Comunicarea cu medicii care gestionează boala sistemică a pacientului este crucială.
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Click Here to Manage Email Alerts
Întoarceți-vă la Healio
Înapoi la Healio
Femeile sunt de 50 de ori mai predispuse să sufere de anumite boli autoimune decât bărbații, iar aceste boli au adesea manifestări oculare de care oftalmologii ar trebui să fie conștienți atunci când își examinează pacientele de sex feminin, spun experții.
„Bolile autoimune sunt exemplul nr. 1 al riscului mai mare” pe care îl au femeile pentru anumite boli din cauza sexului, a declarat Janine A. Smith, MD, de la National Eye Institute. „Există o mulțime de boli autoimune și aproape fiecare dintre ele afectează femeile mai mult decât bărbații”.
Nu există un motiv definitiv cunoscut pentru această disparitate între sexe, a spus ea.
Dr. Smith a spus că sindromul Sjögren, cu simptomele sale de uscăciune a ochilor și uscăciune a gurii, este un prim exemplu de boală autoimună întâlnită mai des la femei. În plus, a spus ea, lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoidă și bolile tiroidiene afectează în mod disproporționat femeile și toate pot avea manifestări oftalmologice.
„Sistemul imunitar între bărbați și femei este diferit”, a explicat Dr. Smith. „Chiar și modul în care bărbații răspund la viruși și femeile răspund la infecții, există diferențe”.
O teorie, a spus ea, este că, deoarece estrogenii sunt în mod natural proinflamatori și androgenii, în special testosteronul, sunt considerați antiinflamatori, femeile sunt mai predispuse la dezvoltarea problemelor autoimune.
OSN a stat de vorbă cu Dr. Smith și cu alți experți în ceea ce privește complicațiile oculare ale tulburărilor autoimune, ce se poate face pentru a le trata și cum se poate lucra cu specialiștii în medicină internă și cu alții în gestionarea pacienților cu aceste boli.
Lupus
Lupusul eritematos sistemic, o boală vasculară a colagenului, afectează femeile de nouă ori mai des decât bărbații. De obicei, sunt afectate femeile tinere, de vârstă mijlocie, a declarat medicul C. Stephen Foster.
Lupusul cauzează adesea ochi uscat, pentru care tratamentul este foarte asemănător cu cel pentru sindromul Sjögren, dar există și alte posibile complicații oculare. De obicei, a spus Dr. Foster, aceste complicații sunt inflamatorii.
„Ar putea fi ceva relativ banal ca o erupție cutanată, o dermatită subtilă de grad scăzut pe pleoapă, sau ceva care are legătură directă cu globul ocular în sine, cu episoade de inflamație superficială”, a spus el. „Această inflamație superficială poate afecta doar conjunctiva sau, în mod mai proeminent, va fi o inflamație episodică a țesuturilor mai profunde față de conjunctivă, cum ar fi episclera sau sclera.”
Episclerita recurentă este o complicație oculară „banală”, dar comună a lupusului, a spus Dr. Foster. Deși rareori necesită un tratament agresiv, episoadele sunt adesea tratate cu picături de corticosteroizi, care pot avea consecințe pe termen lung, a explicat el.
„În cele din urmă există un preț de plătit, mai ales în ceea ce privește dezvoltarea la cataractă”, a spus el. „Credem că administrarea unui medicament antiinflamator nesteroidian oral este cea mai productivă și adecvată modalitate de a aborda acest aspect”.
Ceratita este o altă manifestare oculară a lupusului. Pacienții pot dezvolta cheratită periferică sau inflamație superficială multifocală a corneei, lăsând mici nebuloase în stroma superficială a corneei.
„Ambele sunt asociate cu sensibilitate la lumină și fotofobie. Ambele sunt importante pentru că ambele poartă cu ele o semnificație prognostică ceva mai mare decât episclerita sau conjunctivita”, a explicat Dr. Foster. „Ambele sunt destul de invalidante din cauza fotofobiei”.
Kathryn Colby
A spus că, din nou, corticosteroizii sunt de obicei utilizați pentru tratament, dar soluția pe termen lung pentru cheratită este de a aborda lupusul de bază cu medicamente sistemice.
Manifestările sistemice ale lupusului fac din acesta o afecțiune potențial amenințătoare pentru viață, a declarat Kathryn Colby, MD, PhD.
„Tratamentul constă în primul rând în identificarea bolii sistemice asociate cu aceasta”, a spus ea. „Adesea, gestionarea bolii sistemice va ajuta cu manifestările oculare”.
Din păcate, au spus doctorii Colby și Foster, Plaquenil (hidroxiclorochina, Sanofi Winthrop), tratamentul sistemic tradițional pentru lupus, poate provoca leziuni la nivelul retinei atunci când este utilizat în doze mari.
„Există o doză de pericol, care se măsoară în miligrame pe kilogram, astfel încât o persoană mai mică ar fi mai probabil să fie la acea doză de pericol folosind o doză obișnuită de Plaquenil”, a spus Dr. Colby. „Acesta provoacă o retinopatie, practic o disfuncție a celulelor retinei”.
