Probe privind: Breech Version

Cât de frecventă este poziția breech?

Poziția breech (primul de jos) este prezentă în 3% până la 4% din sarcinile la termen. Poziția pe dos este mai frecventă înainte de termen-25% dintre copii sunt pe dos înainte de 28 de săptămâni, dar până la 32 de săptămâni doar 7% dintre copii sunt pe dos. Marea majoritate a bebelușilor care se prezintă pe dos în Statele Unite (SUA) se nasc în prezent prin cezariană planificată (tabelul 1). Utilizarea unei proceduri sigure pentru a ajuta la întoarcerea bebelușilor în poziția cu capul în jos (aka poziția cefalică) poate ajuta la reducerea ratei cezariene (Lannie & Seeds 2012).

Ce este o versiune cefalică externă?

Externă = din exterior, cefalică = cu capul înainte, versiune = întoarcere

O versiune cefalică externă este atunci când un îngrijitor își pune mâinile pe partea exterioară a burții mamei și întoarce bebelușul în poziția cu capul în jos. Aceasta se mai numește și procedura ECV, versiune sau „mâini pe burtă” (Lannie & Seeds 2012).

Iată câteva statistici pe care le-am compilat de la Centers for Disease Control. După cum puteți vedea, în SUA au existat 152.183 de bebeluși care se prezentau pe dos în cursul anului 2016, adică 3,9% din totalul bebelușilor. Dintre aceștia, 93% s-au născut prin cezariană. Numărul de nașteri în prezentație cunoscute a reprezentat 11% din toate cezarienele din 2016.

Tabelul 1: Poziționarea în prezentație și metoda de naștere în SUA, 2016

Date preliminare pentru 2016 din corespondența personală din 13 septembrie 2017 cu Anne Driscoll, Ph.D., la Centers for Disease Control and Prevention.

Nota: Aceste statistici nu ne spun câte dintre acestea au fost nașteri premature sau nașteri gemelare. De asemenea, metoda de naștere și poziționarea nu au fost întotdeauna listate pe certificatul de naștere. Inexactitatea datelor din certificatele de naștere este bine cunoscută. De exemplu, datele arată că 199 de copii care se prezentau pe dos s-au născut cu asistență cu vacuum, ceea ce nu este posibil la o naștere pe dos. Așadar, acest tabel nu ne oferă o imagine perfectă a numărului de copii singuri care se află în poziție podală la naștere – ci mai degrabă ne oferă o idee aproximativă.

Câte gravide cu copii în prezentație au o versiune?

Am contactat CDC pentru cele mai recente date din SUA (Tabelul 2). În 2016, 11.158 de persoane au fost supuse unei proceduri de versiune cefalică externă, adică aproximativ 0,3% din toate persoanele care au născut. După cum puteți vedea în tabelul de mai jos, aproximativ 6.221 (55,8%) dintre versiuni au avut succes. Dintre aceste versiuni reușite, 4.229 (68,0%) de persoane au continuat să aibă nașteri vaginale spontane. Pe de altă parte, au existat 4.937 (44,2%) de versiuni eșuate în 2016, iar majoritatea acestor persoane au continuat să aibă nașteri prin cezariană (4.356 sau 88,2%).

Tabel 2: Succesul sau eșecul versiunilor și metoda de naștere în SUA, 2016

Tabel realizat pentru www.evidencebasedbirth.com. Date preliminare din 2016 din corespondența personală din 13 septembrie 2017 cu Anne Driscoll, Ph.D., de la Centers for Disease Control and Prevention.

Este posibil ca versiunea să fie o procedură subutilizată. Într-un studiu australian, doar 66% dintre gravide auziseră vreodată de o versiune, iar cele mai multe dintre ele (87%) au aflat despre versiune din cărți sau din familie/prieteni – nu de la furnizorii de servicii medicale. Doar 39% dintre participanți au declarat că ar alege o versiune dacă ar avea un copil cu picioarele în fund, iar 22% au fost nehotărâți. Participanții care nu doreau o versiune au spus că aveau îngrijorări cu privire la eficacitatea și siguranța pentru bebeluș (Raynes-Greenow et al. 2004).

