Abstract
Mielopatia cervicală este cauzată de procesele degenerative ale coloanei vertebrale, inclusiv hernia de disc intervertebral și pintenul posterior care se dezvoltă de obicei la C3/4 până la C5/6. Mielopatia C7/T1 la un singur nivel este foarte rară din cauza caracteristicilor anatomice. Artroza articulațiilor facetale poate fi o cauză de mielopatie cervicală, dar au fost raportate doar câteva cazuri. Autorii raportează un caz extrem de rar de mielopatie C7/T1 cauzată de artroza articulației facetale. Un bărbat de 58 de ani s-a prezentat cu stângăcie la mână și la mers. Examinările radiologice au evidențiat o artroză severă a articulației facetale C7/T1 cu un pinten osos care se extindea în canalul spinal, care a comprimat lateral măduva spinării. Procesul spinos T1 a indicat o neuniune a unei fracturi de tip „clay-shoveler”, ceea ce a sugerat că coloana sa cervico-toracică a fost mișcată frecvent și, prin urmare, a apărut o artroză severă la nivelul articulațiilor facetale. O hemilaminectomie dreaptă a lui C7 și o facetectomie C7/T1 cu fuziune vertebrală la un singur nivel au dus la o ameliorare neurologică completă.
1. Introducere
Mielopatia cervicală rezultă din compresia măduvei spinării și poate provoca disfuncții motorii și senzoriale ale extremităților superioare și inferioare, precum și disfuncții ale vezicii urinare . În 1988, Departamentul de Chirurgie Ortopedică, Școala de Medicină a Universității Tohoku și spitalele sale afiliate au inițiat un sistem de înregistrare a tuturor intervențiilor chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale în prefectura Miyagi și în zona înconjurătoare, în nord-estul Japoniei . Mai mult de 38 000 de pacienți au fost înregistrați în ultimii 20 de ani, iar aproximativ 20% dintre pacienți au fost operați din cauza mielopatiei cervicale cauzate de diverse procese degenerative ale coloanei vertebrale . Patogenia acestor pacienți cu mielopatie a fost împărțită, în principiu, în 7 categorii: stenoză evolutivă, stenoză dinamică, hernie de disc, osificare segmentară a ligamentului longitudinal posterior (OPLL), OPLL continuu, pinten posterior care se ridică din corpurile vertebrale și procesele uncinate și calcifierea ligamentum flavum (CLF) . În plus, au existat pacienți rari cu patogeneze minore, cum ar fi anterolistezisul și scolioza degenerativă .
Cel mai frecvent nivel discal simptomatic al mielopatiei cervicale cauzate de procesele degenerative ale coloanei vertebrale este C5/6 și C4/5, urmat de C3/4 . Ocazional, putem vedea pacienți a căror măduvă spinării la nivelul C7/T1 este comprimată de OPLL răspândită de la nivelul coloanei cervicale și toracice. Cu toate acestea, mielopatia C7/T1 la un singur nivel este rară. Doar câteva rapoarte au descris această mielopatie ca fiind cauzată de osificarea ligamentum flavum (OLF) și de anterolisteza degenerativă .
Artroza articulațiilor facetale sau hipertrofia artrozică a articulațiilor facetale poate fi, de asemenea, o cauză a mielopatiei cervicale ; cu toate acestea, este rară. Epstein et al. au raportat 5 cazuri la C3/4 și C4/5, iar Benitah et al. au raportat, de asemenea, un caz la C1/2. După cunoștințele noastre, nu au fost raportate cazuri de mielopatie determinată de artroza articulațiilor facetale la nivelul coloanei cervico-toracice. Aici, raportăm primul caz al acestei mielopatii la C7/T1, care a fost tratat cu succes prin decompresie chirurgicală.
Pacientul a fost informat că datele sale vor fi trimise spre publicare și și-a dat consimțământul.
2. Raport de caz
Un tâmplar de sex masculin în vârstă de 58 de ani a observat pentru prima dată dureri în partea cubitală a ambelor brațe în octombrie, 2006. El nu avea antecedente de traumatisme în regiunile cervicale și toracice superioare. Din februarie 2007, a simțit stângăcie la ambele mâini, iar mersul său era perturbat, astfel că a venit la clinica noastră în 30 mai.
2.1. Examinare neurologică
Mersul său era ușor spastic și avea polakiurie. Examenul neurologic a evidențiat o slăbiciune musculară de grad G la nivelul mușchilor flexori ai încheieturii mâinii, extensori ai degetelor și iliopsoas bilateral și de grad F la nivelul abductorilor degetelor bilateral. Reflexul tendonului tricepsului era diminuat, în timp ce smuciturile genunchiului și gleznei erau accelerate bilateral. Perturbarea senzorială a fost detectată pe partea cubitală a ambelor brațe, pe dermatomul C8 și pe și sub dermatomul L1. Am diagnosticat o mielopatie cervicală la nivelul spinal C6/7 sau poate la nivelul C7/T1, deși aceasta din urmă ar fi foarte rară. Scorul Asociației Ortopedice Japoneze (JOA) pentru mielopatia cervicală a fost de 8 din 17 .
