Endometriom de cicatrice abdominală care imită hernia incizională

Elisabeth Garwood, BS

PACCTR Visiting Fellow

Departamentul de Chirurgie

Universitatea California San Francisco

San Francisco, CA

Pennsylvania State University

College of Medicine

Hershey, PA

Anjali Kumar, MD, MPH

Chief Resident

Chief Resident

General Surgery

University of California

San Francisco?East Bay

San Francisco, CA

Gregory Moes, MD

Ajutător

Departamentul de Patologie

Kaiser Permanente Oakland

Medical Center

Oakland, CA

Jonathan Svahn, MD

Ajutor

Departamentul de Chirurgie

Kaiser Permanente Oakland

Medical Center

Oakland, CA

Endometriomul cicatricial abdominal se prezintă ca o masă dureroasă, cu creștere lentă în sau în apropierea unei cicatrici chirurgicale. Reprezintă o provocare de diagnostic pentru medici și are ca rezultat frecvent o trimitere la un chirurg generalist pentru repararea herniei incizionale. Deoarece endometrioamele cicatriceale abdominale nu sunt bine recunoscute în rândul chirurgilor generaliști, aceste leziuni sunt rareori diagnosticate preoperator. O mai mare conștientizare a caracteristicilor endometriomului cicatricial abdominal va permite chirurgilor generaliști să includă această afecțiune în diagnosticul lor diferențial al maselor abdominale dureroase, îmbunătățind astfel diagnosticul preoperator.

Endometriomul este definit ca o masă bine circumscrisă de endometrioză sau țesut endometrial ectopic.1,2 În literatura medicală, terminologia utilizată pentru a descrie endometriomul variază, iar prezența endometriomului în asociere cu o cicatrice chirurgicală abdominală este denumită endometriom de cicatrice chirurgicală, incizală, subcutanată sau de perete abdominal.

Endometriomul de cicatrice chirurgicală, în special cel asociat cu inciziile cezariene și histerectomiei, este bine descris în literatura ginecologică, dar nu este la fel de bine recunoscut în rândul chirurgilor generaliști. Endometriomul cicatricial chirurgical se prezintă de obicei ca o masă abdominală dureroasă, cu creștere lentă, în interiorul sau în jurul locului unei intervenții chirurgicale anterioare. Există, totuși, o variație considerabilă, deoarece unele mase cresc destul de rapid, iar altele nu provoacă nicio durere. Natura nespecifică a endometriomului reprezintă o provocare de diagnosticare și este adesea considerat o hernie incizională, un granulom de sutură, un abces, un lipom sau una dintre mai multe alte afecțiuni, până când excizia chirurgicală și studiile histologice confirmă diagnosticul.3-5 Diagnosticarea precisă a endometriomului este importantă pentru a oferi o ameliorare a durerii și anxietății asociate cu această boală, pentru a obține un tratament chirurgical adecvat și pentru a evita alte studii de diagnostic postoperator. Raportăm un caz de endometriom de cicatrice chirurgicală asociat cu o incizie Pfannenstiel efectuată în timpul unei operații cezariene. Inițial, s-a crezut că endometriomul era o hernie incizională.

Raport de caz

O femeie în vârstă de 26 de ani a fost trimisă la un consult de chirurgie generală de către medicul ei de familie pentru o suspiciune de hernie incizională. Pacienta adusese pe lume un copil prin operație cezariană cu 2 ani mai devreme și dezvoltase recent o masă dureroasă de-a lungul aspectului lateral al inciziei Pfannenstiel. Ea a observat că durerea de pe acest loc s-a agravat în timpul menstruației.

Pacienta avea antecedente medicale de herpes oral, hipertensiune în timpul sarcinii și palpitații cardiace intermitente asimptomatice. Singurul ei medicament era un contraceptiv oral zilnic. Anamneza ei chirurgicală includea operația cezariană cu 2 ani mai devreme și un avort electiv cu 9 ani mai devreme. Nu avea antecedente de endometrioză.