În 2017, un alt studiu australian a analizat peste 32.000 de persoane care au avut sarcini cu breșe unice de ≥36 de săptămâni între 2002 și 2012 (Bin et al. 2017). Doar 10,5% din grup au încercat o versiune. Nu mai puțin de 67,2 % nu au încercat o versiune, chiar dacă au fost considerate bune candidate pentru această procedură conform ghidurilor de practică australiene. Ghidurile de practică au identificat 22,3 % din grup ca având un risc prea ridicat pentru procedură. Autorii notează că nu este clar dacă rata scăzută a încercărilor de versiune este legată de faptul că furnizorii de asistență medicală nu au oferit o versiune sau de faptul că gravidele au refuzat procedura.

Într-un studiu olandez, anchetatorii au estimat că mai puțin de jumătate dintre persoanele din Olanda cu un copil cu prezentație nazală la termen au avut o versiune. Aproximativ 20-30% dintre acestea au refuzat o versiune și au decis să facă în schimb o cezariană planificată. S-a estimat că între 4% și 33% dintre gravide nu primesc de la furnizorii de servicii medicale opțiunea de a face o versiune (Vlemmix et al. 2010).

S-ar putea ca furnizorii de servicii medicale din SUA să nu ofere versiuni la fel de ușor pentru că planurile de asigurări de sănătate (inclusiv Medicaid) consideră că aceasta face parte din îngrijirea prenatală obișnuită, de rutină (Corespondență personală, Johannson, 2017). Cu toate acestea, procedura este orice altceva în afară de rutină. O versiune cefalică externă necesită timp și resurse, mai ales dacă luăm în considerare nevoia potențială de medicamente (și, în unele cazuri, o epidurală), precum și nevoia de teste și monitorizare a stării de bine înainte și după procedură.

Sunt versiunile cefalice externe eficiente pentru reducerea riscului de cezariană?

Mulți oameni cred că rata cezarienelor din SUA este mai mare decât este necesar și că ar trebui să explorăm modalități de a reduce rata generală. Având în vedere că bebelușii care se nasc prin cezariană aproape întotdeauna se nasc prin cezariană, există un interes reînnoit în încercarea unor versiuni pentru a crește șansele de naștere vaginală (ACOG, 2016). De asemenea, versiunile sunt eficiente din punct de vedere al costurilor în comparație cu o cezariană programată (Tan et al. 2010).

Într-o analiză Cochrane, Hofmeyr et al. (2015) au combinat rezultatele a opt studii randomizate, controlate, cu 1.308 participanți care au fost repartizați aleatoriu fie la versiunea cefalică externă, fie la niciun tratament. Calitatea studiilor a fost mixtă. Pentru a controla calitatea studiilor, cercetătorii au analizat rezultatele atât cu, cât și fără studiile de calitate mai slabă. Atunci când au făcut acest lucru, rezultatele au rămas aceleași.

În general, cercetătorii au constatat că încercarea de a încerca o versiune cefalică externă la termen a scăzut riscul relativ de naștere în prezentație cu 58% și a scăzut riscul relativ de cezariană cu 43%. Nu au existat diferențe în ceea ce privește alte rezultate, inclusiv scorurile Apgar, internarea neonatală sau decesele sugarilor. Studiile nu au analizat satisfacția maternă (Hofmeyr et al. 2015).

Este important de remarcat faptul că cinci dintre cele opt studii din această analiză au avut loc între 1981 și 1991, o perioadă în care nașterile vaginale cu breșe erau mai frecvente. De la publicarea studiului „Term Breech Trial” în 2000, nașterile vaginale cu fundul în fund au devenit extrem de rare, iar majoritatea copiilor cu fundul în sus se nasc prin cezariană planificată. Prin urmare, este posibil ca, dacă aceste studii ar fi reproduse astăzi, efectuarea unei versiuni cefalice externe să ducă la o reducere și mai mare a riscului de cezariană.

