PMC

În cadrul unui transplant de microbiotă fecală (FMT), scaunul donatorului este infuzat în tractul gastrointestinal al receptorului.1, 2 FMT, care este clasificat de către Administrația pentru Alimente și Medicamente din Statele Unite (FDA) ca fiind un nou medicament experimental (IND), este în prezent în curs de aplicare discreționară de către această organizație pentru a trata infecția recurentă cu Clostridium difficile (CDI) care nu răspunde la terapiile standard.3 Astfel, o cerere oficială de IND este în prezent recomandabilă, dar nu este necesară înainte de a întreprinde FMT ca tratament pentru CDI care nu s-a ameliorat după terapiile standard.

Plauzibilitatea biologică care susține FMT este că bacteriile normale nepatogene din probele de scaun ale donatorului pot repopula tractul intestinal al primitorului și pot suplini o creștere excesivă de C. difficile.4 Orientările FDA indică faptul că FDA își va exercita puterea discreționară de aplicare în ceea ce privește noile cerințe IND pentru utilizarea microbiotei fecale în vederea transplantului pentru tratarea CDI care nu răspunde la terapiile standard. Politica de punere în aplicare impune ca furnizorul de asistență medicală autorizat să obțină un consimțământ informat adecvat din partea pacientului (sau a reprezentantului legal autorizat al acestuia) pentru utilizarea produselor FMT. De asemenea, se cere ca proba de scaun să fie obținută de la un donator cunoscut de pacient sau cunoscut de către furnizorul de asistență medicală autorizat care tratează pacientul. În plus, donatorul și scaunul trebuie să fie calificate prin depistarea și testarea efectuată sub conducerea furnizorului de asistență medicală autorizat pentru furnizarea produsului FMT care va fi utilizat pentru tratarea pacientului său.3

Instituția noastră, Emory University, a efectuat peste 125 de proceduri FMT, cu o rată de succes mai mare de 90%, definită prin încetarea diareei la 4 săptămâni după tratamentul final (care poate include mai mult de o FMT). Toți pacienții noștri au primit 3 sau mai multe cure de antibiotice anti-CDI fără rezolvarea CDI înainte de a fi trimiși pentru FMT. În cele ce urmează, rezumăm testele de laborator și procesele pe care instituția noastră le-a dezvoltat pentru a efectua FMT în siguranță și în mod eficient într-o varietate de circumstanțe clinice.

Când pacienții cu CDI ajung la clinica de gastroenterologie pentru FMT, un medic sau un practician de nivel mediu (asistent medical sau asistent medical) le analizează istoricul medical și explică procesul FMT. Pacienții sunt întrebați despre alergiile alimentare și/sau medicamentoase; aceștia sunt informați cu privire la riscurile cunoscute și necunoscute ale FMT. Practicianul îi avertizează pe pacienți că balonarea, crampele și/sau constipația sunt frecvent raportate pentru câteva zile după procedură. Este imperativ ca pacienții să fie informați că există rapoarte rare de boli autoimune, cum ar fi artrita reumatoidă și trombocitopenia idiopatică, care apar după FMT. De asemenea, trebuie să li se reamintească de posibilele efecte adverse încă neraportate ale FMT din cauza statutului său de investigație.

FMT efectuate prin colonoscopie comportă riscurile asociate colonoscopiei, cum ar fi reacția adversă la sedative și perforația intestinală; alte metode de administrare a FMT comportă riscuri diferite. Documentația corespunzătoare a consimțământului informat trebuie introdusă în dosarul medical al pacientului, inclusiv menționarea statutului experimental al FMT și a riscurilor cunoscute și necunoscute ale procedurii.2

În cazul în care potențialul primitor își dă consimțământul, acestuia i se oferă posibilitatea de a alege să utilizeze o probă de scaun donată de la un prieten sau un membru al familiei. Alternativ, primitorul poate utiliza scaunul furnizat de donatori standard cunoscuți de instituție. Donatorii standard sunt selectați în funcție de starea lor de sănătate, de disponibilitatea pentru donare și de fiabilitate. Donatorii ar trebui să fie încrezători în capacitatea lor de a produce în mod fiabil o probă de scaun în dimineața procedurii; faptul de a avea la dispoziție donatori de rezervă aprobați poate fi o măsură de precauție înțeleaptă.

