para todo o mundo . Com uma estimativa de 3,1 milhões de consumidores, a Europa é o principal destino da heroína afegã. Na Europa, a Federação Russa é de longe o maior consumidor de heroína afegã, com 2,3% da sua população a injectar drogas opiáceas, o que indica a proximidade da Rússia ao Afeganistão. Aproximadamente 1,5 milhões de pessoas consomem heroína na Federação Russa e 1,6 milhões dispersas por outros países europeus.
O opiáceo mais utilizado no mundo inteiro é a Codeína, um alcalóide preparado a partir do ópio através de um processo conhecido como metilação . A codeína é empregada de várias formas diferentes, como sedativo, analgésico, tratamento da tuberculose e anti-diarreico . Nos últimos anos, os xaropes para a tosse contendo codeína (CCS) têm sido vistos como substâncias independentes de abuso e, além disso, como substituição de drogas convencionais de abuso, por exemplo, anfetaminas, cocaína e opiáceos . Analgésicos combinados contendo codeína (CACC) são uma mistura de codeína e outras substâncias, por exemplo ibuprofeno, paracetamol, ou aspirina. Os CACCs são medicamentos de venda livre (OTC) em alguns países do mundo como a Irlanda (Solpadeine®), Austrália (Panadeine®) e Ucrânia (Codelac® e Terpincod®). Estas vendas de CACCs foram proibidas na Rússia em Junho de 2012; no entanto, a codeine simplesmente se mudou para o mercado negro e, portanto, ainda está disponível. Os CACC comprados no balcão são considerados “seguros” para tratar a dor, se utilizados de acordo com as dosagens recomendadas. No entanto, o uso persistente a longo prazo e padrões de dosagem desnecessários podem resultar em dependência física e psicológica; dores de cabeça contínuas como resultado do uso excessivo do medicamento; e uma miríade de outros problemas médicos complexos.
Estimulantes do tipo anfetamina (ATS) incluem anfetamina, d-anfetamina, metanfetamina, metilfenidato, 3,4-metilenodioximetafetamina (MDMA) e também catinona, metcatinona, pseudoefedrina, fenetyllina, e efedrina . Estes são uma colecção considerável de compostos psicoactivos que contêm elementos naturais na sua estrutura química. O ATS opera no sistema nervoso de uma pessoa e tem efeitos poderosos na mente e no corpo do indivíduo. Alguns destes incluem supressão do apetite, elevação do ritmo cardíaco, felicidade intensa e consciência mental e energética. Embora os ATS sejam substâncias caracteristicamente controladas, algumas delas são reguladas e utilizadas para o tratamento de distúrbios como o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), narcolepsia e depressão que é resistente ao tratamento. Atualmente, existe um uso geral não medicinal de tais estimulantes com produção e fabricação de ATS ocorrendo em várias partes do mundo. Na verdade, o uso de ATS é mais prevalente que a cocaína ou opiáceos . Sugere-se que existem 35 milhões de pessoas usando ATS em todo o mundo, em comparação com 29 milhões de pessoas consumindo opiáceos e/ou cocaína. Existem várias variações na forma de ATS produzido globalmente, por exemplo, na Europa, a fabricação de ATS é principalmente em comprimidos ou formas em pó de ecstasy (MDMA) e anfetamina. Na República Checa e outros países da Europa Central e Oriental, a metanfetamina caseira é localmente conhecida como “Pervitin”, “Vint”, ou “Shirka” .
História do uso de drogas caseiras
Atrás dos anos 70, as informações sobre os jovens ocidentais e a contracultura despertaram cada vez mais o interesse por drogas psicoactivas entre os jovens adolescentes. A prática de drogas caseiras muito provavelmente começou 10 a 15 anos antes das mudanças políticas, à margem dos círculos dissidentes intelectuais da “terceira cultura” ou “underground”. A aversão crescente à sufocante ideologia soviética tornou esses jovens igualmente desconfiados e desdenhosos com a dura propaganda soviética contra as drogas – muitas vezes redigida no discurso e nas imagens anti-Western Agit-Prop a que foram submetidos. Com o intuito de emular as experiências de seus pares ocidentais, a Juventude Soviética levou a tradição do Samogon de seus pais para o próximo nível e usou drogas precursoras de ingredientes naturais de plantas ou drogas de venda livre ou com propriedades psicoativas – contendo estimulantes menos potentes, tranquilizantes, analgésicos e sedativos – para produzir suas próprias drogas.
Durante os anos 80, essas receitas se espalharam pela maioria dos países soviéticos, mas muito menos em seus estados vassalos da Europa Central. Com isso vieram os ajustes de fórmulas e produtos químicos utilizados na síntese, levando a um processo mais simples, mais rudimentar e uma gama de monikers. A heroína feita de papoilas tornou-se conhecida sob o moniker de “cheornaya” (preto, referindo-se à cor da droga líquida final) e “hanka” na Rússia e “shirka” na Ucrânia.