La examenul fizic, o masă abdominală fixă, dură, a fost localizată pe partea stângă, superior cicatricei Pfannenstiel. Deși era prezent un defect fascial palpabil, masa, care măsura aproximativ 3 x 4 cm, nu era reductibilă. Deoarece masa nu părea a fi o adevărată hernie incizională, pacienta a fost supusă unei ecografii, care a evidențiat o masă rotundă, hipoecogenă, extrafascială, extramusculară în zona subcutanată stângă (figura 1). Această constatare a condus la diagnosticul de endometriom de cicatrice abdominală.

După ce cazul a fost discutat cu pacienta și familia sa și s-a obținut consimțământul informat, aceasta a fost supusă exciziei masei abdominale. Incizia chirurgicală a îndepărtat o masă de 3 x 3 cm din țesutul subcutanat, chiar deasupra fasciei peretelui abdominal anterior (figura 2). Defectul rămas nu a evidențiat implicarea peretelui abdominal pe toată grosimea; cu toate acestea, a existat o oarecare atenuare a fasciei la nivel superficial. Plaga a fost irigată temeinic cu soluție salină normală caldă înainte de închidere.

Examinarea grosieră a masei abdominale a evidențiat o suprafață tăiată semifirmă cu structuri chistice care măsurau până la 0,4 cm în diametru și erau umplute cu un material maro închis (Figura 3). Diagnosticul de endometrom a fost confirmat prin examinarea histologică a masei excizate, care a arătat trei caracteristici ale endometriozei: glande endometriale benigne, stromă endometrială și macrofage încărcate cu pigment brun (figura 4).

Discuție

Endometriomul este o masă de endometrioză, o afecțiune benignă caracterizată prin prezența și proliferarea glandelor endometriale sau a stromei în locații anormale în afara uterului. În interiorul uterului, glandele endometriale au rolul de a pregăti mucoasa uterină pentru implantarea fătului. În afara uterului, țesutul endometrial ectopic continuă să prolifereze, să secrete mucus și să aibă hemoragii ciclice. Această proliferare continuă a celulelor ectopice contribuie la formarea endometriomului, în timp ce hemoragiile și secrețiile, precum și cele supuse unei intervenții chirurgicale abdominale.7 Endometrioza extrapelvină, deși mai puțin frecventă, poate afecta fiecare sistem de organe, cu excepția inimii și a splinei.

Relația dintre endometrioza intrapelvină și endometrioza extrapelvină nu este clară. Doar 26% dintre pacientele care prezintă endometrioză extrapelvină au și endometrioză intrapelvină.8 În rândul femeilor cu un diagnostic confirmat de endometrioză intrapelvină, doar 1,6% au prezentat endometrioză extrapelvină care se prezintă fie ca endometrioză incizională, fie ca endometrioză ombilicală.5 Peretele abdominal este cea mai frecventă localizare a manifestărilor extrapelvine ale endometriozei, endometriomul dezvoltându-se de obicei, dar nu întotdeauna, în apropierea unei cicatrici chirurgicale.9 Endometriomul de perete abdominal este în general limitat la țesuturile cutanate sau subcutanate, deși mușchiul drept abdominal este ocazional implicat.

Endometriomul de cicatrice chirurgicală este relativ neobișnuit și este de obicei asociat cu operațiile cezariene sau histerectomia. Incidența sa după operația cezariană este dificil de determinat, dar estimările variază între 0,03% și 0,47%.5 Avortul la mijlocul trimestrului prin histerotomie, o procedură care se efectuează mult mai rar decât operațiile cezariene sau histerectomiile, este asociată cu cele mai mari rate de apariție (2%) a endometriomului cicatricial chirurgical.2 Deși endometriomul cicatricial chirurgical poate apărea în asociere cu o varietate de alte incizii, acesta este de obicei atribuit procedurilor ginecologice sau obstetricale și se dezvoltă între 1 și 20 de ani postoperator.2 Nu a fost identificat un anumit tip de incizie cezariană ca prezentând un risc mai mare sau mai mic de apariție a endometriomului; cu toate acestea, în cazurile în care a fost specificat tipul de incizie, incizia Pfannenstiel a fost asociată cu endometrioame mai des decât incizia pe linia mediană.10 Este cunoscută predispoziția laterală stângă a endometriomului ovarian intrapelvic,11 dar nu a fost identificată o poziție preferențială a endometriomului extrapelvic. Rareori endometromul se va dezvolta în absența unei cicatrici chirurgicale și, în aceste cazuri, aderă sau se infiltrează în mușchii peretelui abdominal. Patogenia endometriomului fără cicatrice, despre care se crede în mod obișnuit că rezultă din menstruația retrogradă sau din metaplazie, diferă de endometriomul cu cicatrice chirurgicală, care rezultă în general din transplantul mecanic în timpul unei proceduri chirurgicale.3,9