2,2. Constatări radiologice
Radiografiile laterale simple nu au arătat nicio stenoză de canal spinal la nivelul coloanei cervicale. O tomografie computerizată (CT) sagitală reconstruită a indicat neconsolidarea fracturii apofizei spinoase T1 și o ușoară anterolisteză a lui C7 (figura 1). În planurile sagitale ale imagisticii prin rezonanță magnetică (IRM), măduva spinării de la C7/T1 a prezentat umflături cu o regiune cu o intensitate a semnalului ușor mai mare pe imaginile ponderate T2 în felia mediană, deși nu au fost detectați factori compresivi. Pe de altă parte, măduva de la acest nivel a fost comprimată dinspre posterior în feliile paramediane. Planurile axiale ale RMN au demonstrat o deformare triunghiulară a măduvei spinării și o neregularitate de suprafață a articulațiilor facetale (figura 2). O mielogramă postero-anterioară a arătat un blocaj complet al substanței de contrast la C7/T1 (Figura 3). Mielografia tomografică computerizată a indicat în mod clar o deformare a măduvei spinării în direcție antero-posterioară și o artroză severă cu formare de pinteni osoși de la articulațiile facetale bilaterale C7/T1 care creșteau în canalul spinal, care era dominant pe partea dreaptă (Figura 4). Articulațiile facetale de la celelalte niveluri spinale nu prezentau modificări artrozice la fel de severe ca cele observate în C7/T1.
O tomografie computerizată (CT) sagitală reconstruită. Se detectează neconsolidarea fracturii apofizei spinoase T1 (vârfuri de săgeată) și o ușoară anterolisteză a C7/T1.
(a) Tăietură mediană. Măduva spinării la C7 prezintă umflături cu o regiune cu o intensitate a semnalului ușor mai mare. Nu se detectează nicio leziune compresivă evidentă
(b) Tăietură paramediană. Măduva spinării este comprimată dinspre posterior de o leziune cu intensitate scăzută a semnalului (vârfuri de săgeată)
(c) Plan axial. Măduva spinării prezintă o deformare triunghiulară, iar articulațiile facetale indică o neregularitate de suprafață (săgeți) cu lichid articular în articulația dreaptă (vârf de săgeată)
(a) Felie mediană. Măduva spinării la C7 prezintă umflături cu o regiune cu o intensitate a semnalului ușor mai mare. Nu se detectează nicio leziune compresivă evidentă
(b) Tăietură paramediană. Măduva spinării este comprimată dinspre posterior de o leziune cu intensitate scăzută a semnalului (vârfuri de săgeată)
(c) Plan axial. Măduva spinării prezintă o deformare triunghiulară, iar articulațiile facetale indică o neregularitate de suprafață (săgeți) cu lichid articular în articulația dreaptă (cap de săgeată)
IRM pe imaginea ponderată T2.
Vedere posterioară a mielogramei. Mediul de contrast se oprește complet la nivelul discului C7/T1.
Mielografie tomografică computerizată la nivelul C7/T1. Măduva spinării este comprimată din ambele părți și prezintă atrofie. Articulația facetară C7/T1 dreaptă indică o artroză severă (săgeată) cu un pinten osos care se extinde în canalul rahidian (cap de săgeată).
2.3. Operație
Din constatările neurologice și radiologice, am diagnosticat că pacientul a avut o mielopatie cervicală la C7/T1, care a fost cauzată în principal de artroza articulației facetale. La 7 august, măduva spinării sale a fost decomprimată printr-o hemilaminectomie a lui C7 și o facetectomie C7/T1 în partea dreaptă. Apoi, au fost adăugate cablajul interlaminar descris de Rogers W.A. și fuziunea articulației facetale stângi cu grefă osoasă iliacă pentru stabilitatea vertebrală a C7/T1 .
2.4. Constatări patologice
Examinarea histologică a arătat că zona rezecată era alcătuită din cartilaj, os și sinovială. Nu a fost detectată nicio inflamație. Aceste constatări au fost în concordanță cu interpretarea că specimenul a implicat o articulație facetară artropatizată.
2.5. Evoluția postoperatorie
La patru luni după operație, pacientul a prezentat o îmbunătățire neurologică excelentă, fără disfuncții motorii, senzoriale și vezicale. Scorul său JOA s-a îmbunătățit la 17 din 17 și a fost menținut la un an de urmărire. Fuziunea facetară a fost finalizată la 1 an postoperator și nu a fost detectată nicio instabilitate în C7/T1, așa cum au confirmat radiografiile dinamice de flexie-extensie (figura 5).