Metanfetamina caseira tornou-se “vint “nota de rodapé 1 em russo e methcathinone “jeff”, ou “mulka”, enquanto que em ucraniano, estas drogas foram denominadas “belyi “nota de rodapé 2 e “efedrona”, enquanto que catinona é denominada “Bolthuska “nota de rodapé 3 . Este argot é frequentemente muito local e notavelmente elástico. Em algumas cidades russas, a metanfetamina era chamada belyi/beloye e vint em muitos lugares na Ucrânia. A palavra belyi também é usada para efedrina ou methcathinone ou pode se referir a quaisquer estimulantes (branco para estimulantes; preto para opiáceos).
Bambos os opiáceos e ATS produzidos em casa são produzidos usando químicos cáusticos, tais como ácido sulfúrico (H2SO4), fósforo, iodo, e solventes industriais ou domésticos por cozinheiros (muitas vezes não qualificados) sob as mais primitivas condições laboratoriais – em cozinhas e porões. Não deve ser uma surpresa que muitos destes reagentes corrosivos permaneçam presentes no medicamento final. A grave e dura realidade desta prática é que as substâncias finalmente produzidas vêm principalmente na forma líquida, prontas para injeção, que é o modo usual de uso na região .
O fenômeno do uso de drogas caseiras continua a influenciar a cultura de drogas da Europa Oriental (ver Fig. 2) . No início de 2011 houve um aumento notável no número de reportagens na mídia sobre o uso de uma nova droga caseira conhecida como “krokodil” (russo: крокодил), também “Russian Magic”, “crocodilo”, ou pelo seu nome químico “Desomorphine” . Pesquisas mostraram que este opiáceo produzido em casa apareceu pela primeira vez na Rússia por volta de 2002/2003 , embora os cozinheiros checos também tenham produzido modestamente uma droga a partir de analgésicos à base de codeína nos anos 80, conhecida como “braun” ou “brown” devido à sua cor (ver Tabela 2) .
Mapa sumária
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As propriedades sedativas da desomorfina são dez vezes mais fortes do que os efeitos da heroína. No entanto, tem uma meia-vida mais curta; portanto, a dependência pode aparecer rapidamente com a administração contínua. Existem graves consequências negativas para a saúde a curto e longo prazo e elevadas taxas de mortalidade associadas ao krokodil, resultantes principalmente da extracção da desomorfina bruta e da não separação ou filtração dos seus numerosos subprodutos tóxicos . A evidência do uso generalizado de uma catinona injetável produzida em casa conhecida como “boltushka” foi notada por Chintalova-Dallas et al. . Este ATS foi reportado inicialmente em Odessa, Ucrânia, em 2005. Boltushka é produzido misturando vinagre, água morna, permanganato de potássio (KMnO4) juntamente com o precursor, fenilpropanolamina (PPA) a partir de comprimidos de “koldack” ou “teffedrin” triturados. A tradição de drogas produzidas em casa tem sido relatada em vários outros países, como Noruega, Geórgia, Ucrânia, Cazaquistão, Nova Zelândia e Alemanha, onde o uso de krokodil é relatado. A Grécia relatou uma versão caseira de metanfetamina chamada “shisa” ou “droga dos pobres”, enquanto na Holanda e outros países europeus, o uso de ácido gama-hidroxibutírico (GHB) caseiro é um problema pequeno, mas intensivo. Os relatórios indicam que a ocorrência do uso de drogas caseiras se deveu à redução da disponibilidade de heroína na Rússia, nos Estados Bálticos e nos cinco países da Ásia Central .
