Criza acută de închidere a unghiului

Criza acută de închidere a unghiului merită o mențiune specială, deoarece este una dintre puținele urgențe adevărate în lumea glaucomului. Dintre toate formele de glaucom, glaucomul cu unghi închis are o șansă mult mai mare de a provoca pierderea permanentă a vederii decât glaucomul cu unghi deschis, iar criza acută (numită frecvent atac acut) este probabil responsabilă pentru o mare parte din aceste daune. Mecanismul prin care se produce a fost descris în secțiunea precedentă (De ce nu există sau nu există glaucomul – ce vă face suspect de închidere a unghiului?)vezi secțiunea De ce nu există sau nu există glaucomul? Se întâmplă la cei cu închidere a unghiului în situația în care mișcarea umorii apoase dinspre spatele spre fața irisului este atât de blocată încât presiunea din spatele irisului îl împinge împotriva ochiului de plasă și oprește orice scurgere apoasă (figura 7). Presiunea oculară poate crește până la cifre precum 70 de milimetri de mercur (față de 15 în mod normal). Aceasta este atât de mare încât deteriorarea permanentă a celulelor ganglionare din nervul optic are loc în câteva zile sau săptămâni, mai degrabă decât procesul mult mai lung și mai lent al glaucomului tipic.

Creșterea bruscă a presiunii este cea care provoacă simptomele severe ale atacului. O legătură între stomac și ochi face ca un atac să fie nu numai cea mai mare durere pe care oamenii își amintesc să o fi avut vreodată, dar provoacă și greață și vărsături. Uneori, problema stomacului este atât de proeminentă încât oamenii merg la urgență, iar personalul acordă atenție acestui aspect, crezând că este vorba de apendicită, înainte de a-și da seama că ochiul este cauza. Crizele acute sunt, de asemenea, diagnosticate greșit ca fiind migrene.

Simptomele oculare ale crizei acute sunt durerea, vederea slabă în ochiul implicat, înroșirea părții albe și o formă mai mare și neregulată a pupilei. Mai mult de 90% dintre crizele acute sunt la un singur ochi, dar pentru una din 10 persoane se întâmplă la ambii ochi. Pentru a vedea dacă o problemă oculară este la un ochi sau la celălalt, trebuie să se acopere un ochi, apoi să se acopere celălalt cu o mână. În emoția de a avea dureri, uităm adesea să facem astfel de lucruri simple.

Un lucru care declanșează criza este să avem pupila pe jumătate dilatată. Acest lucru apare în cazul stresului, al emoțiilor, al petrecerii timpului într-un loc întunecat (cum ar fi un restaurant slab luminat) sau al expunerii la medicamente care dilată pupila. Acest lucru se întâmplă uneori în timpul anesteziei generale, deoarece un medicament care dilată pupila (atropina) este administrat de către anesteziști. Dacă aveți dureri mari de ochi după o intervenție chirurgicală sub anestezie generală, faceți imediat un examen la un medic oftalmolog. Atacurile acute pot fi cauzate, de asemenea, de numeroasele pastile care se administrează și care pot dilata pupila în timp ce vă ajută cu lucruri precum incontinența, probleme cu sinusurile și răceli ale căilor respiratorii superioare. Administrația pentru Alimente și Medicamente nu face distincție între diferitele tipuri de glaucom în avertismentele sale privind medicamentele despre „glaucom”, așa că, dacă sunteți suspect de închidere a unghiului care nu a avut iridotomie, apelați la medicul oftalmolog înainte de a lua oricare dintre aceste medicamente. De cele mai multe ori, veți auzi că este bine să le luați. După ce ați făcut iridotomie, puteți lua oricare dintre aceste medicamente în siguranță. Ultimele tipuri de medicamente care pot provoca crize acute sunt cele utilizate în cabinetul oftalmologului pentru a dilata pupila pentru examinarea interiorului ochiului. Am văzut acest lucru de mai multe ori de-a lungul anilor, iar pacienții cărora li s-au administrat picături dilatante și care au dureri în noaptea examinării și mai ales în dimineața următoare ar trebui să se întoarcă imediat pentru a fi verificați. Există un grup de medicamente care pot provoca o formă foarte neobișnuită de închidere acută a unghiului la persoane care, altfel, nu prezentau risc (nu au ochi mici sau alți factori de risc pentru închiderea unghiului). Un astfel de medicament este topiramatul, o pastilă pentru dureri de cap care este folosită și în epilepsie. Un alt grup de medicamente care pot face acest lucru sunt unele antibiotice și unele medicamente anti-anxietate(vezi secțiunea Pot fi tratamentele mai rele decât boala?).

Dacă credeți că aveți o criză acută de închidere a unghiului, mergeți la cabinetul unui oftalmolog (un medic care face chirurgie și chirurgie cu laser) sau la un serviciu de urgență care sunteți sigur că are un oftalmolog de gardă. Cele mai multe zone metropolitane au un centru de „traumatisme oculare” desemnat, unde ar fi disponibile îngrijiri imediate și adecvate. Nu conduceți singur până acolo, cereți o mașină sau luați un taxi.

