Lupus eritematos sistemic (LES)

La prima vedere

Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală multisistemică autoimună care se caracterizează prin prezența mai multor autoanticorpi, formarea de complexe imune (CI) și inflamație la nivelul mai multor organe.

Simptomele LES se pot dezvolta lent, pe parcursul a luni sau ani, sau pot apărea brusc. Ele se bazează pe scară largă pe implicarea mai multor sisteme de organe. Cele mai frecvente simptome sunt oboseala persistentă, dureri asemănătoare artritei la una sau mai multe articulații (dar fără leziuni articulare sau cu leziuni articulare reduse), dureri musculare, febră, erupții cutanate, sensibilitate la lumina ultravioletă, căderea părului și inflamație și leziuni ale organelor și țesuturilor (adică rinichi, plămâni, inimă, sistem nervos central și vase de sânge).

Principalii pacienți cu LES prezintă oboseală ușoară până la extremă. Chiar și oboseala ușoară afectează capacitatea de a participa la activitățile zilnice și de a face exerciții fizice. O oboseală crescută poate prezice o exacerbare a simptomelor.

Durerea articulară, unul dintre cele mai frecvente simptome, este adesea însoțită de roșeață și umflături. Aceasta apare la aproximativ 90% dintre pacienți. Cele mai frecvent afectate articulații sunt degetele, încheieturile mâinilor, coatele, genunchii și gleznele, adesea simultan pe ambele părți ale corpului. Durerea este rareori uniformă; ea se ameliorează în timpul zilei și apoi reapare. Poate fi raportată și o rigiditate matinală. Severitatea durerii variază de la ușoară la severă.

Febra de grad scăzut apare la 90% dintre pacienți. Ea este de obicei cauzată de procesul inflamator al bolii, nu de infecție. Ea poate apărea în timpul unei crize acute de lupus.

Inflamația pielii și leziunile cutanate pot fi observate la aproximativ 75% dintre pacienți. Aproximativ jumătate dintre aceste leziuni sunt fotosensibile (adică se agravează dacă sunt expuse la lumina soarelui). Constatările tipice la nivelul pielii includ o erupție cutanată în formă de fluture pe obraji și pe podul nasului și leziuni discoide (formațiuni scuamoase în formă de monedă, rotunde, ridicate, care pot duce la cicatrizare). Inflamația vaselor de sânge de la nivelul pielii provoacă bătături roșii, mici pete roșiatice pe piele sau pe patul unghiilor și ulcerații pe membranele mucoase. Unii pacienți au doar simptome cutanate (lupus discoid). Căderea părului este o constatare frecventă în LES. Alopecia poate fi permanentă din cauza afectării foliculilor cauzată de leziunile cutanate sau tranzitorie dacă apare fără erupții cutanate.

Dezordini ale sistemului nervos se pot dezvolta ca parte a bolii. Acestea includ convulsii, paralizie nervoasă, depresie severă, psihoză și accident vascular cerebral. Cel mai frecvent simptom este reprezentat de durerile de cap, deși pot fi prezente și altele, cum ar fi tulburări de gândire și de memorie, modificări de personalitate și amorțeală sau slăbiciune la nivelul brațelor și picioarelor.

SLE afectează, de asemenea, inima și vasele de sânge. Procesul inflamator poate provoca pericardită, dezvoltarea de vegetații pe valvele inimii (endocardita Libman-Sachs) și vasculită. Pericardita poate mima un atac de cord, deoarece se prezintă cu o durere severă și bruscă în centrul părții stângi a pieptului, care se poate răspândi la nivelul gâtului, spatelui, umerilor sau brațelor. Unii pacienți cu LES dezvoltă fenomenul Raynaud. La persoanele afectate, frigul sau stresul pot provoca spasme la nivelul vaselor de sânge afectate, ducând la dureri la nivelul degetelor de la mâini și picioare. Pielea afectată se simte amorțită, cu furnicături și rece la atingere.

Inflamația mâinilor și a picioarelor indică o implicare renală, care poate duce la nefrită.

SLE poate provoca inflamarea membranelor pleurale ale plămânilor și acumularea de lichid în spațiul pleural. Acest lucru poate duce la dureri toracice, dificultăți de respirație și tuse și poate fi confundat cu embolia pulmonară și pneumonia.

Aproximativ 50% dintre pacienții cu LES au semne de anemie hemolitică, leucopenie și trombocitopenie. Deși problemele de coagulare în LES duc de obicei la sângerări și vânătăi, unii pacienți care dezvoltă anticorpi antifosfolipidici prezintă dovezi de tromboză. Femeile cu acești anticorpi pot avea o incidență mai mare a avorturilor spontane.

Alte simptome includ uscăciunea ochilor și a gurii (sindromul sicca), ganglionii limfatici umflați, nereguli menstruale, tulburări de somn, cum ar fi sindromul picioarelor neliniștite și apneea de somn, pierderea poftei de mâncare, greață și scădere în greutate.

Ce teste ar trebui să solicit pentru a confirma Dx-ul meu clinic? În plus, ce teste de urmărire ar putea fi utile?