Toți potențialii donatori primesc un număr de identificare anonim înainte de a completa un chestionar modificat pentru donatori furnizat de AABB (cunoscută anterior sub numele de Asociația Americană a Băncilor de Sânge), (figura 1), (figura 1); în acest formular se întreabă despre starea de sănătate, regimul alimentar și potențialii factori de risc pentru boli infecțioase. Donatorii golesc fiecare o probă de scaun pentru analiză, iar un flebotomist efectuează o prelevare de sânge. Donatorii din instituția noastră sunt testați pentru următorii agenți patogeni cu ajutorul testelor specificate.5

Virusul imunodeficienței umane (HIV) tipurile 1 și 2: anticorpi

Hepatita A: imunoglobulina (lg)M, IgG

Hepatita B: antigenul de suprafață al hepatitei B (HBsAg)

Hepatita C: anticorpi

Salmonella, Shigella și Campylobacter: cultura bacteriană de rutină a scaunului

Treponema pallidum: testul rapid de reactivare a plasmei (RPR; dacă rezultatele sunt pozitive, aceste rezultate sunt confirmate prin testarea anticorpilor)

Ova și paraziți: screening fecal

Carbapenem resistant Enterobacteriacae: cultură de screening

Enterococcus rezistent la vancomicină: cultură de screening

Helicobacter pylori: antigen fecal

Clostridium difficile: reacția în lanț a polimerazei (PCR)

Chestionarul și rezultatele testelor de la fiecare potențial donator sunt analizate pentru a determina dacă acesta este potrivit ca donator. Donatorii care sunt testați pozitiv pentru prezența unor agenți patogeni potențiali sunt informați în mod confidențial și sunt îndrumați pentru tratament, după caz. În astfel de cazuri, donatorii alternativi ar trebui să fie solicitați sau prezentați potențialului beneficiar de FMT. Donatorii care raportează în chestionarele lor o expunere semnificativă la unul sau mai mulți factori de risc sunt, de asemenea, considerați ca fiind donatori nepotriviți. Donatorii standard trebuie să completeze din nou chestionarul, iar sângele și fecalele lor trebuie recoltate pentru culturi și teste cel puțin o dată la 3 până la 6 luni, pentru a se asigura că aceștia rămân adecvați ca și candidați.

După ce donatorul (donatorii) adecvat(i) este (sunt) identificat(i), se face o programare pentru colonoscopie. Deși este posibil să se efectueze FMT în regim de spitalizare, considerăm că este mai convenabil atunci când se efectuează în regim ambulatoriu. Recomandăm ca pacienților spitalizați cu ICD să le fie controlate simptomele diareice cu ajutorul antibioticelor anti-ICD și să fie supuși FMT după ce sunt externați. FMT poate avea un rol în tratamentul spitalicesc al CDI refractare fulminante; cu toate acestea, noi nu practicăm FMT în mod regulat în acest context.

