Tratament
Majoritatea studiilor publicate care abordează tratamentul hipotensiunii ortostatice au fost efectuate în centre de referință în care mulți dintre subiecți au tulburări de insuficiență autonomă. Este posibil ca aceste recomandări să nu fie întotdeauna cele mai utile la pacienții mai în vârstă sau complexi din punct de vedere medical cu OH multifactorială. O abordare de îngrijire etapizată pentru tratarea pacienților cu OH este discutată mai jos și prezentată în Caseta 2. Este important de reținut că, în prezent, nu există studii care să documenteze beneficiul tratamentului OH, în afara studiilor care se ocupă de pacienții care au sincope. Cu toate acestea, în cadrul studiului de intervenție multifactorială de succes privind căderile, realizat de Tinetti et al. o parte din intervenția lor a constat în identificarea și tratarea OH.
Principii generale de tratament
Din moment ce nu există în prezent ghiduri privind evaluarea și tratamentul OH, clinicianul trebuie să ia în considerare echilibrul dintre potențialele beneficii și prejudicii ale modificării regimului medicamentos, alimentar sau de activitate al pacientului în funcție de severitatea și simptomatologia OH a acestuia. Nu există date actuale privind beneficiile identificării și tratamentului OH sau OH asimptomatică. Scopul este de a aduce beneficii pacientului și de a-i îmbunătăți funcția, independența și bunăstarea, precum și de a preveni complicațiile viitoare în timpul unei boli acute sau în cazul în care apar factori de stres hipotensivi (cum ar fi medicamentele). Deoarece OH este adesea legată de cauze multiple și eterogene, fiecare pacient are nevoie de un plan de tratament individualizat, care este reevaluat și modificat în mod regulat pentru a determina succesul și efectele secundare ale regimului actual.
Faza I Etapele inițiale ale managementului constau în abordarea problemelor medicale acute, evaluarea medicamentelor, creșterea aportului de lichide, sare și nutriție, creșterea activității/timpului petrecut în afara patului și asigurarea educației pacientului. Problemele medicale acute, cum ar fi deshidratarea, pierderea de sânge, infecția, hipokaliemia și hipofosfatemia trebuie abordate și gestionate în mod corespunzător. Medicamentele trebuie să fie revizuite pentru oportunități de a fi reduse, schimbate sau oprite. Unele medicamente care au OH ca efect secundar sunt importante pentru a optimiza funcția pacientului (cum ar fi pentru parkinsonism) și aceste medicamente nu trebuie neapărat să fie schimbate. Cu toate acestea, un agent blocant α-adrenergic selectiv pentru prostată poate fi înlocuit cu un agent neselectiv sau poate fi utilizat un inhibitor de 5α-reductază. Un antidepresiv triciclic poate fi înlocuit cu un agent mai nou. Doza de furosemid poate fi redusă. Trazodona pentru somn poate fi redusă sau întreruptă. În cazurile în care poate fi nesigur sau imprudent să se întrerupă medicamentul (medicamentele) incriminat(e), poate fi necesar să se instituie strategii de tratament din Faza II sau III. Pacienților cu hipertensiune arterială și OH trebuie să li se trateze cu atenție hipertensiunea arterială folosind medicamente cu un risc scăzut de exacerbare a OH. Aceste medicamente includ antagoniști β-adrenergici, antagoniști ai canalelor de calciu, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau blocante ale receptorilor de angiotensină. Medicamentele antihipertensive care au o probabilitate mai mare de a provoca OH includ diureticele, agenții simpatolitici centrali și antagoniștii α-adrenergici periferici. Se pare că scăderea TA în intervalul normal poate îmbunătăți OH și hipotensiunea postprandială. în tabelul 1 sunt prezentate recomandările de medicație pentru pacienții cu hipertensiune arterială și OH.
Intervențiile dietetice includ creșterea aportului de lichide și sare. O recoltare de urină de 24 de ore poate ajuta la documentarea liniei de bază și la urmărirea modificărilor în consumul de sare și lichide. Volumul de urină preconizat ar trebui să fie de cel puțin 1,5 l. Un pacient care afirmă că urmează o dietă bogată în sare ar trebui să aibă cu ușurință un Na de 24 h de >170 mEq. În mod similar, un pacient care afirmă că bea opt pahare mari (12 oz sau 350 ml) de apă/alte lichide pe zi (~3 l) ar trebui să aibă cu ușurință un volum de urină de cel puțin 2 l. Multe persoane în vârstă urmează o dietă săracă în sare, chiar și în absența unui istoric de hipertensiune arterială. Sărarea alimentelor cu un pachet de sare (aproximativ 500 mg sau 8,5 mEq) la fiecare masă poate îmbunătăți tensiunea arterială în picioare la acești pacienți. Pachetele de sare pot fi dificil de deschis pentru pacienții cu artrită sau cu vedere slabă și pot fi folosite saltiere, dar atunci cuantificarea aportului de sare este mai dificilă. Există, de obicei, multe alimente pe care pacientul le apreciază și care pot fi folosite pentru a suplimenta aportul de Na, cum ar fi sucul V8, chipsurile, catsupul, sosul de soia și supele la conservă. Tabelul 2 prezintă conținutul de sodiu al alimentelor obișnuite.
