Diabetul și insuficiența cardiacă: Ce trebuie să știe endocrinologii

În timp ce coexistența insuficienței cardiace congestive (ICC) este din ce în ce mai frecventă la persoanele cu diabet zaharat, dar fără ghiduri de tratament specifice pentru a aborda aceste afecțiuni comorbide, endocrinologii se confruntă cu o provocare clinică nebăgată în seamă care merită o atenție sporită.

Ca un răspuns, aceste afecțiuni concomitente au fost în centrul a 2 prezentări la cel de-al 14-lea Congres mondial anual privind rezistența la insulină, diabetul & și bolile cardiovasculare din Universal City, California.

Vivian Fonseca, MD, a abordat rolul diabetologului în gestionarea insuficienței cardiace cronice1, iar Nikolaus Marx, MD, profesor de medicină și cardiologie la Spitalul Universitar din Aachen, Germania, a vorbit despre potențialul inhibitorilor co-transportorului de sodiu-glucoză 2 (SGLT2) de a prelungi viața celor cu diabet de tip 2 (T2D),2 citând cercetări care indică faptul că scăderea mortalității poate fi determinată de mai puține evenimente legate de insuficiența cardiacă.

Înfruntarea diabetului și a insuficienței cardiace

La persoanele cu diabet, insuficiența cardiacă (IC) este cea mai frecventă complicație cardiovasculară, aceste 2 afecțiuni împărtășind etiologii patogene similare3. Deoarece un risc crescut de IC poate fi asociat cu unele dintre terapiile pentru diabet prescrise în mod obișnuit, inclusiv insulina4; și sulfonilureea, inhibitorii de dipeptidil peptidază-4 (DPP4)5 și tiazolidinedonele (TZD)6, a devenit tot mai evidentă urgența endocrinologilor de a se ocupa mai activ de acest domeniu terapeutic.

Constatările studiului Framingham Heart Study,7 au sugerat că IC apare de două ori mai frecvent la bărbații cu diabet și este de 5 ori mai mare la femeile cu diabet decât la cele care nu au diabet. În plus, s-a demonstrat că riscul de IC crește odată cu vârsta și durata diabetului6.

Diabetele este foarte răspândit la pacienții care au prezentat IC atât cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție conservată (EFPEF), cât și cu fracție de ejecție redusă (EFPRF), a declarat participanților Dr. Fonseca, profesor de medicină și farmacologie, la Tulane University Health Sciences Center, din New Orleans, Louisiana.

Când un pacient are ambele boli, se poate aștepta la o creștere cu 70 până la 80% a riscului de mortalitate, împreună cu rate mai mari de spitalizare și durate mai lungi de ședere2, a spus Dr. Fonseca.

Chiar dacă mulți pacienți au ambele afecțiuni, efectele majorității medicamentelor de scădere a glucozei asupra funcției ventriculare și a insuficienței cardiace nu au fost, poate în mod surprinzător, bine cercetate, a spus el, având în vedere că majoritatea pacienților iau o combinație de medicamente pentru a gestiona mai multe afecțiuni.

Ceea ce este sigur, a spus el, este că, cu cât glicemia este mai slab controlată, cu atât mai mare este riscul de insuficiență cardiacă; Pentru fiecare creștere cu 1% a HbA1c, riscul de insuficiență cardiacă crește cu 15%.2,3

Cum să identificăm acești pacienți mai devreme, mai bine

Endocrinologii ar trebui să ia în considerare prezența insuficienței cardiace la pacienții lor cu D2M, cu cât mai devreme, cu atât mai bine, a spus Dr. Fonseca. El a adus în discuție dacă medicii ar trebui sau nu să testeze capacitatea de mers, de exemplu, cu testul de mers de 6 minute, să solicite o ecografie sau să trimită pacienții la un cardiolog din timp.

Când medicii își consultă pacienții cu T2D, el mai propune ca aceștia să evalueze fiecare persoană pentru simptome clinice de insuficiență cardiacă, inclusiv: dificultăți de respirație, edeme, ortopnee și oboseală.

Insuficiența cardiacă sistolică (HFrEF) este o problemă de ”pompă slabă”, deoarece funcția de pompare a inimii scade și lichidul se refulează în plămâni. Insuficiența cardiacă diastolică cu fracție de ejecție conservată (HFpEF), este o problemă de ”pompă rigidă”, a reamintit Dr. Fonseca participanților. Mușchii inimii se îngroașă și se rigidizează, ceea ce duce la un reflux de lichid în plămâni.

