Conceptul de sensibilitate la sare a tensiunii arteriale
Există dovezi substanțiale că răspunsurile tensiunii arteriale la aportul de sare din alimentație variază în rândul persoanelor cu hipertensiune arterială și chiar și în rândul persoanelor normotensive. Unele persoane pot excreta eficient un aport ridicat de sare din alimentație fără o creștere a TA arterială, iar altele nu pot excreta eficient fără o creștere a TA arterială. Primii indivizi care pot excreta eficient aportul de sare sunt numiți „sensibili la sare”, iar ultimii indivizi care nu o pot face sunt numiți „insensibili la sare”. Un studiu anterior realizat de Strauss et al.29) în 1958 a arătat că relația zilnică dintre aportul alimentar de sodiu și excreția renală de sodiu a fost determinată la oamenii supuși la o creștere treptată a aportului de sare de la 10 la 150 mmol/zi. În acest studiu, au fost necesare aproximativ 5 zile înainte ca rata excreției renale de sodiu să devină egală cu rata aportului de sodiu (adică, până la atingerea echilibrului de sodiu). Sensibilitatea la sare este caracterizată de o alterare a funcției renale care necesită o presiune arterială mai mare pentru a excreta o anumită cantitate de sodiu și este exprimată ca o reducere a pantei relației presiune-natriureză. S-a demonstrat că cantitatea de sodiu și apă reținută în cazul unei astfel de creșteri a aportului de sodiu duce la o creștere a greutății corporale30). Din păcate, însă, nu există o definiție universală a sensibilității la sare, iar metoda de evaluare a sensibilității la sare variază de la un studiu la altul. În majoritatea studiilor, sensibilitatea la sare este definită ca fiind modificarea acută a tensiunii arteriale medii corespunzătoare unei scăderi sau creșteri a aportului de sodiu. În studiile pe animale, acest lucru poate fi ușor de determinat experimental, dar astfel de măsurători la om sunt foarte dificil de realizat în mod practic. De obicei, sensibilitatea la sare este definită în mod arbitrar ca o creștere a tensiunii arteriale de 10% sau mai mare în timpul unei diete bogate în sare decât cea din timpul unei diete sărace în sare.
În 1962, Dahl5) a demonstrat variabilitatea răspunsului tensiunii arteriale la încărcarea cu sare la șobolanii normali. Prin încrucișarea șobolanilor cu cel mai mare răspuns al tensiunii arteriale cu șobolani cu cel mai mic răspuns al tensiunii arteriale la un aport ridicat de sodiu, Dahl a reușit să dezvolte două tulpini de șobolani: o tulpină sensibilă la sare (SS) și o tulpină rezistentă la sare (SR). Prima tulpină devine hipertensivă cu timpul după ce primește o dietă cu 8% clorură de sodiu; cea de-a doua tulpină nu dezvoltă hipertensiune ca răspuns la o dietă bogată în sodiu5). Un studiu similar pe animale a fost efectuat pe cimpanzei, rudele noastre cele mai apropiate din punct de vedere genetic. Cimpanzeii consumă în mod normal o dietă săracă în sare, dar atunci când aportul lor de sare crește până la cel al oamenilor din zilele noastre (~15 g/zi) timp de 20 de luni, aceștia dezvoltă hipertensiune. La fel ca oamenii, unii cimpanzei nu dezvoltă hipertensiune arterială cu o dietă bogată în sare. Creșterea tensiunii arteriale a fost treptată și era încă în creștere la 18 luni după ce au început dieta bogată în sare. Mai mult, atunci când sarea a fost redusă de la o dietă care conținea ~15 g de sare/zi la 0,5 g de sare/zi, nivelul tensiunii arteriale a scăzut la nivelul inițial după 6 luni. De asemenea, a fost evident că unii cimpanzei au reacționat mai mult decât alții la aceste modificări ale aportului de sare; 60% din cohortă au devenit hipertensivi, în timp ce 40% au rămas rezistenți la aportul ridicat de sare. Experimentele la cimpanzei au sugerat cu tărie că hipertensiunea arterială esențială se datorează aportului ridicat de sare6).
