Tehnici emergente de reparare a tendonului peroneal

După complexitatea și rezultatele variabile care pot apărea în cazul reparării chirurgicale a patologiei tendonului peroneal, acest autor subliniază stadializarea adecvată și discută dovezile din literatura de specialitate pentru a sublinia căile optime de tratament.

Instabilitatea laterală a gleznei și patologia peroneului apar adesea simultan. De obicei, observăm o patologie laterală crescută a gleznei în cazul deformării piciorului cavus, cu un stres și o solicitare crescută pusă pe glezna laterală. Ar trebui să se facă toate încercările de îngrijire neoperatorie pentru a întări mai întâi glezna laterală și a diminua tensiunea și instabilitatea recurentă. Cu toate acestea, îngrijirea conservatoare eșuează adesea. În consecință, haideți să aruncăm o privire mai atentă asupra conceptelor chirurgicale pentru leziunile mai severe ale tendonului peroneu care nu au răspuns la încercările anterioare de îngrijire conservatoare și chiar la unele intervenții chirurgicale.

Deși mă voi concentra asupra opțiunilor de reparare pentru aceste tipuri de leziuni, este important să luăm în considerare și alte aspecte asociate în mod obișnuit cu acești pacienți, inclusiv vârsta pacientului, comorbiditățile, tipul de picior cavus, deformarea echinală și orice deformare prioritară a membrului proximal. Este esențial să existe o bună înțelegere a așteptărilor pacientului pe termen lung în ceea ce privește funcția și activitatea. În orice caz care prezintă slăbiciune musculară, trebuie, de asemenea, să ne asigurăm că evaluăm orice boală neuromusculară subiacentă. În consecință, inspectăm de obicei membrul contralateral pentru a vedea dacă există vreo demonstrație de slăbiciune, obținem radiografii contralaterale și, în unele cazuri, putem efectua o electromiogramă preoperatorie/testare de conducere nervoasă. În circumstanțe extreme, este necesar un consult de neurologie.

Să luăm în considerare obiectivele noastre generale preoperatorii pentru orice corecție chirurgicală. Dorim să restabilim funcția anatomică, să ajutăm la flexia plantară activă, să prevenim leziunile recurente și să restabilim alinierea osoasă. Pentru a face acest lucru, trebuie să cunoaștem amploarea leziunii. Este vorba despre o simplă tenosinovită, o ruptură peroneală unică ușoară (mai puțin de 50 la sută), o ruptură peroneală unică semnificativă (mai mare de 50 la sută) sau un caz în care ambele tendoane sunt inutilizabile? În consecință, haideți să defalcăm fiecare etapă și să analizăm mai îndeaproape tendințele emergente sau literatura recentă legată de fiecare etapă.

Etapa 1: Când ambele tendoane peroneale sunt grosier intacte

Înainte de a ne scufunda în patologia mai complexă, este important să analizăm leziunile mai ușoare ale tendonului peroneal. Luați în considerare o situație în care atât peroneus longus, cât și peroneus brevis sunt în mod grosier intacte. Deși există foarte puține studii publicate cu privire la tendoscopia peroneală în ultimii 10 ani, aceasta poate fi utilă în cazurile în care imagistica avansată nu a diagnosticat definitiv patologia în cauză.1

În 2012, Lui a descris managementul endoscopic al durerii retrofibulare recalcitrante.2 Acest autor a descris utilizarea tendoscopiei pentru această afecțiune cu și fără prezența unei rupturi a tendonului peroneal și, de asemenea, a utilizat procedura pentru cazurile fără nicio cauză identificabilă preoperator

pentru durere. În ceea ce privește tehnica, Lui a utilizat un artroscop de 4,0 mm, la 30 de grade, pentru a efectua o sinovectomie endoscopică și, ulterior, a adâncit șanțul retromaleolar cu un acromionizator.1,2 Este important să recunoaștem că această serie de cazuri de patru pacienți tratați prin tendoscopie nu a implicat subluxația tendoanelor peroneale. În cazurile cu subluxație peroneală, Lui a recomandat o reparație deschisă. Deși există multe beneficii pentru o abordare minim-invazivă cu tendoscopie, trebuie să ne întrebăm cât de multă vizualizare pot obține chirurgii fără o abordare deschisă.

Într-un articol din 2018 publicat în Foot and Ankle International, Hull și echipa au analizat lungimea vizualizată a tendonului în tendoscopia peroneală.3 Când se discută despre tendoscopie, se descriu tendonii peroneali în trei zone. Zona 1 include tendoanele peroneus brevis și longus de la joncțiunea musculotendinoasă până la tuberculul peroneal, deoarece cele două tendoane împart o teacă tendinoasă în această regiune. Tendonii din zona 2 de la tuberculul peroneal și până la nivelul bazei celui de-al cincilea metatarsian au teci de tendon separate. Zona 3 include teaca tendinoasă a tendonului peroneus longus din talpa piciorului.4 Utilizând cadavre pentru a măsura vizualizarea, Hull și colegii săi au constatat că vizualizarea tendonului peroneus longus a fost în întregime posibilă prin zonele 1 și 2 și până la 9,7 mm de la inserția sa pe baza primului metatarsian în zona 3.3

Cu diagnosticul prin imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) al leziunilor sau rupturilor ușoare (mai puțin de 50 la sută) ale tendonului peroneal, încă recurgem la repararea directă. Krause și Brodsky au sugerat un algoritm de tratament care depinde de cantitatea de tendon viabil (regula de 50 la sută).5 De obicei, se rezervă repararea primară a tendoanelor peroneale pentru leziunile care au mai puțin de 50 la sută de implicare a tendonului și atunci când tendoanele peroneus brevis și peroneus longus sunt grosier intacte.