Locul pentru unele dintre cele mai grave complicații oculare ale lupusului este retina, a spus Dr. Foster.
„Pacienții cu lupus pot dezvolta o vasculită cu complexe imune, cu depunerea de complexe imune care se formează în vasculatură, atât în coroidă, cât și în vasculatura retiniană propriu-zisă”, a explicat el.
Această urgență oftalmologică poate provoca pierderea permanentă a vederii, dar poate fi, de asemenea, un stimulent pentru testarea lupusului sistemic la un pacient încă nediagnosticat sau un semn al unor complexe imune similare în alte zone ale corpului.
„Oftalmologii au o oportunitate spectaculoasă nu doar de a influența situația, ci și de a fi salvatori de vieți dacă pun diagnosticul de lupus la pacient”, a declarat Dr. Foster. „Prezența retinopatiei lupice cu vasculită retiniană sau coroidopatie este un semn teribil de fiabil al prezenței acestor complexe imune care se depun și în alte zone, mai ales în creier și rinichi. Probabilitatea ca pacientul să moară din cauza uneia dintre aceste zone afectate de nefropatia lupică sau de lupusul care afectează sistemul nervos central este foarte mare la pacientul cu retinopatie lupică care nu este tratat în mod corespunzător, adecvat și agresiv.”
Artrita reumatoidă
Artrita reumatoidă, o altă boală vasculară a colagenului, este de patru ori mai frecventă la femei decât la bărbați și prezintă probleme similare cu cele ale lupusului, inclusiv ochiul uscat.
„Puteți obține, de asemenea, sclerită și tulburări inflamatorii destul de severe, lucruri precum topirea corneei periferice”, a spus Dr. Colby. „Există o mulțime de suprapuneri cu lupusul”.
Dr. Foster a spus că abordarea pentru tratarea ochiului uscat sau a sindromului Sjögren secundar la pacienții cu poliartrită reumatoidă este foarte asemănătoare cu cea din lupus, incluzând utilizarea Restasis (emulsie oftalmică de ciclosporină, Allergan) împreună cu căldură și masaj pentru a îmbunătăți funcția glandelor meibomiene.
În plus, a spus el, oftalmologul trebuie să fie conștient de managementul bolii sistemice a pacientului pentru a trata cel mai bine manifestările sale oculare.
„Vedeți dacă există vreo dovadă că boala reumatoidă de bază este activă, ca să spunem așa, chiar dacă nu este activă la nivelul articulațiilor”, a spus Dr. Foster. „Există markeri în sânge care ar putea indica faptul că o activitate inflamatorie cronică de grad scăzut este în curs de desfășurare? Dacă da, tratați această problemă la nivel sistemic cu o îmbunătățire a programului de medicație sistemică.”
Dr. Foster a spus că sclerita și cheratita periferică sunt toate manifestări oculare „absolut îngrozitoare” ale bolii reumatoide care necesită un tratament sistemic, adesea agresiv.
Dr. Colby a adăugat: „Lucrul important cu bolile sistemice este că, cu cât sunt mai bine gestionate bolile sistemice, cu atât mai ușor este de gestionat manifestările oftalmologice. Pot să tratez cât vreau ochiul uscat asociat cu reumatoidul al cuiva, dar dacă boala reumatoidă sistemică a acestuia nu este sub control este ca și cum ți-ai băga degetul în dig”.
Sclerodermie
De trei ori mai multe femei decât bărbați suferă de sclerodermie, sau scleroză sistemică progresivă, o boală a țesutului conjunctiv.
C. Stephen Foster
„Sclerodermia este o fiară foarte diferită de lupus și de boala reumatoidă, despre care se știe mai puțin și despre care s-a descoperit mai puțin până acum în ceea ce privește o terapie de rutină foarte eficientă”, a declarat Dr. Foster. „Se fac progrese și există niveluri din ce în ce mai mari de optimism în rândul comunității medicale în ceea ce privește posibilitatea de a învinge unele dintre cele mai implacabile manifestări ale sclerodermiei.”
Pacienții cu sclerodermie sunt susceptibili de a dezvolta ochi uscat, care este tratat ca în cazul altor boli autoimune. Afecțiunea provoacă, de asemenea, micșorarea unor zone ale pielii, inclusiv a conjunctivei, a spus Dr. Foster.
„Pacienții dezvoltă uneori o contracție a conjunctivei cu o scurtare a fornixului inferior”, a spus el. „Probabil că are de-a face cu depunerea de colagen nou, probabil colagen de tip 3 sau colagen embrionar. Acesta se contractă și se obține contracția”.
Poate să apară, de asemenea, coroidopatia și ocluzia vasculară.
„La fel ca în cazul lupusului, acesta este un semnal de alarmă că sclerodermia pacientului a luat o întorsătură neplăcută”, a spus Dr. Foster.
Din păcate, a spus el, nu există un tratament pentru micșorarea conjunctivală, iar studiile clinice pentru tratamentul ocluziilor vasculare sunt „nebunește de dificile” din cauza numărului mic de pacienți din orice centru.