Majoritatea caracteristicilor cazului nostru, cum ar fi istoricul medical și chirurgical al pacientei, simptomele ei și rezultatele examenului fizic, ilustrează o prezentare foarte tipică a endometriomului cu cicatrice chirurgicală. Din câte știm, ea nu a avut endometrioză intrapelvină concomitentă, care ne-am aștepta să fie absentă la majoritatea pacientelor care prezintă endometrioame extrapelvine. De asemenea, ea nu avea niciunul dintre factorii de risc tipici pentru endometrioza intrapelvină, care includ antecedente familiale de endometrioză, menarche la o vârstă fragedă, cicluri menstruale scurte (< 27 de zile), durată lungă a fluxului menstrual (> 7 zile), nulliparitate, naștere întârziată și defecte la nivelul uterului sau al trompelor uterine. Deși endometrioza intrapelvină este mai frecventă în grupa de vârstă a pacientei noastre (25?30 de ani), endometrioza extrapelvină se manifestă de obicei la femeile care au vârste cuprinse între 35 și 40 de ani.

Etiologia endometrioamelor din cicatricea chirurgicală este simplă și implică transplantul mecanic de endometru sau de celule placentare în rană în timpul unei proceduri chirurgicale.4 Pentru a preveni endometromul de cicatrice chirurgicală, se recomandă irigarea completă cu soluție salină a locului intervenției chirurgicale înainte de închiderea plăgii.12 Nu se cunoaște patogeneza endometriozei intrapelvine sau extrapelvine în absența intervenției chirurgicale. Patru teorii au fost postulate pentru a explica originea acestei afecțiuni: (1) metaplazică, (2) müllerioză, (3) diseminare vasculară/limfatică și (4) regurgitare. Teoria metaplastică postulează că metaplazia membranei peritoneale dă naștere unor celule care iau aspectul anatomic și răspunsul biologic al țesutului endometrial. Teoria Mulleriosis atribuie prezența endometrului în pungile peritoneului la deformări anatomice ale ligamentului larg și ale peritoneului posterior sau la formarea nereușită a canalelor Mulleriene în timpul embriogenezei. Conform teoriei diseminării vasculare/limfatice, celulele endometriale sunt transportate prin canale limfatice sau venoase către situsuri îndepărtate, unde se stabilesc și proliferează. Teoria regurgitării sugerează că straturile de endometru eliminate în cavitatea endometrială în timpul unui ciclu menstrual neconceptiv ies din cavitate prin menstruație prin canalul cervical și prin menstruație retrogradă prin trompele uterine. Atât în cazul endometriomului cu cicatrice chirurgicală, cât și în cazul endometriozei, celulele endometriale nepotrivite continuă să se înmulțească și să secrete sub influența estrogenilor, devenind în cele din urmă simptomatice.

Sunt disponibile diverse tratamente medicale pentru a gestiona endometrioza intrapelvină, toate acestea depinzând în primul rând de crearea unui mediu hipoestrogenic care privează endometrioza de stimularea hormonală hrănitoare. Contraceptivele orale cu doze mici de estrogen sunt adesea utilizate pentru a atenua durerea provocată de endometrioză și pentru a limita amploarea creșterii celulelor. Cu toate acestea, tratamentul medical pentru endometromul extrapelvic s-a dovedit, în general, ineficient.2,13 Acest lucru a fost valabil și pentru pacienta noastră, care lua pilule contraceptive orale, dar care a prezentat totuși o creștere tumorală și simptome. Deoarece tratamentul medical este ineficient, excizia chirurgicală rămâne tratamentul de elecție. Intervenția chirurgicală este curativă pentru endometriomul extrapelvic în marea majoritate a cazurilor.

