Anamneza cazului
Un bărbat în vârstă de 56 de ani a fost dus la un spital izolat de către colegul său, deoarece a sosit la locul de muncă cu o stare de rău și avea modificări mentale. Antecedentele medicale ale pacientului erau semnificative pentru hipertensiune arterială, colecistectomie și apnee obstructivă în somn, cu lisinopril, losartan și furosemid ca medicamente zilnice. Recent, acesta a prezentat o tuse uscată de mai bine de o lună, care a fost atribuită faptului că lisinoprilul a fost adăugat la medicamentele prescrise. Aproximativ în același timp, a dezvoltat o febră intermitentă. Cu o săptămână înainte de prezentare, a avut o viziune în tunel și pierderi de memorie a evenimentelor recente. De-a lungul perioadei de o lună a avut o durere de cap care s-a agravat progresiv. Cu cinci zile înainte de a se prezenta la spital, a prezentat dureri în gât și spate, cu greață și vărsături. Soția sa a raportat că șase luni mai devreme a avut o durere de dinți pe partea stângă care s-a rezolvat fără tratament.
CT a arătat multiple leziuni intracraniene cu efect de masă și hidrocefalie. Au fost administrate vancomicină, aciclovir și ceftriaxonă înainte ca pacientul să fie transportat cu avionul la un centru de traumatologie de nivel 1 pentru un nivel superior de îngrijire cu suspiciunea de abces cerebral versus neoplasm. Acolo s-a constatat că acesta era somnoros, dar făcea mișcări intenționate, cum ar fi scoaterea sondei urinare. Își mișca toate extremitățile în mod spontan și se retrăgea de la stimuli nocivi. Pupilele sale erau leneșe spre nereactive și miotice. Rigiditatea nucală era neclară. Aciclovirul și lisinoprilul au fost întrerupte și a fost inițiat fuco-nazol.
Pacientului i s-au inserat drenaje ventriculare externe bilaterale, a fost pus sub ventilație mecanică, i s-a inserat un cateter central subclavicular periferic și i s-a pus o sondă nazogastrică în decurs de o zi de la internare. Probele de fuid cer-ebrospinal au arătat proteine și globule albe crescute. IRM și CT au exclus neoplazia periferică și au confirmat leziuni intracraniene neschimbate cu efect de masă (Fig. 1). La două zile de la internare, un CT abdominal a evidențiat un obiect metalic în abdomen, similar unui flingi dentar, care nu fusese observat la CT anterioare.
Rezonanța magnetică care indică leziuni intracraniene cu efect de masă
O craniotomie a leziunii temporale drepte a confirmat abcese cerebrale la patru zile de la internare. Testele anatomopatologice din biopsia cerebrală și exsudate au demonstrat specii streptococice anaerobe Gram-pozitive frecvent legate de infecțiile dentare. S-a suspectat etiologia orală. Tomografia computerizată a regiunii maxilo-faciale a evidențiat carii grosiere la primul și al doilea molar superior stâng. Cel de-al doilea molar stâng avea doar vârfurile rădăcinilor reținute și dovezi radiografice de abces periodontal care invada sinusul maxilar (Fig. 2). Diagnosticul clinic a fost carie grosieră, pulpă necrotică și abces periapical cronic al dinților 14 și 15.
Tomografia computerizată demonstrează molari superiori stângi grosolan cariați, cu o radiolucență periapicală în jurul vârfurilor rădăcinilor dintelui 15, semnificând un abces parodontal
Amândoi molarii cariați au fost îndepărtați chirurgical și trimiși pentru evaluare histopatologică. Un granulom apical din alveola celui de-al doilea molar stâng a fost, de asemenea, îndepărtat și trimis pentru cultură și sensibilitate. Ceftriaxona a fost continuată ca unic antimicrobian în urma analizei microbiologice a specimenului de biopsie.
Celălalte zile de spitalizare ale pacientului au inclus înlocuirea ambelor drenaje ventriculare externe. La douăzeci și trei de zile de la internarea în spital (nouăsprezece zile de la extracțiile molare), nivelul de conștiență al pacientului s-a deteriorat. Electroencefalografia a evidențiat un status epileptic nonconvulsiv în lobii frontali secundar hidrocefaliei și eșecului drenajului. Statusul epileptic a continuat timp de șase zile și a fost tratat cu levetiracetam. A fost plasat un șunt ventriculoperitoneal stâng pentru a devia permanent fuidul cefalorahidian; ambele drenaje au fost îndepărtate. Hipertensiunea sa a necesitat măsuri suplimentare de control și s-au luat măsuri de precauție profilactice pentru tromboza venoasă profundă.
Stagiul de spitalizare al pacientului a durat 44 de zile. RMN și CT de urmărire au confirmat reducerea leziunilor abcesului cerebral. La externare a avut următoarea listă de medicamente prescrise: amlodipină, clonidină, famotidină, heparină, levetira-cetam, metoprolol, modafinil, pulbere de nistatină, tablete de sare, valsartan, vitamina D și ceftriaxonă. Pacientul a fost externat din spital către o unitate de asistență medicală calificată pentru a-și finaliza recuperarea și pentru a continua cu ceftriaxonă timp de 14 zile după externare.
.