Qué debo hacer de forma diferente con una catarata polar posterior?

La catarata polar posterior representa una de las situaciones más desafiantes para el cirujano del segmento anterior. La afección, un trastorno de herencia dominante con expresividad variable, puede estar asociada a defectos intraoperatorios en la cápsula posterior. Dado que la enfermedad se hereda de forma dominante, normalmente se ven afectados ambos ojos y no hay preferencia de género. Sin embargo, el lenticono posterior, un fenómeno físico similar, es más típicamente uniocular, tiene tendencia al sexo femenino y se diagnostica generalmente en la primera década de la vida. Publicaciones anteriores indican hasta un 26% de probabilidad de una cápsula defectuosa en el momento de la cirugía de cataratas.1 No está claro si el defecto de la cápsula es preexistente o se desarrolla iatrogénicamente debido a un marcado adelgazamiento.

¿Se puede saber si la cápsula es defectuosa antes de la cirugía? Daljit Singh, un cirujano indio extraordinariamente prolífico, ha descrito un signo que sugiere que es indicativo de un defecto en la cápsula. Su signo es el de una serie de minicataratas satélites que rodean la placa polar posterior principal. En su opinión, la cápsula congénitamente defectuosa permite que el acuoso penetre en el material del cristalino e induzca pequeñas opacidades secundarias. En mi experiencia quirúrgica, una cápsula defectuosa en un ojo suele coincidir con una cápsula defectuosa en el segundo ojo. Asimismo, cuanto antes presente los síntomas el paciente, mayor será la probabilidad de una cápsula defectuosa. Por el contrario, los pacientes de edad avanzada con cataratas polares posteriores además de la formación de cataratas nucleares u otras relacionadas con la edad, según mi experiencia, no suelen tener cápsulas defectuosas.

La mayoría de los pacientes con cataratas polares posteriores presentan síntomas cuando empiezan a ser présbitas porque la pérdida de acomodación se une a la evolución de la catarata cerca del punto nodal para reducir significativamente la capacidad de lectura. Los hallazgos físicos más típicos son los de un examen completamente normal, con la excepción de la catarata polar posterior en forma de placa, que es tridimensional; puede tener el aspecto de un disco de hockey (figura 23-1). No me han impresionado otras anormalidades típicas en ojos con cataratas polares posteriores.

Figura 23-1. Aspecto clásico de la catarata polar posterior central.

En cualquier caso, debido a la propensión a una cápsula posterior defectuosa en una proporción significativa de casos, debe adaptarse una estrategia quirúrgica para evitar complicaciones intraoperatorias graves si se produce la rotura de la cápsula. Además, la estrategia preparará al cirujano para hacer frente a la rotura de la cápsula en otras circunstancias. Cuando aconsejo a un paciente de este tipo en la preparación de la cirugía, dedico un tiempo considerable a discutir el mayor riesgo y la naturaleza de las complicaciones. Es posible que dedique tanto tiempo de la silla a discutir la situación como al tiempo de la operación para solucionar el problema.

Los cirujanos experimentados deberían sentirse cómodos con la anestesia tópica/intracameral; sin embargo, dada la probabilidad de una cirugía prolongada, uno podría planificar estrategias anestésicas alternativas y estar preparado para convertir a la infiltración sub-Tenon intraoperativamente.

Las consideraciones sobre la incisión y el astigmatismo son rutinarias; sin embargo, uno debería estar seguro de crear una incisión autosellante con el fin de evitar el hundimiento de la cámara anterior al retirar los instrumentos. La capsulorrexis anterior es de especial importancia. Si la cápsula posterior es defectuosa, es muy beneficioso utilizar la cápsula anterior restante para capturar la óptica del implante (figura 23-2). Por lo tanto, la capsulorrexis debe estar intacta, bien centrada y algo más pequeña que el tamaño de la óptica prevista. Con respecto a los parámetros de fluido de la máquina, dado el riesgo de un defecto en la cápsula posterior, es prudente reducir el flujo de entrada durante la cirugía. En consecuencia, el caudal de aspiración y el vacío también deben reducirse, de acuerdo con la técnica de «movimiento lento» descrita por Osher.1

Figura 23-2. Captura óptica. Los bucles de la LIO se sitúan por delante del saco capsular mientras que la óptica se ha desplazado deliberadamente por detrás de la capsulorrexis anterior, creando una fijación estable.