La om, Kawasaki și colab. în 197817) au fost printre primii care au recunoscut o mare variabilitate a răspunsului tensiunii arteriale la încărcarea cu sodiu la un grup de pacienți cu hipertensiune arterială esențială. Ei au studiat 19 subiecți hipertensivi care au fost observați după un aport de sodiu „normal” (109mmol/d), „scăzut” (9mmol/d) și apoi „ridicat” (249mmol/d). Tensiunea arterială a scăzut semnificativ (p<0,05) la întreaga populație cu o restricție de sare din alimentație și a crescut semnificativ (p<0,05) înapoi la nivelurile inițiale după faza cu un nivel ridicat de sare. Atunci când au fost comparate răspunsurile individuale ale tensiunii arteriale doar la perioadele cu conținut scăzut și ridicat de sare, toți subiecții, cu excepția unuia, au demonstrat o creștere. Cercetătorii au separat apoi în mod arbitrar populația în două grupuri, identificând unul ca fiind sensibil la sare (n=9), cei care au demonstrat o creștere de cel puțin 10% a presiunii arteriale medii atunci când au fost comparate perioadele de consum scăzut și ridicat de sare, iar celălalt ca fiind nesensibil la sare (n=10), cei care au avut creșteri mai mici ale tensiunii arteriale la încărcarea cu sare. Pe baza acestui răspuns, pacienții cu hipertensiune arterială au fost clasificați ca fiind fie sensibili la sare, fie nesensibili la sare.
În anul următor, aceste observații la pacienții hipertensivi au fost extinse la populația normotensivă prin studii efectuate pe persoane care au fost supuse unui interval incremental de aport de sodiu de la 10 la 1.500 mmol/zi18). Luft et al.18) în studiul efectuat pe 16 bărbați tineri normotensivi, tensiunea arterială a fost măsurată după o perioadă de 7 zile de 10 mmol/zi de sodiu și apoi perioade succesive de 3 zile de 300, 600 sau 800 și 1.200 sau 1.500 mmol/zi. Presiunea sistolică și diastolică a crescut de la 113±2/69±2mmHg (SEM) la un nivel de aport de sodiu de 10mEq/24 ore la 131±4/85±3mmHg la un nivel de aport de sodiu de 1.500mEq/24 ore (p<0,001). Indicele cardiac a crescut conco-mitant de la 2,6±0,1 la 3,6±0,3 l/min/m2 (p<0,001). Analiza de regresie liniară și pătratică a relației dintre VNU și tensiunea arterială a arătat că negrii au avut presiuni arteriale mai mari cu încărcare cu sodiu decât albii. Încărcarea cu sodiu a provocat o kaliureză semnificativă care a fost mai mare la albi decât la negri. Șase subiecți au fost restudiați în timp ce primeau substituție de potasiu. Comparativ cu răspunsurile inițiale, tensiunea arterială a fost crescută într-o măsură mai mică (p<0,02) și a apărut o natriureză mai mare la un nivel de 1.500 mEq/24 ore de aport de sodiu (p<0,02). Datele sugerează că negrii au o reducere intrinsecă a capacității de excreție a sodiului în comparație cu albii.