Tratamentul imediat pentru criza acută o va rezolva cel mai adesea în prima oră. Presiunea este scăzută fie prin picături pentru ochi, fie lăsând să iasă o cantitate mică de apă din ochi. Acest lucru sună oribil, dar nu se simte și ameliorează imediat durerea. Uneori, pentru a începe scăderea presiunii, se folosește un laser pentru a trata partea exterioară a irisului pentru a o îndepărta de plasă și a lăsa să iasă aposul mai repede (iridoplastie cu laser). Marea majoritate a crizelor sunt ameliorate imediat ce se face o gaură în iris cu ajutorul unui laser (figura 17). Laserul cel mai des utilizat se numește laser cu neodim-YAG. Acesta poate fi focalizat în interiorul ochiului pentru a face gaura în iris, fără a face vreo incizie sau gaură în peretele ochiului (cornee). Există o ușoară senzație că se întâmplă ceva, dar, de obicei, este necesară doar o anestezie cu picături pentru ochi. Pot fi necesare mai multe livrări ale laserului pentru a face o gaură cu un diametru mai mic de 1 milimetru. De atât este nevoie pentru a ușura majoritatea crizelor. Ocazional, se folosește un al doilea tip de laser în cazul irisurilor foarte groase (numit laser cu undă continuă sau diodă) pentru a subția lucrurile înainte de a pătrunde cu neodimul-YAG. Centrele de înaltă calitate le au pe amândouă disponibile pentru utilizare. Deschiderea este de obicei suficient de mică pentru ca ceilalți să nu o poată vedea de la distanțe sociale normale. Cei care se apropie la mai puțin de 15 cm de fața dvs. suficient de mult timp pentru a vedea gaura irisului sunt persoane care vă cunosc suficient de bine încât să se concentreze asupra altor lucruri. Uneori se face inițial o gaură mică și se face o gaură mai mare o lună mai târziu.

Celălalt ochi ar trebui să aibă și el o gaură făcută, deși majoritatea persoanelor doresc să aștepte o zi sau două pentru a încerca să recupereze vederea la primul ochi. Amânarea pentru o perioadă lungă de timp este o idee foarte proastă.

Dacă criza durează de mai mult de o zi (și este posibil să nu fi fost conștient de ea în acest timp) sau dacă au existat mici atacuri precedente în trecut care au dus la aceasta, iridotomia cu laser singură nu va vindeca totul. Pot exista cicatrici în unghi care nu vor dispărea, ceea ce duce la menținerea presiunii oculare la un nivel ridicat. Pot exista deja leziuni ale structurii nervului optic și ale funcției câmpului vizual, astfel încât vederea să nu mai fie niciodată complet normală. Opacifierea cristalinului (cataractă) poate fi deja prezentă sau se poate dezvolta destul de repede după iridotomie din cauza presiunii ridicate anterioare.

Cei care au sugerat că îndepărtarea cristalinului (operația de cataractă) ar fi un tratament bun pentru criza acută. Din moment ce motivul crizei este un blocaj sever al mișcării fluidelor între iris și cristalin, aceasta este o afirmație corectă, dar îndepărtarea cristalinului și înlocuirea acestuia cu o lentilă intraoculară artificială prin intervenție chirurgicală în mijlocul unei crize acute este foarte dificilă. Numai cei mai experimentați chirurgi de cataractă, care lucrează într-un centru cu echipament extins pentru a opera retina și vitrosul din interiorul ochiului, ar trebui să încerce măcar acest lucru. Ocazional, criza acută nu este întreruptă de gaura de iris cu laser și de medicație – atunci se apelează la forme de chirurgie a glaucomului (vezi secțiunea Operații pentru glaucom).

Un tip neobișnuit de glaucom apare la unii ochi care par să aibă o criză acută tipică, dar care nu răspund la iridotomia standard cu laser, presiunea rămânând ridicată. Medicul va observa câteva indicii speciale că această afecțiune, numită glaucom malign, a apărut. Glaucomul malign și-a primit numele pentru că era dificil de tratat; nu are nimic de-a face cu cancerul. Se întâmplă uneori chiar și la persoane care nu sunt expuse riscului de închidere tipică a unghiului. Mecanismul implică o prăbușire înainte, în interiorul ochiului, a gelului numit vitros care umple cele două treimi din spate ale cavității oculare. Cea mai bună explicație în prezent este că procesul începe, la fel ca și închiderea tipică a unghiului, cu expansiunea coroidiană, iar la aceste persoane vitreul se prăbușește înainte din cauza presiunii din spatele său. Tratamentele încep cu iridotomia cu laser, dar apoi sunt necesare tipuri suplimentare de picături pentru ochi, medicație orală și intravenoasă și, adesea, intervenții chirurgicale pentru a face un canal prin gelul vitros pentru a vindeca problema.