O versiune cefalică externă reușită poate avea beneficii personale importante pentru un individ prin faptul că ajută pe cineva să evite o intervenție chirurgicală abdominală majoră, iar versiunile pot avea, de asemenea, beneficii la nivelul populației prin scăderea ratei generale de cezariană. Dacă toți cei care au un copil cu breech la termen ar încerca o versiune, atunci aproximativ jumătate ar avea succes. Dintre cei cu versiuni reușite, aproximativ trei sferturi ar naște în cele din urmă pe cale vaginală. Acest lucru înseamnă că mai mult de o treime dintre persoanele cu sarcini cu placentare la termen ar putea evita o cezariană dacă toată lumea ar încerca o versiune. Având în vedere că 3% până la 4% din toate sarcinile la termen se prezintă pe dos, rata generală a cezarienelor ar scădea cu 1% până la 2%. Evident, nu toate persoanele care au sarcini cu prezentație la termen sunt bune candidate pentru această procedură, iar unele ar refuza procedura, astfel încât reducerea reală a ratei cezarienelor ar putea să nu fie atât de puternică. Dar este important să înțelegem că beneficiul real în reducerea numărului de cezariene de la sarcinile cu prezentație vine mai târziu, în sarcinile ulterioare, deoarece majoritatea acestora ar fi cezariene repetate.

Care sunt riscurile unei versiuni cefalice externe?

Dimensiunile eșantioanelor din analiza Cochrane menționată anterior au fost prea mici pentru a oferi o imagine exactă a riscurilor rare ale unei versiuni cefalice externe. Pentru a analiza riscurile, trebuie să ne uităm la revizuirile sistematice ale studiilor observaționale. în 2008, Grootscholten et al. au reunit rezultatele a 84 de studii care au inclus 12.955 de participanți. Aceștia au inclus doar studiile care au raportat complicații în urma încercărilor de versiuni pe copii singuri efectuate după 36 de săptămâni de sarcină. Rata medie de succes în ceea ce privește întoarcerea unui bebeluș din poziția podală a fost de 58%. Rata generală a complicațiilor a fost de 6%, iar rata complicațiilor grave (dezlipirea placentei sau nașterea unui copil mort) a fost de 0,24%. Au existat 12 nașteri de copii morți din cele 12.955 de cazuri, iar două dintre aceste decese au fost legate de această versiune. Celelalte decese nu au avut legătură cu versiunea externă sau au fost inexplicabile. Mortinatalitatea inexplicabilă a fost diagnosticată între 10 și 31 de zile după versiune. Ruptura de placentă a apărut la 0,18 % dintre participante (11 rupturi din 12 955 de versiuni), iar 10 dintre aceste rupturi au dus la o cezariană de urgență (Grootscholten et al. 2008).

Alte complicații au inclus prolapsul cordonului (0,18 %), modele anormale temporare ale ritmului cardiac fetal (4,7 %), sângerări vaginale (0,34 %) și ruperea apei (0,22 %). A existat o cezariană de urgență la fiecare 286 de versiuni. În concluzie, cercetătorii au constatat că versiunea cefalică externă este sigură, dar au recomandat ca o versiune să aibă loc într-un cadru în care să se poată efectua o cezariană urgentă dacă este necesar.

Este dureroasă o versiune?

Potențiala durere sau disconfort provocat de versiunea cefalică externă poate descuraja mai multe persoane să încerce această procedură. Mai multe studii au întrebat mamele despre experiențele lor în timpul și după o tentativă de versiune. Cercetătorii de la un mare spital universitar din Olanda au efectuat un studiu pe 249 de persoane care au încercat o versiune (Truijens et al. 2014). Înainte de încercarea de versiune, cercetătorii au petrecut aproximativ 30 de minute intervievând participanții cu privire la simptomele de depresie și teama de procedura de versiune. Imediat după procedură, un alt cercetător (care a fost orb în ceea ce privește interviul anterior) a evaluat percepția durerii fiecărui participant.

Ei au constatat că cel mai important factor care a influențat percepția durerii a fost dacă versiunea a reușit sau nu să întoarcă copilul. Altfel spus, persoanele care au avut versiuni reușite au raportat semnificativ mai puțină durere decât persoanele cu încercări de versiune eșuate. Încercarea medie de versiune a durat puțin sub patru minute și a variat de la mai puțin de un minut la 16 minute. Așa cum era de așteptat, persoanele care au fost supuse unor proceduri mai lungi au raportat mai multă durere. Cu toate acestea, ceea ce este important de reținut este că durata procedurii – sau orice alt factor, de altfel – nu a explicat în totalitate de ce persoanele cu încercări de versiune eșuate au raportat mai multă durere. Se pare că emoțiile negative care urmează unui rezultat dezamăgitor influențează în mod independent câtă durere își amintește o persoană. Datele din interviurile de dinaintea versiunii au arătat că depresia și frica influențează, de asemenea, în mod independent, percepția durerii. Acest lucru înseamnă că persoanele care au semne de depresie sau care se așteaptă ca procedura să fie dureroasă au mai multe șanse să o considere de fapt dureroasă, în comparație cu persoanele fără semne sau depresie sau teamă care merg la procedură.