Droga e adulteração de formulação e da Internet
O uso de drogas ilícitas foi agora ultrapassado pelo uso não medicinal e abuso de medicamentos desviados nos EUA . (Pseudo) Efedrina, codeína, xaropes para tosse codeína (CCS) e fentanil são os mais comumente adulterados com fármacos. Lankenau et al. sugerem que a adulteração da formulação com estes medicamentos permite a administração de doses mais elevadas e, portanto, é rentável. As motivações para a adulteração de fármacos envolvem inúmeras razões, incluindo o aumento da biodisponibilidade do medicamento, um início mais rápido dos efeitos e o aumento dos efeitos psicoativos dos medicamentos. Sedativos, estimulantes, analgésicos e tranquilizantes são amplamente procurados, medidos e adulterados com o propósito de intoxicação recreativa. A Internet é acessível a muitas pessoas em todo o mundo e é uma excelente fonte de informação para os consumidores de drogas recreativas, interessados em adulterar formulações devido à riqueza de informações em sites, incluindo fóruns de usuários de drogas, fornecendo aos potenciais cozinheiros domésticos conselhos e dicas sobre as técnicas e receitas. Esta é uma preocupação para a saúde pública, dada a natureza difundida da Internet em todo o mundo. Sucessos anteriores, bem como fracassos, são documentados e discutidos (ver www.erowid.org; www.bluelight.ru; www.drugs-forum.com) . Os conselhos incluem a descrição de métodos de manipulação, tais como trituração, separação, purificação e utilização óptima . Além disso, os locais de mercado online encontrados na “teia profunda” ou “darknet” estão agora acessíveis. A rede profunda é descrita como a secção da Internet que não é pesquisável com motores de busca estabelecidos, por exemplo, google. A “darknet” é descrita como uma pequena área dentro da rede profunda e foi propositadamente escondida e não pode ser acessada através dos navegadores habituais da web. O mercado online mais conhecido é o Silk Road Marketplace, que esteve activo entre Fevereiro de 2011 e Outubro de 2013, e foi seguido pelo Silk Road 2.0 activo de Novembro de 2013 a Novembro de 2014 . Embora a Silk Road e a Silk Road 2.0 tenham sido encerradas, outros mercados online podem ser encontrados na “web profunda” onde os proprietários do site, compradores e fornecedores podem permanecer um pouco anónimos devido ao facto de os seus endereços IP serem mascarados e encaminhados aleatoriamente através de redes de computadores baseadas em pares, utilizando o navegador TOR . Estes mercados online são novos caminhos inovadores para a venda de drogas, facilitando a aquisição e fornecimento anônimo de drogas lícitas, farmacêuticas e drogas ilícitas. Além disso, a Internet hospeda uma série de fóruns de discussão de drogas, onde os usuários trocam conhecimentos de forma pública e anônima. Vários mercados de drogas Darknet também possuem fóruns de discussão, onde, por exemplo, a qualidade das drogas e dos vendedores são classificados e discutidos. Esses fóruns de discussão de drogas oferecem aos usuários ferramentas práticas antes da compra e uso de substâncias e redução de danos indígenas. Numerosos estudos têm enfatizado a importância da redução de danos que ocorre entre essas comunidades online. Entre 2010 e 2012, os formuladores de políticas russas destacaram o efeito negativo que a Internet teve na disseminação de informações relacionadas à produção e uso do krokodil. Foi observado um aumento acentuado nas pesquisas online para a preparação e métodos de compra de krokodil. No entanto, uma grande redução nas buscas na Internet por informações relacionadas ao krokodil foi observada após a proibição das vendas farmacêuticas de codeína, em 1º de junho de 2012 .
Harmas associadas ao uso de drogas caseiras: implicações para a redução de danos
A tradição bem estabelecida da “química de cozinha” ainda domina o uso de estimulantes e opióides em muitas partes da Europa Central e Oriental . Essas drogas caseiras estão presentes em estratos marginalizados da sociedade, tais como pessoas de baixo status socioeconômico ou indivíduos sem-teto, devido aos seus baixos custos e disponibilidade generalizada de produtos farmacêuticos OTC ou desviados e fácil acesso a receitas. Na Rússia, o processo de produção do krokodil compreende apenas uma pequena quantidade de medicamentos precursores, por exemplo, um a cinco pacotes de analgésicos à base de codeína ou 80 a 400 mg de codeína e demora aproximadamente 45 minutos a cozinhar, por vezes menos. Embora outras substâncias produzidas em casa não estejam isentas de danos, o krokodil parece estar associado a complicações particularmente graves e resultados de saúde medonhos. A morbidez grave associada à injeção de krokodil é provavelmente uma função da curta meia-vida da droga, ditando injeção freqüente, reativos ausentes ou inaptos, e síntese incompleta, deixando grandes frações de reativos e resultando em um coquetel de drogas extremamente corrosivo .
A transmissão de BBVs é uma grande preocupação de saúde associada a qualquer forma de uso de drogas injetáveis . As principais causas da transmissão de BBV são o uso coletivo de equipamentos de injeção (compartilhamento de agulhas) e o compartilhamento de drogas liquefeitas . Estes comportamentos são também importantes factores de infecção da pele e dos tecidos moles (IPTMs) em torno dos locais de injecção, afectando 10 a 30% da DAP e associados à perda de acesso venoso e à injecção intramuscular ou subcutânea . Foi documentado que existe um risco elevado de transmissão de BBV entre a PWID, através da partilha não só de agulhas mas também de outros equipamentos utilizados no processo. As taxas de infecção por HIV e hepatite C entre a PWID são extremamente elevadas na Rússia, Ucrânia, Geórgia e outros países da fSU . Estes dois primeiros países são relatados como os mais afetados pelo uso do krokodil .