„S-ar putea specula că aceeași abordare care a fost folosită în cercetarea sclerodermiei pulmonare, și anume cu terapia cu doze mari de ciclofosfamidă pe cale intravenoasă și alte tipuri de terapie imunosupresoare agresivă, ar putea fi benefică la pacienții care dezvoltă coroidopatia sclerodermică, dar, sincer, nu se știe”, a spus Dr. Foster.
Hipertiroidita
Hipertiroidita afectează femeile de șapte ori mai des decât bărbații. Principala sa manifestare oculară este orbitopatia lui Graves.
„Aceasta este adesea relativ ușoară și practic cosmetică”, a spus Dr. Foster, „dar este clasificată și i se atribuie grade diferite, gravitatea și amenințarea vederii fiind cu atât mai mari cu cât gradul de afecțiune oculară tiroidiană este mai mare.”
Dr. Colby a explicat că în orbitopatia lui Graves infiltrarea celulelor inflamatorii în mușchii extraoculari cauzează proptosis.
„Puteți avea o expunere a corneei, care poate duce la ulcere corneene. Mai grav, dacă mușchii sunt foarte infiltrați, „înghesuirea” orbitei poate comprima nervul optic al ochiului, ceea ce poate cauza pierderea vederii”, a spus ea. „Boala Graves poate provoca, de asemenea, vedere dublă, deoarece, dacă mușchii sunt foarte infiltrați, aceștia nu se mișcă în mod corespunzător.”
Expunerea ușoară poate fi tratată cu unguent sau cu bandajarea pleoapelor, a spus Dr. Colby. O boală mai avansată poate necesita o tarsorafie parțială. În cazuri extreme, se poate apela la o intervenție chirurgicală de decompresie orbitală.
Dr. Foster a spus: „Pe măsură ce spațiul ocupat de celulele infiltrate, de fibroblastele proliferante, crește în mod constant, există doar un anumit spațiu în orbită, iar nervii optici pot fi din ce în ce mai mult comprimați. Acesta este un aspect care este abordat în mod obișnuit pe cale chirurgicală cu o operație de decompresie”.
Lucrul cu alți medici
Datorită faptului că manifestările oculare ale bolilor autoimune sunt legate de starea bolii sistemice, doctorii Foster și Colby au spus că oftalmologii trebuie să mențină relații cu imunologul sau reumatologul ocular al pacientului în timpul tratamentului.
„Cu oricare dintre aceste boli, managementul sistemic este cu adevărat esențial”, a spus Dr. Colby. „Adesea, dacă ochiul este scăpat de sub control, înseamnă că organismul este scăpat de sub control, chiar dacă pacientul nu are simptome sistemice.”
Ea a sugerat ca oftalmologii să se asigure că vorbesc clar cu medicii colaboratori, folosind termeni pe care celălalt specialist îi va înțelege.
„Este important să fim cu adevărat convinși de conceptul că un management sistemic adecvat nu va face decât să ușureze viața oftalmologului și să faciliteze gestionarea problemelor pacienților”, a spus Dr. Colby.
„Comunicarea este critică”, a fost de acord Dr. Foster.
El a spus că o bună comunicare va intra în joc atunci când ochiul dezvăluie probleme mai profunde în organism. Dacă acesta este cazul, este responsabilitatea oftalmologului să demonstreze acest lucru reumatologului și să se asigure că pacientul primește o îngrijire sistemică adecvată.
„Pacientul, din punctul de vedere al reumatologului, poate fi încă în remisiune”, a spus Dr. Foster. „Oftalmologul are datoria, după părerea mea, să îl convingă pe reumatolog că nu este așa – că ochiul, deși poate părea banal, este extrem de important și vă spune: „Treziți-vă, fiți atenți, creșteți terapia agresivă”. Dacă nu o faci, o să-ți pară rău peste 6 luni, pentru că rinichiul sau plămânul vor avea probleme.”
Pentru mai multe informații:
- Janine A. Smith, MD, poate fi contactată la National Eye Institute 31 Center Drive, MSC 2510, Bethesda, MD, 20892; 301-496-9058; fax: 301-496-2297.
- Kathryn Colby, MD, PhD, poate fi contactată la Massachusetts Eye and Ear Infirmary, 243 Charles St., Suite 808, Boston, MA 02114; 617-573-5537; fax: 617-573-3364. Dr. Colby nu are niciun interes financiar direct în produsele discutate în acest articol și nici nu este consultant plătit pentru niciuna dintre companiile menționate.
- C. Stephen Foster, MD, poate fi contactat la Ocular Immunology and Uveitis Foundation, Massachusetts Eye Research Surgery Institute, 5 Cambridge Center, Eighth Floor, Cambridge, MA 02142; 617-742-6377; fax: 617-227-1185.
- Katrina Altersitz este un redactor al OSN care acoperă toate aspectele oftalmologiei.
Abonați-vă
Abonați-vă
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Click Here to Manage Email Alerts
Întoarceți-vă la Healio
Înapoi la Healio
.