Mai târziu, Weinberger și colab.19) au evaluat la 378 de oameni normotensivi și 198 hipertensivi prin două abordări. Tensiunea arterială a fost măsurată după o perfuzie intravenoasă de 2 L de soluție salină normală (0,9%) și după depleția de sodiu și volum indusă de o dietă săracă în sodiu și administrarea de furosemid. Aceștia au separat în mod arbitrar populația în două grupuri, cei la care tensiunea arterială medie a scăzut cu cel puțin 10 mmHg după depleția de sodiu și volum au fost considerați sensibili la sodiu, iar cei cu o scădere de 5 mmHg sau mai puțin (inclusiv o creștere a presiunii) au fost considerați rezistenți la sodiu. Al doilea studiu a utilizat răspunsul tensiunii arteriale la o restricție dietetică modestă de sodiu la 74 de subiecți normotensivi pentru a identifica sensibilitatea și rezistența la sodiu. În ambele studii, răspunsurile au fost eterogene. În primul studiu, un număr semnificativ mai mare de subiecți hipertensivi au fost sensibili la sodiu, în comparație cu cei din grupul normotensiv (p<0,001). Activitatea reninei plasmatice (scăzută, normală sau ridicată) nu a prezis răspunsurile la sodiu. În ambele grupuri, indivizii sensibili la sodiu au fost semnificativ mai în vârstă (p<0,001) și au avut valori inițiale ale reninei mai mici decât subiecții rezistenți la sodiu. Factorii legați de modificarea tensiunii arteriale medii după depleția de sodiu și volum au inclus presiunea inițială (r=-0,54, p<0,001) și vârsta (r=-0,16, p=0,002 în grupul normotensiv; r=-0,28, p<0,001 în grupul hipertensiv). Răspunsul la restricția de sodiu alimentar a fost, de asemenea, corelat cu presiunea inițială (r=0,61, p mai mic de 0,001) și cu excreția inițială de sodiu urinar (r=0,27, p<0,01). Utilizând criteriile de mai sus, 51% dintre hipertensivi și 26% dintre normotensivi s-au dovedit a fi sensibili la sodiu în acest studiu. De asemenea, au efectuat acest protocol de două ori în decurs de 12 luni la alți subiecți și au observat răspunsurile tensiunii arteriale31). Răspunsul tensiunii arteriale a fost reproductibil la 28 de subiecți studiați de două ori (r=0,56, p<0,002). Patru subiecți și-au schimbat statutul de sensibilitate la sare și șase au fost nedeterminați la restudiere. Într-un studiu ulterior, acești cercetători au arătat, de asemenea, că răspunsul tensiunii arteriale la protocolul de expansiune-contracție a volumului s-a corelat semnificativ cu modificările tensiunii arteriale observate ca răspuns la o dietă săracă în sodiu32). Acesta este singurul studiu publicat care a comparat două tehnici diferite de evaluare a răspunsului la sare al tensiunii arteriale la aceleași persoane. Aceștia au concluzionat că sensibilitatea la sare este un fenomen reproductibil care este legat de creșterea tensiunii arteriale asociată cu vârsta. De atunci, au fost utilizate o varietate de protocoale pentru a testa sensibilitatea la sare a TA la om, inclusiv examinarea răspunsului TA la un protocol acut în care pacienții sunt încărcați cu sare cu o perfuzie intravenoasă de soluție salină și sărăciți în sare prin administrarea de furosemid33,34).