În Australia, cercetătorii au intervievat 16 mame aflate la prima naștere și șase mame cu experiență care au încercat o versiune, dar versiunea nu a reușit să întoarcă copilul (Watts et al. 2016). Mamele au continuat să aibă fie cezariene planificate (45 %), fie nașteri planificate pe cale vaginală pentru naștere decalară (55 %). Când au fost întrebate cum s-au simțit în legătură cu tentativa de versiune, majoritatea au răspuns că procedura a fost dureroasă. Unele persoane au raportat dureri care au durat o perioadă de timp după ce au ajuns acasă. Aproape jumătate dintre persoanele intervievate (46%) au declarat că nu ar încerca o versiune într-o sarcină viitoare. Este important să ne amintim că persoanele intervievate nu au avut versiuni reușite și, așa cum am văzut în studiul din Olanda, rezultatul unei tentative de versiune poate influența foarte mult percepția durerii unei persoane. Autorii au concluzionat că încercarea de versiune ar trebui să fie doar una dintre multiplele opțiuni pe care le pot lua în considerare gravidele cu breech la termen – alte opțiuni includ cezariana planificată sau nașterea vaginală cu breech.

Câteva terapii pot fi folosite pentru a reduce disconfortul unei încercări de versiune. Un studiu din Spania a comparat 300 de persoane care au primit gaz (un amestec 50:50 de protoxid de azot și oxigen) începând cu trei minute înainte de a încerca o versiune cu 150 de persoane care nu au primit gaz odată cu procedura (Burgos et al. 3013). Nu au existat diferențe în ceea ce privește rata complicațiilor, rata de cezariană sau rata de succes a versiunii, dar persoanele care au primit gaz au fost cu 49% mai puțin predispuse să raporteze dureri severe în urma procedurii.

Un studiu din China a repartizat în mod aleatoriu 72 de mame aflate la prima naștere la remifentanil intravenos (IV) și 72 de mame aflate la prima naștere la o soluție salină IV (placebo) în timpul unei tentative de versiune (Wang et al. 2017). Remifentanilul este un opioid sintetic care este uneori utilizat pentru a gestiona durerea în timpul travaliului. Aceștia au constatat că persoanele care au primit remifentanil au raportat mai puțină durere imediat după procedură și mai multă satisfacție atunci când au fost întrebate la 10 minute după versiune. De asemenea, au constatat o diferență în ceea ce privește rata de succes a versiunii între grupuri – persoanele care au primit remifentanil au avut o rată de succes de 57%, iar grupul placebo a avut o rată de succes de 39%. Nu au existat diferențe în ceea ce privește complicațiile. Studiile anterioare au constatat, de asemenea, că remifentanilul scade durerea în timpul încercărilor de versiune, dar constatările sunt contradictorii în ceea ce privește creșterea sau nu a ratei de succes a versiunii.

O analiză recentă a constatat că persoanele care primesc epidurală, spinală sau o combinație a celor două raportează mai puțină durere și disconfort decât cele care nu o fac (1,2% față de 9,3%) (Magro-Malosso et al. 2016). Unii cercetători cred că motivul pentru care s-a demonstrat că analgezicele au crescut rata de succes a versiunii este că analgezicele pot ajuta la menținerea mușchilor abdominali ai mamei relaxați, ceea ce poate permite furnizorului de îngrijiri să rotească mai ușor bebelușul (Carvalho & Bateman 2017).

Când este cel mai bun moment pentru a face o versiune?