În ziua FMT, donatorii colectează și trimit o probă de scaun folosind un kit de colectare steril furnizat în prealabil. Aceștia depun, de asemenea, un scurt formular (figura 2) în care descriu orice schimbări recente în ceea ce privește sănătatea, dieta sau obiceiurile lor intestinale. Donatorii trebuie să ateste că au produs personal specimenul de scaun furnizat și să raporteze ora la care l-au eliminat. La primire, scaunul donatorului este procesat într-o cabină de biosecuritate după ce a fost îmbrăcat echipamentul individual de protecție adecvat (mănuși și halat impermeabil la fluide). Folosind o lamă de lemn sterilă și un kit de concentrator fecal din plastic (Fisher Scientific, Hanover Park, IL), aproximativ 50 de grame de scaun al donatorului sunt emulsionate în 250 ml de soluție salină sterilă netamponată. Particulele trebuie eliminate sau reduse la 1 până la 2 mm în lățime pentru a preveni înfundarea în tubul de perfuzie în timpul colonoscopiei. Soluția rezultată este transportată în camera de endoscopie într-un balon de plastic steril (din care a fost preluată soluția salină) cu sigiliu etanș, în interiorul unui sac de risc biologic opac și sigilat. Soluția este păstrată la temperatura camerei până la efectuarea FMT; soluția de perfuzie FMT este perfuzată în termen de 6 ore de la evacuarea donatorului. Specimenele donatorului sunt aruncate dacă au fost golite cu mai mult de 6 ore înainte de FMT. Unele instituții preferă să emulsioneze specimenul de scaun al donatorului în sala de endoscopie folosind tifonul ca filtru.

Pacienții trebuie să îndeplinească indicațiile clinice pentru colonoscopie înainte de a fi supuși FMT administrată în acest mod. Orice leziuni suspecte detectate pot fi biopsiate în mod obișnuit. După ce se administrează anestezia corespunzătoare, colonoscopul este avansat până la porțiunea cea mai proximală a colonului pacientului (de obicei, cecum). Această poziționare asigură o distribuție adecvată a soluției FMT în tot colonul. Soluția de scaun de la donator este apoi instilată în colonul proximal.

Pacienții cu CDI care nu sunt candidați adecvați pentru colonoscopie pot primi FMT printr-o abordare gastrointestinală superioară. Am efectuat FMT prin intermediul unor tuburi sterile avansate prin naos, gură sau tub de gastrostomie endoscopică percutanată. Oricare ar fi mijlocul de acces utilizat, capătul distal al tubului de perfuzie trebuie avansat de preferință dincolo de sfincterul piloric în duodenul distal sau în jejun. Poziționarea postpilorică trebuie confirmată prin imagistică înainte de perfuzia soluției de scaun.

Pacienții sunt instruiți să întrerupă administrarea oricărui antibiotic sau probiotic cu 24 până la 48 de ore înainte de FMT. În plus, aceștia sunt sfătuiți să nu reia administrarea acestor medicamente după procedură și să încerce să evite pe viitor terapia cu antibiotice inutile. Indiferent de abordare, toți pacienții ar trebui să fie supuși unei purgații colonice prin ingerarea de polietilenglicol în noaptea dinaintea procedurii; pentru aceasta se furnizează în prealabil o rețetă.

Dacă personalul de laborator este implicat, acesta ar trebui să documenteze, prin intermediul unei note de pregătire a transplantului în dosarul medical al beneficiarului FMT, implicarea sa în acest proces. Nota ar trebui să includă numărul de identificare anonim al donatorului de materii fecale; rezultatele și data celor mai recente teste de screening pentru donator; și momentele în care scaunul donatorului a fost eliminat, când a fost livrat la laborator, când a fost procesat și când a fost livrat în sala de endoscopie (figura 3).

Pacienții trebuie programați pentru urmărire clinică în termen de 4 până la 8 săptămâni după ce au primit FMT. Dacă pacienții se simt bine, ei aleg adesea să sară peste programarea de urmărire, dar urmărirea este esențială, având în vedere importanța de a se asigura că nu există evenimente adverse după această terapie. Este obișnuit ca pacienții să aibă unele obiceiuri intestinale neregulate după FMT; aceste nereguli se rezolvă, de obicei, în câteva săptămâni. Atunci când sunt prezente, constipația și diareea răspund, în general, la medicamente fără prescripție medicală. Dacă simptomele continue de diaree persistă la 1 săptămână după procedură, pacienții trebuie să fie testați pentru C. difficile prin PCR; pacienții pot fi luați în considerare pentru repetarea FMT dacă rezultatele sunt pozitive.

.