Legitimările extinse ale Asociației Americane a Inimii și ale Colegiului American de Cardiologie7,8 sfătuiesc cum și când să se trateze diferite afecțiuni ale insuficienței cardiace.

În plus față de aceste ghiduri, endocrinologii pot fi conștienți de cercetările în curs de desfășurare axate pe ce medicamente antidiabetice sunt cele mai potrivite pentru pacienții cu diabet de tip 2 și insuficiență cardiacă coexistentă, a spus Dr. Fonseca. Printre studiile pe care acesta le-a citat:

• Pacienții tratați cu TZD au avut o incidență mai mică a insuficienței cardiace. La 3.956 de pacienți, HR de ICC a fost de 0,69 (CI:0,060-0,079) pentru pacienții tratați cu TZD în comparație cu pacienții netratați cu TZD.6
• Ratele similare de evenimente cardiovasculare adverse au apărut la pacienții tratați cu pioglitazonă (Actos) și la cei tratați cu placebo, au constatat cercetătorii în cadrul studiului ACT NOW.9 Acesta a analizat 602 pacienți.
• Metformina a fost legată de reducerea mortalității în comparație cu un comparator (în cea mai mare parte SU), conform unei meta-analize a 9 studii și 35.000 de pacienți. Raportul de risc a fost de 0,80 CI: 0,74-0,87).
• Utilizarea DPP-4 a fost întâmpinată cu rezultate mixte în ceea ce privește insuficiența cardiacă, a spus Dr. Fonseca.
• Studiile privind riscul de insulină și insuficiență cardiacă au produs rezultate mixte, a spus el. „Personal, nu cred că insulina crește riscul de insuficiență cardiacă”, a spus el, după ce nu a observat acest lucru la pacienții săi de tip 1.

În plus, inhibitorii SGLT-2 pot ajuta la reducerea incidenței sau progresiei insuficienței cardiace prin scăderea oxidării grăsimilor, îmbunătățirea oxidării glucozei și creșterea eficienței muncii cardiace, a spus Dr. Fonseca.

Inhibitori SGLT2: Prelungirea vieții, dar cum?

Într-o prezentare separată la Congres,2 Nikolaus Marx, MD, profesor de medicină/cardiologie la Spitalul Universitar din Aachen, s-a concentrat pe inhibitorii SGLT2 și pe modul în care aceștia prelungesc viața celor cu T2D.

Rezultatele studiului EMPAR-REG Outcome arată că empagliflozina (Jardiance) reduce mortalitatea generală la cei cu T2D și boli cardiovasculare,10 a spus el. Medicamentul a redus atât mortalitatea cardiovasculară, cât și spitalizarea pentru IC.

„Cred că putem spune că punctul final cardiovascular redus cel mai probabil este prin reducerea evenimentelor legate de insuficiența cardiacă”, a spus Dr. Marx. „Este destul de clar că scăderea glucozei nu explică evenimentele observate.”

În oferirea unei explicații mai probabile pentru rezultatele favorabile ale MCV, el a citat ca factori: „pierderea în greutate, scăderea tensiunii arteriale și reducerea sodiului corporal total”.

Perspectivă clinică

În evaluarea provocării cu care se confruntă endocrinologii, un alt vorbitor din cadrul panelului, Silvio Inzucchi, MD, profesor de medicină/endocrinologie și director al Centrului de diabet de la Yale, a declarat pentru EndocrineWeb că, pentru diabet și insuficiență cardiacă, „pur și simplu nu avem date prospective bune privind eficacitatea sau siguranța pentru gestionarea acestor pacienți.”

Iată ce a împărtășit Dr. Inzucchi cu EndocrineWeb ca o privire de ansamblu asupra locului în care se află baza de dovezi pentru gestionarea persoanelor cu diabet și insuficiență cardiacă:

