„Majoritatea migrenelor sunt femei aflate la vârsta fertilă, dintre care între 70% și 80% se confruntă, de asemenea, cu MRM”, a declarat Dr. Calhoun.2 „Cele mai invalidante migrene care apar cel mai frecvent la femei sunt mediate hormonal.3
Într-un studiu efectuat pe ambele sexe de toate vârstele, cel mai frecvent factor declanșator după stres (79%) au fost hormonii (65%) pentru migrenele acute.3 Frecvența migrenelor este ușor de anticipat, deoarece urmează un tipar previzibil – crește dramatic odată cu scăderea premenstruală a estrogenului,4 a declarat Dr. Calhoun. „Știm că aceste migrene severe apar într-o fereastră de 5 zile, începând cu 2 zile înainte de debutul menstruației,5,6 și sunt greu de tratat în mod convențional”, a spus Dr. Calhoun. Și totuși, MRM sunt foarte ușor de eliminat cu ajutorul preventivelor hormonale, a adăugat ea.7-9
Controversa privind utilizarea contraceptivelor hormonale combinate a apărut în anii 1970, când CO conțineau doze mult mai mari de estrogen decât produsele din prezent. Într-un studiu, cercetătorii au arătat că anticoncepționalele hormonale combinate (50-150 ug de estrogen sintetic) au crescut riscul de accident vascular cerebral.10
Aceste produse sunt acum dispărute, cu singura excepție a pilulei de 50 ug de etinilestradiol (EE), care – deși eliminată în multe țări – este încă disponibilă în SUA. În deceniile care au urmat, studiile au arătat că formulările mai noi, moderat dozate, care conțin între 30 ug și 35 ug EE, nu conferă nicio creștere a riscului de accident vascular cerebral. Acest lucru a fost confirmat într-un studiu al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) care a raportat un risc relativ (RR) de 5,3 pentru accidentul vascular cerebral ischemic la doze de ≥50 ug, în comparație cu niciun risc crescut la doze între 30 ug și 35 ug.10,11 Astăzi, cele mai des întâlnite formulări scrise conțin doar 20 ug EE, existând chiar și opțiuni de 10 ug și 15 ug EE.9,10 „În timp ce în anii 1970, RR de accident vascular cerebral a apărut cu doze de CO de 50 ug EE sau mai mari, acum doar 0,85% din prescripții sunt scrise chiar și la acest nivel”, a spus Dr. Calhoun, „și chiar și acestea ar trebui eliminate complet.”
Migrenă cu aură
„În timp ce în această sesiune am prezentat împotriva CO pentru migrene, am făcut-o doar în ceea ce privește migrenele cu aură”, a spus Gretchen E. Tietjen, MD, profesor și președinte al catedrei de neurologie și director al University of Toledo Medical Center Headache Treatment and Research Program din Toledo, Ohio.
„Cele mai multe femei cu MRM nu suferă de aură, așa că riscul de a lua estrogeni este diferit – riscul absolut de accident vascular cerebral este foarte scăzut pentru aceste femei”, a declarat ea pentru Practical Pain Management.
Dr. Calhoun a prezentat date care arată o scădere semnificativă a frecvenței aurei, prevenind în același timp MRM într-o serie de pacienți cu aură frecventă.12 Acest lucru a fost obținut prin scăderea expunerii la estrogenul nativ al pacientei în fiecare lună prin inhibarea ovulației cu un inel contraceptiv cu o doză foarte mică (15 µg EE).
„Frecvența medie a aurei pacientelor a scăzut de la 3,2 ori pe lună la 0,2 pe parcursul celor 8 luni de observație și nicio pacientă nu a raportat o creștere a frecvenței aurei”, a declarat Dr. Calhoun.12
„O astfel de strategie va funcționa doar atunci când ovulația este împiedicată cu un OC combinat care furnizează concentrații de estrogen mai mici decât cele experimentate cu ciclurile menstruale naturale”, a declarat Dr. Calhoun pentru Practical Pain Management. „În acest scop, folosesc aproape exclusiv produse EE de 10 ug până la 15 µg.”