Există două momente de bază în care puteți alege să faceți o versiune: înainte de termen (între 34 și 37 de săptămâni) sau la termen (>37 de săptămâni). În cel mai mare studiu randomizat și controlat care a comparat versiunile înainte de termen și la termen, cercetătorii au descoperit că efectuarea unei versiuni înainte de termen crește șansele ca bebelușul să fie cu capul în jos la naștere (59% față de 51%). Cu toate acestea, au constatat, de asemenea, că efectuarea unei versiuni timpurii nu reduce riscul de a avea o cezariană. Au existat, de asemenea, dovezi că efectuarea unei versiuni înainte de termen poate crește riscul de naștere prematură (Hutton et al. 2011). Într-o analiză ulterioară a datelor, cercetătorii au descoperit că o vârstă gestațională mai mică a fost un predictor al succesului în timpul unei versiuni în rândul persoanelor care au mai născut înainte, dar că un predictor mai important al succesului a fost dacă bebelușul încă plutea deasupra pelvisului (nu coborâse încă în pelvis) (Hutton et al. 2017).

O analiză Cochrane din 2015 a combinat cinci studii pentru a studia versiunile încercate înainte de termen. Revizuirea a fost dominată de marele studiu Hutton et al. (2011), astfel încât nu este surprinzător faptul că rezultatele sunt în concordanță cu rezultatele acelui studiu. Recenzenții Cochrane au concluzionat că o versiune efectuată între 34 și 36 de săptămâni are ca rezultat mai mulți copii care sunt cu capul în jos în momentul nașterii în comparație cu o versiune la vârsta gestațională ≥ 37 de săptămâni. Cu toate acestea, scăderea prezentării pe dos la naștere nu a dus la o scădere generală a ratei de cezariană. Pe baza acestor constatări, prima încercare de versiune este programată, de obicei, la vârsta gestațională ≥ 37 de săptămâni (Lim & Lucero 2017). Persoanele ar trebui să discute potențialele beneficii și riscuri ale unei versiuni timpurii cu furnizorii lor de îngrijiri – punând în balanță probabilitatea mai mare de reușită a unei versiuni înainte de 37 de săptămâni cu complicația rară de a naște un copil prematur.

Există tehnici care cresc probabilitatea unei versiuni reușite?

Cercetătorii au studiat mai multe tehnici care ar putea crește șansele de reușită a unei versiuni. Până în prezent, cea mai utilă tehnică pare a fi utilizarea medicamentelor pentru a preveni contracțiile de travaliu (cunoscută și sub numele de tocoliză). Într-o analiză Cochrane, cercetătorii au combinat rezultatele a 28 de studii cu peste 2.700 de participanți care au fost repartizați în mod aleatoriu să primească versiunea singură sau versiunea cu o tehnică suplimentară, cum ar fi tocoliza sau efectuarea unei epidurale (Cluver et al. 2015). Participantele care au fost repartizate în mod aleatoriu să primească medicamente tocolitice (medicamente pentru a preveni contracțiile) în timpul versiunii au avut cu 23% mai puține șanse de a ajunge la o eventuală cezariană pentru poziționarea în poziție podală, în comparație cu cele care nu au primit tocoliză. Participantele care au primit tocoliză au avut, de asemenea, cu 68% mai multe șanse de a avea copii cu poziționare cu capul înainte la începutul travaliului.

În analiza Cochrane, participantele care au fost repartizate în mod aleatoriu să aibă o epidurală sau o coloană vertebrală (în combinație cu tocoliză) în timpul versiunii au avut cu 39% mai multe șanse de a avea o versiune de succes (Cluver et al. 2015). Nu au existat diferențe în niciunul dintre celelalte rezultate între participantele cu și fără epidurală, cum ar fi prezentarea cefalică la începutul travaliului sau rata cezarienelor, dar este posibil ca numărul de participante la studiu (279 de persoane) să nu fi fost suficient de mare pentru a găsi un efect. O meta-analiză mai recentă a reunit nouă studii randomizate (934 de persoane) pentru a analiza efectul epiduralelor și al spinals asupra rezultatelor după versiune (Magro-Malosso et al. 2016). Aceștia au constatat că participanții care au primit o epidurală, o coloană vertebrală sau o combinație de coloană vertebrală-epidurală au avut o rată mai mare de succes la versiune în comparație cu participanții care au primit analgezie intravenoasă sau niciun tratament (58% față de 43%). Grupul cu epidurală/spinal a avut, de asemenea, o rată mai mare de prezentare cefalică la începutul travaliului (55% față de 40%) și o rată mai mare de naștere vaginală (54% față de 45%). Participantele din ambele grupuri au primit, de asemenea, tocoliză. Nu au existat diferențe în ceea ce privește rata complicațiilor între grupuri. Unii furnizori de îngrijiri recomandă să nu se folosească epidurala și spinala pentru încercările de versiune, deoarece aceasta face ca procedura să fie mult mai lungă și mai complicată.