Nu există un singur test care să confirme sau să infirme LES. Prin urmare, este necesar să se efectueze o baterie de teste pentru a diagnostica și monitoriza evoluția bolii. În general, există trei obiective în ceea ce privește testele de laborator:

confirmarea unui diagnostic cu semne și simptome clinice sugestive pentru boală, în special în diferențierea LES de alte boli reumatologice și determinarea gradului de afectare a organelor

monitorizarea eficacității terapiei

distincția subseturilor de lupus care au implicații clinice specifice

Testarea pentru autoanticorpi

Anticorpii antinucleari (ANAs) reprezintă un bun test de screening pentru LES, deoarece niveluri ridicate de ANAs pot fi găsite la mai mult de 98% dintre pacienții cu LES. Cu toate acestea, există și alte afecțiuni care pot cauza niveluri ridicate de ANA, astfel încât acest test nu poate fi utilizat în mod izolat pentru diagnosticul de LES. Un titru ANA de 1:40 sau mai mare este considerat pozitiv. Un titru ANA mai mic de 1:40 este util pentru a exclude LES la copii (sensibilitate de 98%). Un rezultat negativ repetat face ca diagnosticul de LES să fie puțin probabil, dar nu imposibil. Titrul ANA nu se corelează cu severitatea bolii. Tiparul ANA (omogen (difuz), pătat, periferic (rim)) nu este în general util, cu excepția tiparului periferic observat aproape exclusiv în LES.

Există mai multe subtipuri ANA care pot fi întâlnite la pacienții cu LES. Acestea sunt anticorpii anti-ADN bicatenar (anti-ds ADN), anti-Smith (Anti-Sm), anti-Ro (numit și anti-SSA), anti-La (numit și anti-SSB) și anticorpii anti-histonici.

Anticorpii anti-ADN dublu catenar (anti-ds ADN) pot fi găsiți la 70% dintre pacienții cu LES și sunt caracteristici bolii active. Nivelurile ridicate indică adesea implicarea rinichilor. Nivelurile de anti ADN-ds tind să fluctueze în timp în corelație cu activitatea bolii și sunt bune pentru monitorizarea pacienților cu LES pentru semne de exacerbare a bolii.

Anticorpii anti ADN-ds se găsesc de obicei numai în LES și sunt prezenți la 30-40% dintre pacienți. Ei sunt foarte diagnostice pentru SLA, dar nu se corelează de obicei cu activitatea bolii sau cu manifestările clinice. Deși este posibil ca mulți pacienți cu lupus să nu aibă acest anticorp, prezența sa indică aproape întotdeauna LES.

Anticorpii anti-Ro caracterizează mai multe subtipuri de lupus, dar nu sunt specifici lupusului, deoarece sunt adesea găsiți la pacienții cu sindromul Sjogren. Ei se regăsesc în LES cutanat subacut, care se caracterizează prin erupții cutanate sensibile la soare care nu duc la cicatrizare. Ele sunt, de asemenea, asociate cu sindromul lupusului neonatal, în care anticorpii materni traversează placenta și provoacă erupții fotosensibile și bloc cardiac congenital la copiii afectați. Prin urmare, toate pacientele cu LES de sex feminin aflate la vârsta fertilă trebuie să fie depistate pentru acest anticorp. Anticorpii anti-La sunt de obicei asociați cu anti-Ro și sunt legați de scăderea riscului de nefrită.

Anticorpii anti-histonici se găsesc la 60% din toți pacienții cu SLA și la 90% din pacienții cu lupus indus de medicamente.

Anticorpii anti-fosfolipide cresc riscul de tromboză și sunt legați de avorturi spontane și alte complicații ale sarcinii, accidente vasculare cerebrale, atacuri de cord și cheaguri de sânge în aproape orice parte a corpului. Sindromul antifosfolipidic (APS) se caracterizează prin prezența acestor autoanticorpi și un istoric de tromboză venoasă sau arterială sau de avort spontan frecvent. Acest sindrom apare adesea în cadrul LES, dar se poate dezvolta și independent. Acești anticorpi cauzează testul VDRL fals pentru depistarea sifilisului, care se întâlnește adesea în LES.

Anticorpii antifosfolipidici pot fi detectați prin testarea anticoagulantului lupic (LA) și prin testarea anticorpilor anticardiolipină. L este un inhibitor nespecific al coagulării. Dacă un timp de protrombină activat inițial sensibil și scăzut pe bază de fosfolipide și/sau un test de viperă cu venin Russell diluat este prelungit, atunci studiile de amestec cu plasmă normală și studiile de corecție cu fosfolipide în exces confirmă existența LA. Testarea anticardiolipinei se realizează prin testul imunoenzimatic. Titrurile ridicate de anticardiolipină IgG (>50 UI) indică un risc ridicat de tromboză.

Pacienții cu LES pot dezvolta și alți autoanticorpi, inclusiv anticorpi împotriva ribonucleoproteinei (RNP), anticorpi împotriva proteinelor SR, anticorpi antieritrocitari, anticorpi antiplachetarieni, anticorpi antineuronali și anticorpi antiribosomali. Anticorpii anti-neuronali trebuie testați în lichidul LCR. Niciunul dintre acești anticorpi nu este specific pentru LES.