• „Știm că TZD-urile cresc riscul de spitalizare pentru insuficiență cardiacă, astfel încât aceste medicamente ar trebui probabil evitate la cei cu funcție ventriculară stângă afectată.
• Pe de altă parte, metforminul pare sigur, atât timp cât funcția renală este păstrată în mod rezonabil. Dacă este posibil, evitarea agenților asociați cu hipoglicemie (insulină, sulfoniluree) este probabil o idee bună, deoarece pacienții cu insuficiență cardiacă sunt predispuși la aritmii.”
• „În ceea ce privește agenții mai noi, agoniștii receptorilor GLP-1 par a fi siguri, dar un studiu (FIGHT) efectuat la o populație cu IC a arătat o tendință nesemnificativă spre rezultate mai proaste la cei tratați cu liraglutidă.
• Pentru inhibitorii DPP-4, sitagliptina a părut sigură în studiul TECOS. Există unele îngrijorări cu privire la faptul că saxagliptina ar putea cauza o creștere a HFH din studiul SAVOR-TIMI. În cele din urmă, inhibitorii SGLT2 ar părea să fie medicamente ideale în acest context, deoarece au un efect diuretic. Empagliflozin a scăzut recent HFH și, de asemenea, mortalitatea CV în studiul EMPA-REG OUTCOME, sugerând un rol important pentru cel puțin acest medicament. Cu toate acestea, doar 10% din cei peste 7000 de pacienți din acest studiu au avut insuficiență cardiacă inițială. Nu dispunem de date într-un studiu real de insuficiență cardiacă cu niciun inhibitor SGLT2, iar acestea trebuie realizate – atât pentru a evalua eficacitatea, cât și siguranța.”

Studiile viitoare, au fost de acord vorbitorii, ar trebui să vizeze terapii combinate care să vizeze tratarea atât a diabetului, cât și a factorilor de risc cardiovascular adversi.

Dr. Fonseca și Dr. Inzucchi nu au indicat niciun fel de dezvăluiri financiare; Dr. Marx a raportat consultanță pentru Amgen și alții.

Surse

1. Fonseca VA. Rolul biabetologilor în managementul ICC în diabet. Prezentat la: 14th World Congress on Insulin Resistance, Diabetes & Cardiovascular Disease, 2 decembrie 2016; Universal City, CA.
2. Marx N. Do SGLT2 inhibitors prolunge the life of people with T2D, How? Prezentat la: 14th World Congress on Insulin Resistance, Diabetes & Cardiovascular Disease, 3 decembrie 2016; Universal City, CA.
3. Kasznicki J. Drzewoski J. Heart failure in the diabetic population – pathophysiology, diagnosis and management. Arch Med Sci. 2014;10(3): 546-556.
4. Nichols GA, Hiller TA, Erbey JR, Brown JB. Insuficiența cardiacă congestivă în diabetul de tip 2: prevalență, incidență și factori de risc. Diabetes Care. 2001;24:1614-9.
5. Kankanala SR, Syed R, Gong Q, Ren B, Rao X, Zhong J. Siguranța cardiovasculară a inhibitorilor de dipeptidil peptidază-4: dovezi recente privind insuficiența cardiacă. Am J Transl Res. 2016;8(5):2450-2458.
6. Toprani A, Fonseca V. Thiazolidinediones și insuficiența cardiacă congestivă la veteranii cu diabet zaharat de tip 2. Diabet Obes Metab. 2011;13(3)276-80.
7. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Colvin MM, Drazner MH, Filippatos G, Fonarow GC, Givertz MM, Hollenberg SM, Lindenfeld J, Masoudi FA, McBride PE, Peterson PN, Stevenson LWW, Westlake C. 2016 ACC/AHA/HFSA concentrat pe noua terapie farmacologică pentru insuficiența cardiacă: o actualizare a ghidului ACCF/AHA din 2013 pentru managementul insuficienței cardiace: un raport al American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines și al Heart Failure Society of America. Circulation. 2016;134:e282-e293.
8. Bozkurt B, Aguilar D, Deswal A, et al, În numele Comitetului pentru insuficiență cardiacă și transplant al Asociației Americane a Inimii (American Heart Association Heart Association Heart Failure and Transplantation Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Hypertension; and Council on Quality and Outcomes Research. Riscul contributiv și managementul comorbidităților de hipertensiune arterială, obezitate, diabet zaharat, hiperlipidemie și sindrom metabolic în insuficiența cardiacă cronică: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016;134:e535-e578.
9. DeFronzo RA et. al. Pioglitazonă pentru prevenirea diabetului zaharat în toleranța deficitară la glucoză. New Engl J Med. 2011; (364)1104-1115.
10. Delea TE, Edelsberg JS, Hagiwara M, Oster G, Phillips LS. Utilizarea tiazolidinedionelor și riscul de insuficiență cardiacă la persoanele cu diabet de tip 2: un studiu de cohortă retrospectiv. Diabetes Care. 2003;26:2983–2989.