El sello quirúrgico en el tratamiento de la catarata polar posterior es evitar la hidrodisección porque la presión hidrostática puede «reventar» la cápsula posterior defectuosa o debilitada. En su lugar, se emplea la hidrodelineación para separar el endonúcleo del epinúcleo y la corteza. Por lo general, el endonúcleo es blando y puede extraerse mediante una simple emulsión sin necesidad de rotación, que corre el riesgo de tensar la cápsula posterior. Si el núcleo es más firme, el corte vertical y la elevación de las mitades nucleares lejos del epinúcleo es una estrategia generalmente exitosa. Tras la extracción del endonúcleo, utilizo un dispositivo de viscocirugía oftálmica dispersiva (OVD) para disecar la corteza y el epinúcleo lejos de la cápsula posterior. Generalmente, empleo pequeñas alícuotas en múltiples lugares, pero no permito que el agente llegue al polo posterior del cristalino. A continuación, utilizo la irrigación y aspiración bimanual (I/A) (esto permite un factor de seguridad en caso de que la cápsula se abra) para retirar la corteza y el epinúcleo de la parte periférica del saco capsular, dejando atrás la placa polar posterior hasta que se haya aspirado todo el resto del material del cristalino. De este modo, en caso de que la cápsula se rompa, puede caer poco o ningún material en el segmento posterior. Si la cápsula permanece intacta, la cirugía es rutinaria a partir de este momento. Sin embargo, la cápsula suele tener pequeños fragmentos de opacidad del cristalino residual. Yo prefiero dejarlos y abrir la cápsula con el láser Nd:YAG en el postoperatorio cuando sea necesario.

Por otra parte, si se produce un desgarro en la cápsula, el cirujano no debe retirar las piezas de mano rápidamente del ojo. En su lugar, se debe bajar el frasco de infusión, retirar únicamente el dispositivo de aspiración y añadir aire u OVD para mantener una cámara anterior formada mientras se retira la pieza de mano de infusión. Es de esperar que esta estrategia evite el movimiento anterior del vítreo y la extensión del defecto capsular; a su vez, esto puede permitir al cirujano convertir el defecto en una capsulorrexis circular posterior. No obstante, en mi experiencia, una vez que la cápsula se rompe, el defecto se extiende rápidamente porque la cápsula es más fina de lo normal. En presencia de un defecto capsular, elimino toda la corteza restante con un flujo bajo o bimanual «seco»; la corteza residual, especialmente cuando se mezcla con el vítreo, puede inducir una inflamación a largo plazo y un edema macular cistoide. También es esencial eliminar el vítreo de la cámara anterior de forma bimanual; esto puede facilitarse con un enfoque pars plana y con el uso de la tinción con triamcinolona del vítreo. Una vez que el segmento anterior está libre de corteza y vítreo, se puede implantar una lente intraocular según el estado de las cápsulas anterior/posterior. Como se ha mencionado anteriormente, es mi preferencia colocar la LIO en el surco ciliar y luego capturar la óptica detrás de la cápsula anterior. El viscoagente se retira bimanualmente, ya sea con I/A o con el vitrector automatizado. Como en todas las cirugías de cataratas, dejo el ojo a presión intraocular fisiológica y compruebo todas las incisiones con colorante de fluoresceína para asegurar el sellado hermético.

1. Osher RH, Yu BC, Koch DD. Cataratas polares posteriores: una predisposición a la rotura capsular posterior intraoperatoria. J Cataract Refract Surg. 1990;16(2):157-162.