El músculo de Muller es un pequeño músculo liso que surge del músculo elevador estriado junto con la aponeurosis a nivel del fórnix superior o ligeramente por encima de él. La mayoría de los anatomistas coinciden en que no existe un tendón de origen. El cuerpo del músculo de Muller se extiende hacia delante y hacia abajo durante unos 10 mm encerrado en una rica vaina vascular. Está firmemente unido a la conjuntiva, pero se separa fácilmente de la aponeurosis. Su irrigación nerviosa proviene de la cadena simpática cervical.
El músculo de Müller se inserta en el borde superior de la placa tarsal a través de un tendón de 0,5-1,5 mm. La unión de la aponeurosis del elevador a la placa tarsal está menos definida. Se ha propuesto que las fibras de la aponeurosis se insertan en la superficie anterior de la placa tarsal, así como en las fibras orbiculares que forman el pliegue cutáneo. Los defensores de esta teoría sostienen que la aponeurosis es el principal transmisor de la contracción del elevador y, por tanto, el principal responsable de la altura del párpado.3, 9 Basándose en esta teoría, las técnicas tradicionales para la corrección de la ptosis utilizan el avance o la resección de la aponeurosis para elevar el párpado. Por el contrario, Berke y Wadsworth,10 Werb,11 y Bang et al12 proponen que la aponeurosis del elevador termina ciegamente en una cresta transversal 2-3 mm por encima de la placa tarsal. Estos autores creen que la aponeurosis sostiene la piel, el orbicular y las pestañas, mientras que el tirón principal hacia arriba de la placa tarsal lo transmite el músculo de Muller. Un estudio reciente ha demostrado que el músculo de Muller puede actuar como un huso en un reflejo de estiramiento.13 Estos últimos trabajos hacen hincapié en el papel del músculo de Muller en la determinación de la altura del párpado. El enfoque posterior de Collin6 describe la resección o el avance de la aponeurosis del elevador a través de la conjuntiva, utilizando sólo una pequeña resección del músculo de Müller. También describe una pequeña tarsectomía. Proponemos que una resección mayor del músculo de Muller elimina la necesidad de una tarsectomía, o incluso la resección de cualquier aponeurosis del elevador. Dado que el músculo de Muller se reseca y no se elimina, su acción en las expresiones faciales mediadas de forma autónoma se refuerza en lugar de disminuir.
Un amplio estudio representativo del avance del elevador anterior14 ha demostrado que el 77% de los párpados eran simétricos a menos de 1 mm del otro ojo después de una operación, y que el 8,8% de los párpados requerían más cirugía para obtener este resultado. Otro 14% de los párpados estaban fuera del resultado deseable, pero los pacientes habían rechazado una nueva intervención. Los casos bilaterales tenían el doble de probabilidades de requerir una reintervención. Los informes sobre la resección del músculo de Muller indican una tasa de éxito mayor. Putterman publicó un estudio que mostraba que el 90% de los párpados alcanzaban una simetría de 1,5 mm con respecto al otro ojo,4 y Dresner15 informó de que el 84% de los párpados se encontraban dentro de una simetría de 0,5 mm con respecto al otro ojo. En nuestro estudio original que describe la técnica de cielo abierto en pacientes con test de fenilefrina positivo, el 92% de los 61 ojos estaban dentro de una simetría de 0,5 mm y el 98% de los párpados estaban dentro de una simetría de 1 mm con el otro ojo.5
La técnica de cielo abierto con resección aislada del músculo de Muller puede, por lo tanto, ofrecer varias ventajas, en primer lugar, sobre el avance de la aponeurosis anterior y, en segundo lugar, sobre la resección músculo de Muller-conjuntival mediante la técnica de pinza. Cuando se compara con el enfoque anterior, hay una oportunidad similar para el ajuste intraoperatorio de la altura del párpado, pero el uso de suturas de seda «pull-out» permite un cierto control postoperatorio a través del tiempo de su eliminación. Se consigue un buen contorno de forma más consistente que con el abordaje anterior, ya que la fuerza del músculo elevador pasa al borde superior de la placa tarsal, en lugar de a la parte inferior. En comparación con la técnica de pinza para la resección músculo-conjuntival de Muller, la primera ventaja es que existe una visibilidad directa de la anatomía del párpado. Esto omite la necesidad de algoritmos para calcular la cantidad de resección necesaria. Además, este enfoque se puede convertir fácilmente en una resección del elevador por vía posterior, si no se consigue una altura adecuada del párpado con la resección del músculo de Muller solamente. Esto permite que la técnica se intente con seguridad en los pacientes negativos a la prueba de fenilefrina, y también potencialmente en los pacientes con mala función de los elevadores.7 En la técnica de cielo abierto, las suturas transmiten el tirón del músculo de Muller a través del músculo orbicular y la piel que resulta en un pliegue de la piel predecible, así como un grado de eversión de las pestañas.
Ha habido varias propuestas para explicar el mecanismo por el cual la resección músculo-conjuntival de Muller es eficaz. Apoyamos la hipótesis de Dresner15 de que la resección del músculo de Muller hace avanzar eficazmente las extensiones anteriores del músculo elevador, formadas por el músculo de Muller y la aponeurosis, y de este modo refuerza la acción del elevador.
La modificación de nuestra técnica descrita en este trabajo permite preservar el tejido conjuntival sano. Anteriormente se había planteado la preocupación de que la escisión de parte de la conjuntiva tarsal, y por tanto de una proporción de células caliciformes, pudiera provocar sequedad ocular tras este procedimiento. En nuestros pacientes no se observaron síntomas o signos subjetivos de ojo seco, lo que corrobora los hallazgos de publicaciones anteriores.4, 16, 17 De hecho, parece que ninguno de los elementos necesarios para una película lagrimal sana, incluidos los secretores de mucina (células caliciformes), los secretores lagrimales (glándulas lagrimales accesorias) y los secretores de lípidos (glándulas de meibomio) se ven afectados de forma significativa.18 Sin embargo, no se dispone de datos de seguimiento a largo plazo de estos pacientes, y es posible que su película lagrimal se vea comprometida en años posteriores. Tradicionalmente se considera que los pacientes con antecedentes de ojo seco no son aptos para la resección músculo-conjuntival de Müller, pero pueden beneficiarse del mismo procedimiento con la preservación de la conjuntiva. La preservación de la conjuntiva también tiene ventajas anatómicas. Aunque Putterman ha informado del uso seguro de su técnica en 35 pacientes anoftálmicos,19 la preservación de la conjuntiva disminuiría el riesgo de escotadura del fórnix en estos pacientes. Otros estudios con un seguimiento más prolongado y mediciones objetivas de la función conjuntival y la altura del fórnix aportarían más pruebas del valor de esta técnica.
El papel de la cirugía del músculo de Müller para corregir la ptosis distrófica congénita está menos claro. Los cuatro pacientes con ptosis congénita de este trabajo tenían una buena función del elevador y lograron resultados excelentes (figura 3).
Ptosis congénita (ojo derecho) corregida con resección aislada del músculo de Müller.
Hemos descrito un pequeño grupo de pacientes con una función del elevador de moderada a buena, algunos de los cuales no respondían a la fenilefrina tópica, que se sometieron a una resección del músculo de Müller modificada a cielo abierto. Llegamos a la conclusión de que la resección subtotal del músculo de Muller solo con la preservación de la conjuntiva es un procedimiento seguro y eficaz en este grupo de pacientes con ptosis. La técnica puede conferir ventajas sobre la cirugía de ptosis por abordaje anterior y posterior descrita anteriormente, y creemos que es digna de consideración en la corrección de la ptosis.