Fractura prin avulsie a LCP
Fractura prin avulsie a LCP este rară, iar opțiunile de tratament depind de tipul și mărimea fracturii, deplasarea, conminuția și orientarea fragmentului.52,88 Aceste leziuni apar de obicei la nivelul atașamentului tibial și pot cuprinde fie o zonă mică în regiunea posterioară a atașamentului, fie o zonă mare care se extinde anterior și în afara atașamentului LCP. Griffith și colegii52 au raportat că întreaga zonă de inserție a fost avulsionată la toți cei 19 pacienți maturi din punct de vedere scheletic din seria lor de fracturi de avulsie a LCP. Fractura prin avulsie este de obicei evidentă pe radiografiile de rutină. Ocazional, este necesară o tomografie computerizată pentru a defini amploarea modelului de fractură în cazul fracturilor de avulsie majore care se extind în articulație.16,52 Clanton și colaboratorii25 au raportat importanța diagnosticării leziunilor ligamentare la copii și au observat două avulsii ale LCP din femur care au fost supuse unei reduceri operatorii deschise și fixate cu suturi. Mayer și Micheli85 au raportat un caz de avulsie a atașamentului femural al LCP asociat cu o instabilitate posterolaterală datorată unui mecanism de leziune prin hiperextensie. Acești autori au raportat că leziunile de avulsie sau de dezlipire a LCP în zona femurală sunt rare în literatura de specialitate.
Pacienții care au fracturi mici, parțiale de avulsie a LCP, cu un test de translație posterioară negativ la flexia genunchiului la 90°, sunt ținuți într-o orteză blocată în extensie completă și rămân parțial în greutate timp de 4 săptămâni pentru a permite vindecarea. Orteza este îndepărtată pentru mișcări ușoare de amplitudine (evitându-se translația posterioară a tibiei) și exerciții pentru cvadriceps, așa cum este descris în Capitolul 23, Reabilitarea ligamentului încrucișat posterior și a procedurilor de reconstrucție posterolaterală. În general, prognosticul de vindecare și de funcționare a LCP este bun spre excelent în aceste cazuri.163
Avulsia completă a atașamentului LCP la nivelul tibiei și, mai puțin frecvent, la nivelul atașamentului femural121,127 (avulsie peel-off) cu subluxație tibială posterioară, reprezintă o indicație pentru repararea chirurgicală. Numeroși autori au raportat rezultate clinice favorabile cu reducerea deschisă și fixarea internă a fracturilor de avulsie a LCP la nivelul inserției tibiale.62,88,150 Inoue și asociații62 au raportat 31 de pacienți urmăriți timp de 2 până la 8 ani, cu rezultate bune și diferențe mici de la o parte la alta (<5 mm, KT-2000) după operație. Autorii au raportat că majoritatea genunchilor au prezentat o ușoară deplasare reziduală posterioară a genunchiului (medie, 3,0 mm). Împreună cu avulsia tibială, se poate observa o intensitate anormală a semnalului RMN în interiorul fibrelor LCP, indicând o ruptură parțială.
Au fost raportate o serie de tehnici artroscopice pentru leziunile de avulsie tibială a LCP.16,32,69,139 Kim și colaboratorii69 au raportat rezultatul a 14 genunchi cu o fractură prin avulsie a LCP la nivelul atașamentului tibial. Artroscopul a fost plasat prin portalul posteromedial, iar prin portalul posterolateral a trecut o teacă de plastic cu diafragmă impermeabilă. Portalul anteromedial a fost utilizat la nevoie. Un fragment osos mare a fost fixat cu unul sau două șuruburi canulate transtibiale plasate de pe tibia anterioară după ce fragmentul osos a fost redus și ținut cu ace. Fragmentele osoase mici au fost fixate cu suturi multiple prin tuneluri tibiale simple sau duble. Programul postoperator a implicat o orteză cu balamale la piciorul lung blocat în extensie completă timp de 3 săptămâni. Amplitudinea de mișcare a genunchiului a fost apoi inițiată cu orteza blocată în extensie completă pentru mers. Orteza a fost îndepărtată la 8 săptămâni. Autorii au raportat că toate fracturile de avulsie s-au vindecat. Cei 12 genunchi care au fost supuși operației de reducere și fixare în faza acută au prezentat doar o urmă de instabilitate posterioară, radiografiile de stres măsurând între 1,2 și 3,5 mm de deplasare posterioară reziduală la o flexie a genunchiului de 90°. La 2 pacienți care au fost supuși unei intervenții chirurgicale întârziate, deplasarea reziduală a fost de 3,3 și 4,1 mm.
Shino și colaboratorii139 au raportat șase genunchi care au fost supuși unei fixări artroscopice a unei avulsii osoase tibiale PCL. Fixarea s-a realizat cu un singur șurub canulat sau prin fixare prin sutură în cazul leziunilor cominutive. Un buton de extracție a fost introdus prin portalul posteromedial, iar suturile au trecut prin două găuri de găurire tibială și au fost legate la fața anterioară a tibiei.
În studiul lui Kim și colaboratorii,69 artrofibroza postoperatorie a apărut la 3 din 14 genunchi, ceea ce a compromis rezultatul final. Autorii au concluzionat că fracturile de avulsie a LCP sunt amendabile pentru fixare prin metode artroscopice. Ei au speculat că un program timpuriu de amplitudine a mișcării ar putea fi benefic pentru a preveni artrofibroza.