Un studiu mic a constatat că stimularea vibroacustică (aplicarea de sunete în abdomenul mamei) a dus la versiuni reușite la 86% dintre participante (19 din 22), comparativ cu 8% dintre participantele (una din 12) din grupul placebo care a primit doar sunete în brațul asistentei (Johnson & Elliott 1995). Dovezile actuale sunt prea slabe pentru a trage concluzii cu privire la eficacitatea acestei tehnici. Cu toate acestea, ea merită cercetări suplimentare în cadrul unor studii mai mari, deoarece este ieftină, neinvazivă și nu are efecte secundare cunoscute.

Există și alți factori care pot influența rata de succes a versiunilor?

Unul dintre medicii noștri recenzenți a constatat în experiența sa că există trei factori importanți pentru o procedură de versiune de succes (Corespondență personală, Morris, 2017):

1. Un medic care crede în beneficiile procedurii și este priceput la efectuarea acesteia
2. Un medic bineinformată care este, de asemenea, motivată să evite o primă cezariană și, prin urmare, următoarele
3. O dorință din partea medicului de a renunța la procedură dacă necesită mai mult decât cantitatea normală de manipulare sau dacă bebelușul nu tolerează procedura

Studiile au analizat, de asemenea, factorii specifici individului și sarcinii care pot influența rata de succes a versiunilor. Cercetătorii care au efectuat studiul randomizat care a comparat versiunile timpurii cu cele târzii au folosit datele din acel studiu (și un studiu pilot anterior) pentru a studia factorii care influențează rata de succes a versiunilor (Hutton et al. 2017). Dintre cele 1 253 de persoane care au avut o versiune, 742 erau mame la prima naștere și 511 erau persoane care mai născuseră înainte. Versiunea a fost considerată a fi reușită – ceea ce înseamnă că bebelușul s-a întors imediat și era încă cefalic în momentul nașterii – la 33% dintre mamele debutante și la 61% dintre mamele cu experiență. În total, 11% dintre participante au încercat mai mult de o versiune. Rețineți că nu este o practică standard în SUA să se încerce o altă versiune într-o zi ulterioară după o încercare de versiune eșuată (Corespondență personală, Johannson, 2017).

Hutton et al. (2017) au constatat că următorii factori sunt puternic legați de rate mai mari de succes ale versiunii:

• Aducerea pe lume a unor copii anteriori
• Dacă bebelușul nu este angajat în pelvis (descris ca plutind sau scufundându-se)
• Dacă furnizorul de îngrijiri poate simți cu ușurință capul bebelușului la palpare (legat de poziția bebelușului, precum și de grăsimea corporală a mamei)

Alți factori care cresc într-o măsură mai mică probabilitatea de succes a unei versiuni sunt:

• Dacă placenta este posterioară (pe partea din spate a uterului) (Hutton et al. 2017)
• Dacă IMC-ul mamei este mai mic de 32,7 (un IMC înainte de sarcină de 30 este limita inferioară a obezității stabilită de Organizația Mondială a Sănătății) (Hutton et al. 2017)
• Dacă există niveluri normale de lichid amniotic (un indice de lichid amniotic >10) (Lim & Lucero 2017)
• Dacă apele mamei sunt intacte (Lim & Lucero 2017)
• Dacă uterul mamei are o formă normală (Lim & Lucero 2017)
• Dacă mușchii peretelui abdominal al mamei sunt relaxați (Lim & Lucero 2017)
• Nu-prezentare în fund francă (Lim & Lucero 2017)

Un alt mod de a privi lucrurile este că anumiți factori fac ca o versiune să aibă mai multe șanse de eșec. Oamenii ar trebui să aibă o discuție sinceră cu furnizorul lor de îngrijire înainte de a decide să încerce o versiune. Dacă cineva are unul sau mai mulți dintre acești factori, atunci ar trebui să știe că are o șansă mai mică de reușită – nu pentru a se descuraja, ci pentru a avea așteptări realiste cu privire la rezultat.