„Rezultatele unui studiu de prevenire a migrenei menstruale la 351 de paciente au arătat că aproximativ 75% dintre femei au avut o rezolvare completă a MRM cu strategii hormonale specifice pentru a preveni sau minimiza scăderea ciclică a estrogenului care o produce”, a spus Dr. Calhoun.13
„Din restul de 25% dintre pacienți, 33% fie nu au luat niciodată prevenția hormonală prescrisă, fie au întrerupt-o înainte de terminarea primului pachet de pastile.13 Eliminarea MRM a fost asociată cu revenirea la migrena episodică (59% vs. 18%, P < 0,001), rezolvarea utilizării excesive de medicamente (54% vs. 20%, P < 0.001), și scăderea consumului pe cap de locuitor de triptani, opioide, toți agenții acutizatori și medicamente pentru prevenirea migrenei, a spus ea.
„Este ușor de prevenit MRM-urile invalidante fără aură cu pilule active continue care inhibă ovulația”, a declarat dr. Calhoun a spus, „sau, alternativ, pentru a oferi „perne” care să limiteze scăderea estrogenului la un echivalent de 10 ug EE sau mai puțin în timpul oricărei sângerări de retragere programate,7-9 și totuși, femeile au fost blocate în limbul prescripțiilor medicale, incapabile să obțină acest tratament preventiv benefic.”
Riscul confuz al fumatului a devenit, de asemenea, un nonstarter, deoarece femeilor din SUA care fumează, de obicei, nu li se prescriu CO, iar pentru cele care suferă de migrene, „alegerea de a fuma sau de a se lăsa de fumat pentru a preveni MRM este, de obicei, o decizie pe care trebuie să o susținem în favoarea ei”, a declarat dr. Tiejten.
„Este treaba noastră să o facem”, a spus Dr. Calhoun, dar prescrierea de hormoni contraceptivi a fost domeniul tradițional al ginecologilor, în ciuda faptului că ginecologia este în primul rând o specialitate chirurgicală.
„Acești practicieni, de obicei, nu sunt suficient de familiarizați cu gestionarea migrenelor pentru a se simți confortabil să prescrie un regim hormonal pentru a le trata; prin urmare, depinde de noi să avem grijă de pacientele noastre, și nu să le transmitem la ginecologii și ginecologii cu speranța că vor primi un tratament pentru migrenele lor”, a spus ea.
Când sunt adecvate CO și pentru ce pacientă?
„Deși nu există suficiente cercetări de înaltă calitate care să susțină un argument, înțelegem că o doză mică de EE are un risc mic pentru femeile cu MRM fără aură”, a spus Dr. Tietjen.
„La 20 ug EE și peste, există un risc crescut de tromboză venoasă și arterială. Aura migrenoasă crește, de asemenea, riscul pentru aceste evenimente trombotice, în special la femeile tinere”, a spus ea. În Europa, de exemplu, OC-urile nu sunt prescrise nimănui care este diagnosticat ca având migrenă cu aură, din cauza riscului de dependență la aceste femei pentru accident vascular cerebral ischemic, infarct miocardic, tromboză venoasă și hipercoagulabilitate.”
Practicienii ar trebui să fie conștienți de liniile directoare emise de Colegiul American de Ginecologie, OMS și Consorțiul Internațional pentru Cefalee14, iar pacientelor care au migrene cu aură nu ar trebui să li se prescrie un CO, decât de la caz la caz, a declarat dr. Tietjen.
„Există un subset de femei cu o afecțiune hipercoagulabilă subiacentă care poate precipita aura și care au un risc crescut de tromboză; aceste femei sunt cele care prezintă un risc crescut de accident vascular cerebral și nu ar trebui să primească CO”, a spus Dr. Tietjen.
„Identificarea pacienților care au hipercoagulabilitate ca o cauză a migrenei simptomatice cu aură este un obiectiv, deoarece aceștia sunt reevaluați pentru o alternativă la un CO, și pot beneficia de administrarea unei aspirine zilnic sau o dată la două zile, a declarat Dr. Tietjen pentru Practical Pain Management.