Pacienții aflați în repaus la pat vor continua să aibă OH în ciuda altor măsuri de tratament. Este de preferat timpul petrecut în afara patului – cel puțin așezat -. Exercițiile fizice și recondiționarea sunt, de asemenea, importante. Încordarea izometrică a mâinilor, brațelor, picioarelor, feselor și mușchilor abdominali înainte și în timpul stării în picioare diminuează acumularea de sânge și poate îmbunătăți toleranța TA. Acest aspect este discutat mai pe larg în cadrul fazei II.
Educația atât a pacientului, cât și a familiei/îngrijitorilor este importantă pentru ca aceștia să înțeleagă cauza și gestionarea simptomelor. Pacienții trebuie să știe că este posibil să nu aibă întotdeauna simptome sau că simptomele lor pot fi atipice. Aceștia trebuie să înțeleagă că statul în picioare în mod continuu în timpul simptomelor îi expune la un risc ridicat de cădere accidentată sau de sincopă. În loc să continue să stea în picioare, ar trebui să încerce să se așeze, să se ghemuiască sau să se așeze „în patru labe” imediat. Aceștia ar trebui să fie instruiți cu privire la modul în care să își ia tensiunea arterială la domiciliu și să o verifice în mod regulat într-o varietate de poziții, inclusiv culcat, așezat și în picioare. Pacienții ar trebui sfătuiți să se ridice încet din poziția culcat și să efectueze exerciții izometrice ale mușchilor picioarelor, abdomenului, feselor și extremităților superioare atunci când trec din poziția culcat în poziția așezat și apoi din poziția așezat în poziția în picioare. Ar trebui să fie prevăzut un pisoar sau o comodă lângă pat, astfel încât pacienții să nu fie nevoiți să se ridice și să meargă la baie pe timp de noapte. O băutură cu cofeină înainte de mese sau un pahar de apă la temperatura camerei înainte de a sta în picioare pot, de asemenea, să amelioreze simptomele. În cele din urmă, aceștia ar trebui să știe să ia un plus de sare și lichide în perioadele de stres de volum, cum ar fi în timpul căldurii extreme, a bolilor febrile și a episoadelor de gastroenterită.
Faza II Pentru pacienții care nu răspund la măsurile simple sau care au OH extrem/simpto-matic cu căderi sau sincope asociate, trebuie utilizate tratamente suplimentare ( Caseta 2 ). Înclinarea capului în sus pe timp de noapte este recomandată de majoritatea autorilor. Acest lucru poate fi realizat cu ajutorul unor cărți sau blocuri de lemn plasate sub picioarele de la capul patului. Patul trebuie să fie ridicat încet, în trepte mici, până la toleranță. Date recente sugerează că este posibil ca capul patului să trebuiască să fie ridicat cu mai mult de 15 cm pentru a avea vreo eficacitate. Tabletele de sare sunt utile pentru pacienții cu aport oral deficitar. O tabletă de 1 g de clorură de sodiu (NaCl) echivalează cu 17 mEq de Na. Dozajul începe de obicei cu 1 g de două ori pe zi și poate fi crescut în funcție de toleranță. Acetat de fludrocortizon (Florinef) este un medicament mai vechi care nu este aprobat de FDA din SUA pentru tratamentul OH, dar este recomandat în mod obișnuit ca terapie timpurie atunci când sunt necesare medicamente. Mecanismul de acțiune este legat de retenția de sare și de sensibilizarea vaselor de sânge la catecolamine. Doza inițială obișnuită este de 0,05 mg la culcare și poate fi crescută săptămânal până la 0,2 mg de două ori pe zi. Într-un studiu efectuat pe opt pacienți cu OH neurogenă, tratamentul cu 0,1-0,2 mg de fludrocortizon zilnic, combinat cu o înclinare a capului cu capul în sus de 12 inci, a crescut timpul de stat în picioare de la 3 la 10 min și a crescut tensiunea arterială sistolică în picioare de la 83 la 113 mmHg. Cele mai frecvente efecte secundare sunt hipokaliemia (care poate exacerba OH), edemul dependent (în special dacă este utilizat în combinație cu înclinarea capului în sus) și precipitarea simptomelor de insuficiență cardiacă congestivă. Datorită acestor riscuri, pacienții trebuie să fie educați cu atenție cu privire la supravegherea edemului periferic și a dificultății de respirație în decubit dorsal. De asemenea, trebuie monitorizate în mod regulat analizele de sânge (electroliți) pentru Na, potasiu, azot uree din sânge și creatinină. Bandajele abdominale de compresie sau ciorapii sunt ambele terapii