Teste suplimentare

Deși următoarele teste nu sunt specifice LES, ele pot contribui la diagnostic, pot evalua severitatea bolii și pot monitoriza efectele tratamentului.

Rapiditatea de sedimentare a eritrocitelor (VSG) și proteina C reactivă (PCR) sunt markeri nespecifici ai inflamației și nu sunt de obicei crescute în LES.

CBC poate arăta semne de anemie hemolitică, loikopenie și trombocitopenie.

Testul urinei (sumar de urină și microscopie) este util în evaluarea afectării renale. Prezența globulelor roșii și a proteinelor indică o inflamație renală activă în absența unei infecții urinare și renale.

În lupusul activ, enzimele hepatice ALT și AST pot fi crescute, dar vor reveni la normal după tratament. În caz de afectare a rinichilor și de reducere a funcției renale, BUN și creatinina vor fi peste valorile normale. Enzimele musculare (CPK) pot fi ridicate din cauza inflamației musculare.

Alte teste utile includ componenta C3 și C4 a complementului (nivelurile crescute pot fi predictive pentru glomerulonefrită în LES), factorul reumatoid (poate fi pozitiv sau negativ), electroforeza proteinelor serice (arată creșterea gamaglobulinelor), crioglobulinele (frecvent pozitive) și testul direct Comb (frecvent pozitiv).

Teste de urmărire

La pacienții cu LES cu erupții cutanate, testele de imunofluorescență directă efectuate pe biopsia cutanată arată adesea prezența anticorpilor (IgG, IgM și IgA), a complementului C3 și/sau a fibrinogenului depus la joncțiunea dintre derm și epidermă (testul „lupus band test” pozitiv). O colorație confluentă cu toate cele cinci proteine implică o probabilitate mai mare de 99% de a avea LES; dacă sunt prezente patru proteine, o probabilitate de 95%; trei proteine, o probabilitate de 86%; și două proteine, o probabilitate de 60%, cu condiția ca IgG să fie una dintre proteine. Acești anticorpi pot fi găsiți, de asemenea, pe pielea neimplicată (expusă sau nu la soare) și este mult mai probabil să fie prezenți în cazul LES activ decât în cazul bolii inactive. Biopsia nu va face diferența între lupusul sistemic și cel discoid, dar poate exclude alte boli.

Dacă testele chimice indică implicarea rinichilor, se poate efectua o biopsie renală pentru a determina prezența nefritei lupice. Nu este absolut precisă, dar ajută la determinarea tratamentului. Microscopia electronică poate fi deosebit de importantă pentru a obține informații critice privind gradul de afectare a rinichilor.

Există factori care ar putea afecta rezultatele de laborator? În special, pacientul dumneavoastră ia vreun medicament – medicamente fără prescripție medicală sau plante medicinale – care ar putea afecta rezultatele de laborator?

Un rezultat ANA pozitiv nu înseamnă neapărat că un pacient are LES, deoarece majoritatea indivizilor ANA-pozitivi nu au LES. Acest rezultat este prezent în alte boli ale țesutului conjunctiv, cum ar fi sindromul Sjogren, sclerodermia, artrita reumatoidă și artrita reumatoidă juvenilă, precum și în fibromialgie. ANA poate fi găsit, de asemenea, la persoanele sănătoase. În aceste cazuri, titrurile ANA sunt mai mici și au un model imunofluorescent diferit.

Prevalența LES în populație afectează ratele de teste ANA pozitive. Populațiile cu o prevalență scăzută a bolii, cum ar fi pacienții din asistența medicală primară, au rate mai mari de ANA fals-pozitivi la diluția 1:40. Prin urmare, titrurile ANA trebuie obținute numai la pacienții care îndeplinesc criterii clinice specifice. Atunci când se măsoară titrurile ANA, laboratoarele trebuie să raporteze nivelurile ANA atât la diluția 1:40, cât și la diluția 1:60 și trebuie să includă procentul de persoane normale care sunt pozitive la fiecare diluție. Datele arată că 32% din populația generală au avut teste ANA pozitive la o diluție de 1:40 și 5% la o diluție de 1:60.

Certe medicamente, cum ar fi hidralazina, izoniazida, procainamida, clorpromazina și unele anticonvulsivante, pot cauza un test ANA fals pozitiv.

Ce rezultate de laborator sunt absolut confirmative?

Nu există rezultate de laborator confirmative pentru LES.

Deși rezultatele de laborator sunt esențiale în stabilirea prezenței a 4 din cele 11 criterii de diagnostic ale SLA – evidențierea bolii renale (BUN și creatinină crescute, prezența celulelor roșii și a proteinelor în urină), a tulburărilor de sânge (anemie hemolitică, leucopenie, trombocitopenie), anomalii imunologice (anticorpi anti-DNA, anticoagulant lupic sau test fals pozitiv pentru sifilis) și prezența anticorpilor antinucleari – acestea nu sunt de obicei suficiente pentru a pune diagnosticul de LES.