Când am analizat biomarkerii din sânge într-o populație de femei cu aură și migrene, acestea au avut un risc mai mare de coagulare, a spus Dr. Tietjen.15 „Prin urmare, pacientele care iau un CO și care prezintă migrenă cu aură ar trebui sfătuite să întrerupă CO actual. Reevaluarea pentru un tip sau o doză diferită de CO poate fi o opțiune rezonabilă în funcție de circumstanțele individuale”, a spus ea.
„Mini-pilula” numai cu progestativ poate fi o alternativă care poate fi benefică pentru cefaleea și poate preveni concepția, fără a crește riscul de accident vascular cerebral la femeile cu migrenă cu aură”, a sugerat Dr. Tietjan.
Din moment ce neurologii nu au obiceiul de a prescrie CO și ginecologii nu se gândesc la compoziția/dozarea CO pentru impactul său asupra migrenei, în prezent, cel mai probabil neurologul va trimite pacienta înapoi la ginecolog pentru reevaluare, a spus Dr. Tietjen.
„Există o nevoie imperioasă ca neurologul și ginecologul să lucreze împreună, dar neurologul ar trebui să preia conducerea. O colaborare este un bun pas următor”, a spus Dr. Sheikh.
Pe termen lung, cea mai bună soluție pentru femeile cu MRM ar putea fi o nouă specialitate în ginecologia nechirurgicală sau neuroginecologia, astfel încât afecțiunile pe bază de hormoni, cum ar fi epilepsia cataminală, MRM-urile și tulburările hormonale ale dispoziției, printre multe altele, să poată fi cercetate mai activ și gestionate mai atent, a spus Dr. Calhoun.
1. Sheikh H, Calhoun A, Tietjen G, Pavlovic J. Contracepția hormonală: opțiuni și actualizări de-a lungul anilor. Prezentat la: American Headache Society 59th Annual Scientific Meeting; 9-11 iunie 2017; Boston, Massachusetts.
3. Kelman L. The triggers or precipitants of the acute migraine attack. Cefalalgia. 27(5):394-402.
4. Peng KP, Wang SJ. Diagnosticul migrenei: elemente de screening, instrumente și scări. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2012;50(2):69-73.
6. MacGregor EA, Hackshaw A. Prevalența migrenei în fiecare zi a ciclului menstrual natural. Neurologie. 2004;63:351-353.
7. Calhoun AH. Ajustarea concentrațiilor de estradiol scade frecvența și severitatea durerilor de cap la femeile migrenoase. Cefalalgia. 2001;21:448-449.
8. MacGregor EA. Migrena menstruală: abordări terapeutice. Ther Adv Neurol Disord. 2009;2(5):327-336.
9. Calhoun AH. O nouă profilaxie specifică pentru migrena asociată cu menstruația. South Med J. 2004;97(9):819-822.
10. Grupul de colaborare pentru studiul accidentului vascular cerebral la femeile tinere. Contraceptivele orale și accidentul vascular cerebral la femeile tinere: factori de risc asociați. 1975;23:7:718-722.
11. Lentz GM, Lobo RA Gershenson DM, Lobo RA Gershenson DM, Katz VL. Ginecologie comprehensivă, ed. a 6-a. Amsterdam, Olanda: Elsevier; 2012.
12. Calhoun A, Ford S, Pruitt A. Impactul contracepției cu inel vaginal cu ciclu prelungit asupra aurei de migrenă: o serie retrospectivă de cazuri. Headache. 2012;52:1246-1253.
13. Calhoun AH, Ford S. Eliminarea migrenei legate de menstruație are un impact benefic asupra cronificării și a utilizării excesive a medicamentelor. Headache. 2008;48:1186-1193.
14. Loder E, Burch R, Rizzoli P. The 2012 AHS/AAN Guidelines for prevention of episodic migraine: a summary and comparison with other recent clinical practice guidelines. Headache. 2012;52(6);930-945.
15. Tietjen GE, Herial NA, White L, White L, Utley C, Kosmyna JM, Khuder SA. Migrena și biomarkerii de activare endotelială la femeile tinere. Stroke. 2009;40:2977-2982