În studiul GenSalt35), participanții au primit o dietă săracă în sodiu (3 g de sare sau 51,3 mmol de sodiu pe zi) timp de 7 zile, urmată de o dietă bogată în sodiu (18 g de sare sau 307,8 mmol de sodiu pe zi) timp de 7 zile, tensiunea arterială fiind măsurată de trei ori în ultimele 3 zile ale fiecărei faze de intervenție. Au fost măsurate, de asemenea, răspunsurile BP la intervențiile cronice ale dietei cu conținut scăzut și ridicat de sodiu, care durează de obicei 5-14 zile. Obiectivul general al acestui studiu este de a identifica genele de susceptibilitate care influențează răspunsurile individuale ale TA la aportul alimentar de sodiu și potasiu în populațiile umane. Răspunsul TA la aportul de sodiu din alimentație variază în funcție de indivizi – un fenomen descris ca sensibilitate la sare – iar eterogenitatea acestui efect este departe de a fi complet înțeleasă17,33). Studiile prospective anterioare de cohortă au indicat, de asemenea, că sensibilitatea la sare este un predictor puternic pentru MCV și mortalitatea totală la participanții hipertensivi și normotensivi36,37). Grupul de studiu GenSalt a examinat răspunsurile BP la intervențiile asupra sodiului alimentar și a potasiului în funcție de sex, vârstă și subgrupurile BP inițiale în rândul a 1906 bărbați și femei chinezi în vârstă de 16 ani sau mai mult care au participat la Rețeaua de epidemiologie genetică a sensibilității la sare (Genetic Epidemiology Network of Salt Sensitivity (GenSalt)38). Acest studiu a arătat că sexul feminin, vârsta mai înaintată și nivelurile bazale ridicate ale TA cresc răspunsurile TA la intervenția asupra sodiului alimentar. În plus, nivelurile de bază ridicate ale TA cresc răspunsurile TA la intervenția asupra potasiului dietetic. Prin urmare, o dietă săracă în sodiu și bogată în potasiu ar trebui să fie deosebit de eficientă în reducerea TA în rândul persoanelor cu hipertensiune sau prehipertensiune, în timp ce o dietă săracă în sodiu poate fi mai eficientă în reducerea TA în rândul femeilor și al persoanelor în vârstă38). Șase ani mai târziu, Gu et al. în studiul lor GenSalt, au testat din nou răspunsurile BP la intervențiile privind sodiul alimentar și potasiul în rândul celor 487 de participanți anteriori39). Acesta este primul studiu care a investigat reproductibilitatea pe termen lung a sensibilității la sare a TA. Protocolul identic de intervenție dietetică, care a inclus o alimentație cu conținut scăzut de sodiu timp de 7 zile (51,3mmol/d), o alimentație cu conținut ridicat de sodiu timp de 7 zile (307,8mmol/d) și o alimentație cu conținut ridicat de sodiu timp de 7 zile cu suplimentarea orală de potasiu (60,0mmol/d), a fost aplicat atât în studiul inițial, cât și în cel repetat. S-au obținut trei măsurători ale tensiunii arteriale în timpul fiecăreia dintre cele 3 zile de observație inițială și în zilele 5, 6 și 7 ale fiecărei perioade de intervenție. Rezultatele excreției urinare de sodiu și potasiu în 24 de ore au arătat o conformitate excelentă cu dieta de studiu. Răspunsurile tensiunii arteriale la intervenția dietetică în studiul inițial și în studiile repetate au fost foarte corelate. Coeficienții de corelație (interval de încredere de 95%) pentru nivelurile tensiunii arteriale sistolice au fost de 0,77 (0,73-0,80) la momentul inițial, 0,79 (0,75-0,82) în timpul intervențiilor cu conținut scăzut de sodiu, 0,80 (0,77-0,83) în timpul intervențiilor cu conținut ridicat de sodiu și 0,82 (0,79-0,85) în timpul intervențiilor cu conținut ridicat de sodiu și suplimente de potasiu (toate, p<0,0001). Coeficienții de corelație pentru modificările tensiunii arteriale sistolice au fost de 0,37 (0,29-0,44) de la valoarea inițială la sodiu scăzut, 0,37 (0,29-0,44) de la sodiu scăzut la sodiu ridicat și 0,28 (0,20-0,36) de la sodiu ridicat la sodiu ridicat plus suplimentarea cu sodiu și potasiu (toate, p<0,0001). Aceste date indică faptul că răspunsurile tensiunii arteriale la intervențiile asupra sodiului alimentar și a potasiului au repro ductibilitate pe termen lung și caracteristici stabile în populația generală. Cu toate acestea, de Leeuw și Kroon40) în comentariul lor editorial susțin că coeficienții de corelație pentru modificările presiunii la începutul și la sfârșitul studiului au fost foarte mici. Rezultatele testului inițial pot explica doar aproximativ 20% din rezultatele de la retest.
.