eficiente pentru OH. Cu toate acestea, pentru mulți pacienți mai în vârstă, ciorapii de compresie (până la coapsă sau până la talie) sunt dificil de pus și de scos și sunt inconfortabili. Legăturile abdominale elastice (presiune de 20-40 mmHg) sunt eficiente la pacienții cu insuficiență autonomă și sunt, de asemenea, susceptibile de a fi eficiente la pacienții mai în vârstă și sunt mult mai ușor de purtat. Programele de exerciții în piscină sunt, de asemenea, ideale, deoarece OH se produce rareori în timp ce partea inferioară a corpului este scufundată în apă. Exercițiile care pot fi efectuate în poziție culcată, cum ar fi ciclismul sau canotajul, sunt, de asemenea, utile pentru menținerea condiției cardiovasculare. Mai multe studii au evaluat manevrele specifice de exerciții care îmbunătățesc TA în timpul stării în picioare și pot fi analizate împreună cu pacientul. Ghemuirea este cea mai eficientă manevră pentru creșterea TA, dar nu este întotdeauna fezabilă pentru pacienții vârstnici fragili. Ridicarea degetelor de la picioare sau marșul pe loc cresc, de asemenea, TA și sunt mai sigure pentru pacienți. Aceste exerciții sunt enumerate în tabelul 3 .
Faza III Midodrina este singurul tratament aprobat de FDA pentru OH. Este un promedicament care funcționează ca un agonist α1-adrenergic selectiv. Doza inițială este de 2,5 mg dimineața, crescând dacă este necesar la 5 mg dimineața, cu o doză repetată de 5 mg la începutul după-amiezii. Doza maximă este de 10 mg de trei ori pe zi. Doza poate fi ajustată în funcție de TA și de activitățile planificate pentru ziua respectivă. Utilizarea intermitentă este probabil mai eficientă decât utilizarea regulată pentru a evita tahifilaxia. Acești pacienți trebuie să fie monitorizați cu atenție pentru insuficiență coronariană și hipertensiune în decubit dorsal. În plus, în special la bărbații mai în vârstă, pacienții trebuie să fie instruiți și monitorizați pentru obstrucția de evacuare urinară. Efedrina, pseudoefedrina, fenipropanolamina și fenilefrina sunt medicamente generice care se găsesc în preparatele pentru răceală fără prescripție medicală și care sunt, de asemenea, utile și mai puțin costisitoare decât midodrina, dar pot avea mai multe efecte secundare. Toate acestea trebuie utilizate cu prudență la pacienții cu boală coronariană severă sau la orice pacienți care iau medicamente cu proprietăți de inhibitori ai monoaminooxidazei.
Faza IV: Alte tratamente Alte tratamente sunt uneori necesare la pacienții deosebit de dificil de gestionat sau la pacienții cu tulburări autonome. Răspunsul pacienților la diferite tratamente poate fi destul de eterogen și eficacitatea oricărui tratament particular trebuie să fie evaluată pentru fiecare pacient. Medicamentele suplimentare care pot fi utilizate sunt stimulatorii producției de celule roșii din sânge, cum ar fi eritropoetina și darbopoetina. Aceștia acționează prin extinderea masei de globule roșii și creșterea volumului total de sânge. Agenții nesteroidieni favorizează retenția de lichide, dar au efecte secundare semnificative la pacienții vârstnici, inclusiv ulcerație gastrică, hiperkaliemie și insuficiență renală. Nu sunt disponibile studii care să utilizeze inhibitorii COX-2. Piridostigmina a fost utilizată la pacienții cu tulburări autonome. Aceasta acționează prin îmbunătățirea neurotransmisiei ganglionare în calea simpatică baroreflexă. A avut un oarecare succes la pacienții cu insuficiență autonomă, dar nu a fost studiată la pacienții vârstnici/medii. În mod similar, L-treo-dihidroxifenilserina a înregistrat succese la pacienții cu insuficiență autonomă și la rarele pacienți cu deficit de dopamină β-hidroxilază, dar, din nou, nu a fost studiată la pacienții vârstnici/medici. Octreotida (somatostatină) inhibă eliberarea hormonului peptidic vasodilatator și a fost utilizată, în special în hipotensiunea postprandială. Cu toate acestea, necesită injectare și are un timp de înjumătățire scurt. Desmopresina previne poliuria nocturnă și poate fi utilă la anumiți pacienți. Aceasta prezintă un risc semnificativ de hiponatremie care trebuie monitorizat. Acarboza a fost studiată la pacienții cu insuficiență autonomă și s-a demonstrat că scade hipotensiunea postprandială.