Aceasta nu este o listă completă, dar unii dintre factorii care scad rata de succes a unei versiuni sunt (Ehrenberg-Buchner & Van De Ven 2015):

• Prima naștere
• Bebelușul a coborât deja în pelvis (angajat)
• Profesorul de îngrijire nu poate simți cu ușurință capul bebelușului la palpare
• Obezitate
• Bebelușul este mic pentru vârsta gestațională
• Placenta este în față, lateral, sau în partea superioară a uterului
• Volumul lichidului amniotic al mamei este mai mare sau mai mic decât în mod normal
• Mușchii abdominali și/sau uterul mamei sunt fermi și tensionați
• Mamele au rupt deja apele
• La coloana vertebrală a bebelușului este localizată spre spate
• Prezentație de tip Frank breech

Hutton et al. (2017) au constatat, de asemenea, că vârsta gestațională de <37 de săptămâni a fost legată de o versiune de succes la persoanele care au mai născut înainte. Cu toate acestea, ei recomandă ca furnizorii de îngrijiri să se concentreze pe coborârea individuală a bebelușului, mai degrabă decât să folosească o limită standard de vârstă gestațională, astfel încât o versiune să poată fi planificată înainte ca bebelușul să se angajeze în pelvis, făcând în același timp cât mai mult posibil pentru a evita influențarea nașterii premature.

Există motive pentru care cineva nu poate avea o versiune?

Diferite ghiduri enumeră diferite motive pentru care anumite persoane nu ar trebui să aibă o versiune. Ori de câte ori există un motiv pentru a nu face ceva, acel motiv se numește „contraindicație”. În 2012, cercetătorii au făcut o analiză sistematică pentru a determina care contraindicații se bazează pe dovezi de cercetare (Rosman et al. 2012). Este important să fie clar că faptul că eșecul de a găsi dovezi de cercetare care să susțină o contraindicație nu înseamnă că există dovezi care arată că factorul respectiv este sigur. Mai degrabă, înseamnă că există o lipsă de dovezi – nu putem spune că factorul este contraindicat, dar nici nu putem spune că nu este.

Pentru cele 39 de contraindicații diferite enumerate în ghidurile internaționale, cercetătorii au putut găsi dovezi de cercetare doar pentru șase dintre acestea. Cu alte cuvinte, 33 din cele 39 de contraindicații s-au bazat doar pe opinia clinică. Dintre cele șase contraindicații care aveau dovezi de cercetare, cinci dintre acestea nu aveau dovezi solide că erau, de fapt, contraindicații. Dovezile din cercetare nu susțin aceste contraindicații pentru o versiune: faptul de a fi avut o cezariană anterioară, restricție de creștere fetală, copil suspect de mare, lichid amniotic scăzut și lichid amniotic ridicat.

Autorii au concluzionat că există dovezi bune – bazate atât pe cercetare, cât și pe fiziologie – că oamenii NU ar trebui să aibă o versiune dacă au antecedente de ruptură de placentă sau dacă se suspectează o ruptură de placentă, dacă există un diagnostic de preeclampsie severă sau dacă există semne de suferință fetală. De asemenea, dacă nașterea vaginală este considerată contraindicată, atunci o versiune ar fi, de asemenea, contraindicată.

Încă o dată, este important să rețineți că, deși pot exista puține dovezi de cercetare care să susțină unele contraindicații, mulți factori nu au fost bine studiați, iar unii furnizori de asistență medicală își pot folosi opinia de experți pentru a recomanda împotriva unei versiuni în anumite circumstanțe. Un furnizor de îngrijiri poate anticipa o versiune dificilă, o probabilitate scăzută de succes sau poate că beneficiile nu depășesc riscurile. De exemplu, este posibil ca un furnizor de îngrijiri să nu dorească să efectueze o versiune la o persoană cu un nivel foarte scăzut de lichid amniotic, deoarece acest lucru sporește dificultatea procedurii. Alți furnizori de îngrijire ar putea să nu dorească să efectueze o versiune dacă bebelușul are cordonul ombilical înfășurat în jurul gâtului. Deși nu există cercetări solide cu privire la aceste subiecte, furnizorul de îngrijiri își poate baza opinia clinică pe experiența anterioară sau pe mecanismul (mijloacele) prin care factorul ar putea afecta procedura de versiune – și să considere că aceasta este prea dificilă sau că riscurile procedurii depășesc beneficiile.