Grund et al. resumiram as principais preocupações relacionadas ao uso do krokodil, como relatado na literatura e pela PWID, tais como irritações da pele, úlceras, deformações da pele em forma de escama que eventualmente ficam verdes (como a pele de um crocodilo) e pretas (necróticas), osteonecrose da mandíbula, tromboflebite, lesão muscular, lesão da tireóide, inflamação dos rins e do fígado, complicações endócrinas, amputação de membros e, finalmente, morte . Alegadamente, amputações de membros ou remoção de mandíbulas são frequentemente a única intervenção que salva vidas. Alegadamente, as pessoas que injetam krokodil freqüentemente estão presentes nos serviços médicos nos últimos estágios da doença porque temem o estigma médico e os laços estreitos entre os provedores médicos e a aplicação da lei ou outros sistemas de controle social, como as agências de proteção à criança .
Krokodil não é a única substância caseira a ter complicações físicas graves. Nos últimos anos, vários países da Europa Oriental relataram “Parkinson Induzido Manganês” associado à injeção de “boltushka” (catinona caseira). Primeiro descrito como “Manganismo”, já em 1837, a superexposição ao manganês é uma condição severa que pode se manifestar após apenas alguns meses de injeção de boltushka, com sintomas de disartria, hipocinesia, distonia, e postura danificada. A síntese de Boltushka inclui a oxidação de (o precursor) com permanganato ou “marganzovka”, um desinfetante comumente usado na Rússia, em água . Durante a reação, o Manganês (Mn) é liberado e os níveis tóxicos dos restos permanecem na droga líquida. A rápida progressão do Manganismo entre os consumidores de Manganês (Mn) aponta para uma exposição contínua, a curto prazo, a concentrações talvez extremamente elevadas de Manganês. Embora faltem dados, sugerimos que as concentrações de manganês em pessoas que injetam (metanês) catinona caseira podem exceder os níveis entre as pessoas afetadas pela poluição industrial e talvez até mesmo as dos trabalhadores das indústrias de fabricação de baterias e de processamento de manganês, que, segundo consta, estão mais em risco. Esta é uma preocupação séria para a PWID, prestadores de tratamento, profissionais de saúde e decisores políticos, uma vez que a resultante síndrome de Parkinson não é reversível. Estudos sugerem que o manganismo relacionado à injeção de (metanfetamina) catinona entre imigrantes na Europa Ocidental e no Canadá. Indivíduos têm relatado que sofreram toxicidade de manganês pelo uso de MCAT (4-metilmetcathinone) em fóruns da comunidade de drogas online .
Os países fora da Europa Oriental devem estar bem informados sobre essas graves preocupações de saúde pública. Uma variedade de sínteses de opióides e estimulantes são descritas em detalhes na Internet, e os precursores e reagentes estão prontamente disponíveis. Isto pode levar ao aparecimento de tais substâncias nocivas em cenários inesperados. Na verdade, a teoria tradicional da difusão de drogas não explica bem a forma como as novas tendências de drogas se espalham geograficamente, de uma localidade para outra, e culturalmente, entre diferentes grupos sociais ou comunidades, e também como a informação sobre seus riscos está sendo compartilhada. As tendências emergentes de drogas não começam mais necessariamente nas capitais (culturais), cidades portuárias ou ao longo de rotas (físicas) de comércio de drogas. De fato, no glocalismo e na Vernetzte do século XXI, as drogas e as novas tendências de drogas podem surgir em qualquer município, grande ou pequeno, urbano ou rural. A digitalização dos mercados de drogas, a imigração e as viagens globais também podem ter uma influência significativa .
Devido aos problemas de saúde adversos associados a essas substâncias caseiras, a reação governamental é necessária para aumentar a regulamentação de medicamentos vendidos sem receita médica e prescritos, e também para fornecer serviços coordenados, tais como serviços de aconselhamento, apoio médico, gestão de feridas e infecções, testes e apoio para o HIV, serviços de divulgação e reabilitação para usuários das substâncias. O desenvolvimento de táticas de redução de danos, tais como educação higiênica, troca de agulhas, distribuição de alvejantes, fornecimento de filtros, embalagens de alumínio para tentar incentivar os usuários a reverter a via de administração, fornecimento de receitas mais seguras para substâncias produzidas em casa, tratamento como substituição de opiáceos e terapia anti-retroviral, e programas de prevenção são vitais . Pesquisas contínuas que irão explorar a consciência dos usuários sobre os danos das drogas caseiras, práticas de uso, experiências de serviços e trajetórias de uso são fundamentais para informar as abordagens de redução de danos. A vigilância e monitoramento contínuos dos programas de redução de danos usando sistemas de dados internos para monitorar novas tendências é justificada.