Conceptul de mișcare imediată este abordat în detaliu în capitolul 23, Reabilitarea ligamentului încrucișat posterior și a procedurilor de reconstrucție posterolaterală. Terapeutul inițiază mișcarea precoce și protejată a genunchiului în prima săptămână postoperatorie, aplicând o sarcină orientată anterior pentru a proteja fixarea relativ slabă a suturii. Este necesară utilizarea unei plăcuțe posterioare pentru vițel și o poziționare atentă în orteză în primele 4 săptămâni postoperatorii până când se produce o vindecare adecvată. Genunchii cu fixare prin sutură sau prin știfturi au reparații cu rezistență la tracțiune relativ scăzută și necesită o reabilitare postoperatorie de specialitate.
Cirurgul trebuie să selecteze fie o tehnică artroscopică, fie o tehnică deschisă pentru fracturile de avulsie tibială, pe baza experienței. În general, este relativ simplu să se utilizeze o abordare artroscopică pentru fixarea cu șuruburi canulate pentru fracturile de avulsie mari și medii. Pentru avulsiile tibiale PCL cu fragmente osoase mici care necesită o combinație de suturi și fixare osoasă, o abordare deschisă a tibiei posterioare este preferată de autorul principal, deoarece oferă o bună expunere și permite o fixare sigură.
O ruptură de tip „peel-off” a LCP de la nivelul atașamentului femural a fost descrisă ca o leziune de hiperextensie a genunchiului, cum ar fi cea raportată de Mayer și Micheli85 la un copil în timp ce sărea pe o trambulină sau la pacienții care suferă un traumatism în urma unui accident de mașină.25,115 Acest tip de ruptură a LCP direct la nivelul atașamentului femural se poate produce la nivelul joncțiunii fibrocartilaginoase, cu leziuni minore asociate la grosul fibrelor LCP. Atașamentul LCP este ușor de reparat cu suturi trecute prin mici găuri de găurire, evitând placa de creștere fosilă proximală.
Ross și asociații127 au descris o abordare artroscopică pentru repararea rupturilor acute de peel-off femural. Trei suturi neabsorbabile nr. 2 sunt trecute prin substanța LCP, printr-un tunel femural la amprenta LCP și legate peste cortexul medial. Park și Kim115 au raportat o tehnică artroscopică care a folosit două tuneluri transfemurale pentru firul anterior și două tuneluri posterioare pentru repararea prin sutură a firului posterior. Acești autori au remarcat că leziunile prin avulsie femurală au fost extrem de rare.
Tehnica preferată de autorii seniori pentru reparațiile de dezlipire femurală sau pentru reparațiile PCL proximale este de a utiliza o abordare asistată artroscopic în care două sau trei tuneluri cu ace de ghidare (cu diametru mic pentru suturi) sunt plasate la nivelul aspectelor anterioare și posterioare ale amprentei PCL distale față de physis pentru a desface în evantai atașamentul fibrelor PCL.
Se utilizează o abordare de conservare a VMO, așa cum a fost descrisă anterior, și se introduc în articulația genunchiului trecătoarele de suturi respective. Printr-o artrotomie medială limitată și sub vizualizare directă cu ajutorul unui far, chirurgul plasează mai multe suturi neabsorbabile cu buclă de baseball neabsorbabile în locuri adecvate în fibrele PCL pentru a aproxima atașamentul eliptic larg al PCL femural. Miniartrotomia are o morbiditate limitată și permite chirurgului să plaseze cu grijă mai multe suturi în fibrele largi ale LCP. Se obține o fixare sigură împreună cu plasarea anatomică a fibrelor LCP întrerupte.
În acest moment se decide dacă este necesară o augmentare tendinoasă a reparației prin găuri de foraj femural și tibial separate. În astfel de cazuri, găurile de găurire de augmentare a tendonului asistate artroscopic sunt mai întâi plasate în locurile tibial și femural respectiv, se trece grefa și se reduce articulația tibiofemurală. O alogrefă de tendon neiradiat este prima alegere a autorului principal la pacienții imaturi din punct de vedere scheletic, iar a doua alegere este o autogrefă dublă de semitendinos.
Sunt plasate suturile din butucul PCL proximal și scoase prin găurile de foraj femurale plasate anterior și posterior. La copii, physisul nu este traversat nici la nivelul tibial, nici la cel femural, iar tunelul de augmentare are un diametru de 4 până la 5 mm. În majoritatea cazurilor de fractură peel-off, nu este necesară o augmentare a tendonului deoarece cea mai mare parte a fibrelor LCP poate fi adusă înapoi la atașamentul femural al LCP.
În leziunile LCP care se extind departe de atașamentul femural și implică treimea proximală a fibrelor LCP, este favorizată o augmentare. Protocolul postoperator pentru o reparație prin sutură directă trebuie să țină cont de rezistența scăzută la tracțiune a reparației care necesită o protecție maximă. Genunchiul este menținut în extensie completă, iar terapeutul ajută la mișcarea ușoară a genunchiului în primele 4 săptămâni postoperatorii. În această perioadă este permisă doar susținerea greutății prin atingere cu degetele de la picioare. Apoi, pacientul poate progresa până la 50% din greutate în orteză blocată în extensie completă. La 6 săptămâni postoperator, susținerea greutății este progresată în orteză. Mișcarea genunchiului este avansată de la 0° la 90°. Orteza este îndepărtată la 8 săptămâni.
.