Diagnosticul preoperator al endometriomului este posibil, bazându-se în primul rând pe prezentarea clinică, pe obținerea unei anamneze complete și pe examinarea fizică. Tomografia computerizată, imagistica prin rezonanță magnetică sau ultrasonografia au o anumită utilitate în excluderea herniei și a altor afecțiuni (de exemplu, neoplasm, lipom, abces, granulom de sutură, hemangiom, calcificări, chisturi sebacee) și în determinarea localizării exacte a masei. Deoarece nicio caracteristică imagistică nu poate facilita un diagnostic definitiv de endometrom, nu sunt necesare studii imagistice extinse.

Apirația cu ac fin a fost utilizată pentru a confirma diagnosticul de endometrom înainte de excizia chirurgicală.14 Există îngrijorarea că această procedură are potențialul de a însămânța tractul acului cu celule și de a provoca recidive, în special la pacientele cu endometrioză intrapelvină concomitentă,6 deși acest lucru nu a fost raportat. Cel mai frecvent, diagnosticul se face la examenul histologic postoperator, în care prezența a cel puțin două dintre următoarele confirmă diagnosticul de endometrom: glande endometriale, stromă sau pigment de hemosiderină (figura 4).

Concluzie

Endometriomul trebuie inclus în diagnosticul diferențial pentru orice masă abdominală la femeile aflate la vârsta fertilă, în special dacă se află în imediata apropiere a unei cicatrici chirurgicale. O mai mare conștientizare a endometriomului de către chirurgii generaliști poate crește diagnosticul preoperator, poate ghida tratamentul chirurgical și, potențial, poate elimina necesitatea studiilor diagnostice postoperatorii.

1. Applebaum GD, Iwanczyk L, Balingit PB. Endometriom al peretelui abdominal mascat ca hernie. Am J Emerg Med. 2004;22(7):621-622.
2. Koger KE, Shatney CH, Hodge K, et al. Endometriom de cicatrice chirurgicală. Surg Gynecol Obstet. 1993;177(3):243-246.
3. Blanco RG, Parithivel VS, Shah AK, et al. Endometrioame de perete abdominal. Am J Surg. 2003;185(6):596-598.
4. Nirula R, Greaney GC. Endometrioza incizională: un diagnostic subapreciat în chirurgia generală. J Am Coll Surg. 2000; 190(4):404-407.
5. Wolf Y, Haddad R, Werbin N, et al. Endometrioza în cicatricile abdominale: o capcană de diagnostic. Am Surg. 1996;62(12):1042-1044.
6. Somigliana E, Vigano P, Parazzini F, et al. Asocierea dintre endometrioză și cancer: o revizuire cuprinzătoare și o analiză critică a dovezilor clinice și epidemiologice. Gynecol Oncol. 2006;101(2):331-341.
7. Mahmood TA, Templeton A. Prevalența și geneza endometriozei. Hum Reprod. 1991;6(4):544-549.
8. Matthes G, Zabel DD, Nastala CL, et al. Endometriomul peretelui abdominal în urma abdominoplastiei și histerectomiei combinate: raport de caz și revizuire a literaturii. Ann Plast Surg. 1998;40(6):672-675.
9. Ideyi SC, Schein M, Niazi M, et al. Endometrioza spontană a peretelui abdominal. Dig Surg. 2003;20(3):246-248.
10. Bachir JS, Bachir NM. Endometriomul cicatricial: conștientizare și prevenire. WMJ. 2002;101(1):46-49.
11. Al-Fozan H, Tulandi T. Predispoziția laterală stângă a endometriozei și endometriomului. Obstet Gynecol. 2003;101(1): 164-166.
12. Wasfie T, Gomez E, Seon S, et al. Endometriomul peretelui abdominal după operația cezariană: o complicație care poate fi prevenită. Int Surg. 2002;87(3): 175-177.
13. Chatterjee SK. Endometrioza cicatricial: un studiu clinicopatologic a 17 cazuri. Obstet Gynecol. 1980;56(1):81-84.
14. Gupta RK, Green C, Wood KP. Citodiagnosticul prin aspirație cu ac fin al endometriozei într-o cicatrice abdominală după cezariană. Citopatologie. 2000;11(1):67-68.