(a) Vedere A-P
(b) Vedere laterală
(a) Vedere A-P
(b) Vedere laterală
Radiografii la un an postoperator.
3. Discuție
C7/T1 are mai multe caracteristici anatomice care diferă de alte niveluri ale coloanei cervicale. Cu excepția C1/2, C7/T1 prezintă cea mai mică amplitudine de mișcare în toate direcțiile: flexia/extensia este de 9°, flexia pe o parte 4° și rotația 2°, ceea ce duce la modificări spondilotice minore la nivelul discului intervertebral și al articulațiilor facetale la acest nivel spinal . C7/T1 are o frecvență scăzută a posterolistezei, a formării de pinteni posteriori și a herniei de disc intervertebral. Spre deosebire de spațiile intervertebrale de la celelalte niveluri cervicale, C7/T1 este lipsit de articulații Luschka. Astfel, este mai probabil ca discul intervertebral C7/T1 să hernieze lateral, ceea ce ar putea cauza radiculopatie mai degrabă decât mielopatie . În plus, măduva spinării are o suprafață mai mică sub intumenscentia cervicalis la C4/5 până la C5/6 . Nu au existat rapoarte cu privire la procentul de cazuri de mielopatie C7/T1 printre toate mielopatiile cervicale, dar ar fi de așteptat să fie foarte rare.
După cum s-a menționat mai sus, există o gamă mică de mișcare la C7/T1 și, prin urmare, modificări spondilotice minore. În cazul de față, însă, C7/T1 prezenta o artroză severă a articulațiilor facetale și o ușoară anterolisteză. În plus, procesul spinos al T1 prezenta semne de fractură nonuninon. O fractură la nivelul procesului spinos al coloanei cervico-toracice este cunoscută sub denumirea de fractură de „lopată de lut” . Această fractură apare prin acțiunile mușchilor trapezului, romboidului major și minor și serratus posterior superior . Pacientul era tâmplar, iar acești mușchi ar fi fost frecvent folosiți în munca sa zilnică. Coloana vertebrală cervico-toracică, din care provin acești mușchi, a fost, de asemenea, folosită în mod repetat în fiecare zi, ceea ce ar fi putut cauza modificarea spondilotică severă a articulațiilor facetale C7/T1.
În cazul mielopatiei cervicale, majoritatea leziunilor spinale compresive se localizează în partea anterioară și/sau posterioară a canalului spinal: hernia de disc intervertebral, OPLL și pintenul osos posterior al corpurilor vertebrale în partea anterioară și CLF în partea posterioară. Dimensiunea canalului este, de asemenea, foarte importantă și este reprezentată de diametrul antero-posterior, inclusiv posterolisteza corpului vertebral . Prin urmare, planurile sagitale ale RMN-ului demonstrează de obicei compresia măduvei spinării dinspre anterior și/sau posterior. Cu toate acestea, în cazul de față, măduva spinării a fost comprimată doar lateral. RMN-ul din planul sagital a fost foarte caracteristic. Umflarea măduvei spinării a fost detectată la nivelul C7/T1, iar în felia mediană nu a fost descrisă nicio dovadă de compresie a măduvei spinării, ceea ce ar putea duce la un diagnostic greșit de tumoră intramedulară. Investigarea atentă a feliilor paramediane din planul sagital și din planurile axiale a fost necesară pentru a pune un diagnostic corect că măduva spinării era comprimată lateral. CT a indicat în mod clar că compresia era cauzată de artroza articulației facetale cu pinteni osoși care creșteau transversal în canalul rahidian.
Au fost luate în considerare mai multe opțiuni chirurgicale: laminectomie și facetectomie pe o parte sau pe ambele părți, cu sau fără fuziune vertebrală. Deoarece compresia principală se datora artrozei articulației fațetate, cel puțin jumătate din articulația fațetată trebuia rezecată pe baza rezultatelor CT. Cu toate acestea, facetectomia este factorul cel mai critic în determinarea riscului de cifoză postoperatorie . Pentru a preveni această posibilă deformare viitoare, ar trebui să se adauge fuziunea vertebrală. Dacă am decomprimat prin laminectomie și facetectomie pe ambele părți, ar trebui să adăugăm mai mult de două niveluri de fuziune vertebrală folosind instrumentație. O intervenție chirurgicală mai puțin invazivă ar fi mai bună pentru pacient. Astfel, decompresia medulară a fost efectuată doar prin partea dreaptă, care avea o artroză mai severă și un pinten osos mai mare. A fost efectuat doar un singur nivel de fuziune vertebrală folosind cablaj interlaminar și grefă osoasă în articulația facetară rămasă. Această intervenție chirurgicală a dus la o îmbunătățire neurologică excelentă și, de asemenea, la o fuziune osoasă completă la nivelul coloanei C7/T1.