Colegiul American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomandă că:

„Deoarece riscul apariției unui eveniment advers ca urmare a unei versiuni cefalice externe este mic, iar rata nașterilor prin cezariană este semnificativ mai mică în rândul femeilor care au fost supuse cu succes unei versiuni cefalice externe, tuturor femeilor aflate aproape de termen cu prezentări podale ar trebui să li se ofere o încercare de versiune cefalică externă dacă nu există contraindicații.”

Din moment ce datele nu au stabilit încă contraindicații clare, aceștia recomandă ca furnizorii de îngrijiri să ia în considerare fiecare pacientă în parte ca potențial candidat pentru versiune. Opinia medicilor experți este că furnizorii de îngrijiri ar trebui să evalueze contracțiile și starea de bine a fătului înainte și după încercarea de versiune și că versiunea ar trebui să fie încercată numai în mediile în care cezarienele sunt disponibile imediat.”

Poate o persoană cu o cezariană anterioară să facă o versiune?

Studiul australian din 2017, efectuat pe peste 32.000 de persoane cu sarcini în decubit dorsal, a constatat că o cezariană anterioară a fost cel mai frecvent motiv pentru care oamenilor li s-a spus că au un risc prea mare pentru a încerca o versiune (Bin et al. 2017). Cu toate acestea, așa cum am afirmat, există puține dovezi de cercetare care să demonstreze că o cezariană anterioară ar trebui să fie considerată o contraindicație pentru o versiune (Rosman et al. 2012). De fapt, dovezile disponibile sugerează că riscurile unei versiuni și șansele ca aceasta să aibă succes sunt similare între persoanele care au avut o cezariană și cele care nu au avut-o.

Cercetătorii din Spania au înrolat 70 de participante cu o cezariană anterioară care încercau o versiune ≥ 37 de săptămâni de sarcină (Burgos et al. 2014). Cercetătorii au comparat rezultatele acestora cu 387 de mame experimentate fără o cezariană anterioară care încercau, de asemenea, o versiune. Ei au constatat că versiunea a fost la fel de probabil să reușească să întoarcă copilul la mamele cu o cezariană anterioară în comparație cu mamele fără o cezariană anterioară (67% față de 66%). Participantele cu o cezariană anterioară nu s-au confruntat cu niciun caz de ruptură uterină sau alte complicații în urma versiunii. Cu toate acestea, acestea au avut o rată mai mică de nașteri vaginale (53% față de 75%) în comparație cu participantele fără cezariană anterioară.

O analiză israeliană și un studiu retrospectiv (care privește înapoi în timp) a inclus 42 de persoane cu o cezariană anterioară care au încercat o versiune (Sela et al. 2009). Versiunea a transformat cu succes copilul pentru 74% dintre participante. Dintre cele cu versiuni reușite, 84% au continuat să nască pe cale vaginală. Nu au existat rezultate negative în ceea ce privește sănătatea mamelor sau a sugarilor din studiu. Cercetătorii au adăugat apoi datele lor la datele din alte studii, astfel încât au putut examina încercările de versiune la 166 de persoane cu o cezariană anterioară. În medie, 76,5% dintre versiuni au reușit să determine copilul să se întoarcă. Autorii analizei au concluzionat că această rată de succes este similară cu ratele de succes publicate pentru versiunea în populația normală.

Cercetătorii din Canada au analizat 1.425 de încercări de versiune între 1987 și 2001 (Abenhaim et al. 2009). Dintre acestea, 36 (2,5%) dintre versiuni au fost încercate la persoane cu o cezariană anterioară. Aceștia au constatat că persoanele cu o cezariană anterioară au avut o rată de succes similară cu cea a celor fără cezariană (50,0% față de 51,6%). Nu au fost raportate rezultate nefaste pentru sănătate.

Până în prezent, cercetările sunt promițătoare în ceea ce privește faptul că persoanele cu o naștere anterioară prin cezariană pot beneficia de încercarea unei versiuni. Poziția oficială a ACOG este că persoanele care au avut cezariene anterioare nu au mai puține șanse de a avea o versiune reușită, dar ar trebui să fie sfătuite că riscul de ruptură uterină cu versiunea nu a fost bine studiat (ACOG, 2017).

.