Studiile demonstrează rezultate bune până la excelente cu repararea directă a tendoanelor peroneale în prezența unor leziuni ușoare.6-9 Cercetătorii au arătat scoruri AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) de 82 până la 91 la această populație de pacienți, cu complicații minime și fără rată de reoperare la șase ani.6-9 Dacă ambele tendoane sunt grosier intacte, atunci este înțelept să se extirpeze ruptura longitudinală și să se tubularizeze tendonul.

Stadiul 2: Când un tendon este rupt și celălalt este „utilizabil”

În leziunile din stadiul 2 care implică o leziune mai mare de 50 la sută la un tendon, în timp ce celălalt tendon pare a fi „utilizabil” sau funcțional, o tenodesteză este adecvată. În mod obișnuit, o tenodesteză sau o anastomoză de la o parte la alta va permite tendonului intact să compenseze tendonul lezat. Cu toate acestea, cât de eficientă este o tenodesteză peroneală în replicarea tensiunii fiziologice?

Într-un studiu pe cadavru, Pellegrini și colegii săi au comparat atât reconstrucția prin alogrefă, cât și tenodesisul peroneal în condiții de încărcare pentru rupturi „ireparabile” ale peroneus brevis.10 Ei au constatat că reconstrucția prin alogrefă a restabilit tensiunea distală atunci când a fost încărcată la 50 și 100 la sută din sarcina fiziologică. În comparație, autorii au observat că tenodesisul peroneus brevis la peroneus longus nu a restabilit eficient tensiunea peroneus brevis.

Este important să se reevalueze fiecare pacient pentru orice etiologie biomecanică subiacentă care îl predispune la întindere/întindere laterală crescută a gleznei. Adesea, patologia osoasă concomitentă este evidentă în stadiul 3, dar poate fi mai subtilă în stadiul 2. Dacă se procedează la repararea tendonului peroneu fără a aborda patologia subiacentă, pacientul va continua să aibă o sarcină/forță laterală excesivă pe locul de reparare chirurgicală. În timpul bilanțului și al examinării fizice, este extrem de important să se delimiteze tipul de deformare varus prezentă. Deși acest lucru depășește sfera de aplicare a acestui articol, prezența deformării varus este cu siguranță interconectată cu repararea tendonului peroneal. Efectuarea de osteotomii calcaneale și ale coloanei mediale în timpul reparației tendonului este prudentă.

Stadiul 3: Când ambele tendoane sunt rupte și „inutilizabile”

Leziunea peroneală continuă cu intervenție chirurgicală anterioară eșuată sunt cele mai complicate cazuri pe care le vedem și opțiunile noastre tind să devină limitate în acest punct. Acești pacienți se prezintă, de obicei, cu durere laterală continuă la nivelul gleznei, pot sau nu să fi suferit o intervenție chirurgicală peroneală anterioară și pot avea o constatare semnificativă în sertarul anterior, umflături la nivelul gleznei, durere laterală la nivelul călcâiului și slăbiciune demonstrată de-a lungul tendoanelor peroneale. Aceste constatări ne determină să luăm în considerare tipuri de proceduri de salvare. Acestea pot fi cazuri de rupturi traumatice sau de eșec al tenodesei peroneale și prezintă, în esență, tendoane peroneale nefuncționale.

Dacă ambele tendoane sunt rupte și „inutilizabile”, trebuie să luăm în considerare opțiuni reconstructive mai extinse. Redfern și Myerson au împărțit leziunile din stadiul 3 în două categorii: fără excursie a mușchiului proximal și cu excursie a mușchiului proximal.6 Excursia este literalmente cât de multă excursie sau tracțiune miotendinoasă are tendonul în teaca sa. Pentru a testa acest lucru, se trage tendonul distal cu o pensă. Dacă se poate trage tendonul pe o distanță de unu până la doi cm, există o excursie musculară adecvată și, prin urmare, o funcție. Dacă nu este cazul, unitatea miotendinoasă este nefuncțională.

Dacă nu există excursie musculară, atunci este puțin probabil ca o alogrefă să aibă succes și este indicat un transfer de tendon. Este posibilă o abordare într-o singură etapă sau în două etape. O abordare într-o singură etapă ar implica debridarea tendonului nefuncțional și transferul unui tendon în baza celui de-al cincilea metatarsian. Jockel și Brodsky nu au observat nicio diferență funcțională semnificativă între transferurile de flexor digitorum longus și flexor hallucis longus.11 Atunci când se recoltează flexor hallucis longus pentru reconstrucția peroneului, este important să se obțină o lungime cât mai mare cu două incizii, una la nivelul nodului lui Henry și apoi distal la nivelul articulației interfalangiene a halluxului. Chirurgul redirecționează apoi tendonul posteromedial între tendonul lui Ahile și maleola medială, având grijă să protejeze structurile neurovasculare. Se trece apoi tendonul de la medial la lateral înainte de a-l ancora în baza celui de-al cincilea metatarsian.

Goss și colaboratorii au analizat în 2019 metodele minim invazive de recoltare a flexorului halucis longus.12 Deși acesta a fost un studiu pe cadavru, ei au efectuat o incizie la nivelul articulației interfalangiene hallux în plan plantar și ulterior au făcut o incizie pe bază laterală pentru repararea tendonului peroneal prin care au recuperat tendonul lung al flexorului hallux. Autorii au subliniat prudența atunci când se apropie de sustentaculum cu dispozitivul de recoltare a tendonului, deoarece se poate produce amputarea grefei cu punctul final osos. Seybold și colegii au analizat o urmărire la cinci ani a opt pacienți care au avut un transfer lateral al flexorului lung al halucelui sau al flexorului digitorum longus și au constatat o îmbunătățire a scorurilor AOFAS de la 64 la 86, toți pacienții fiind capabili să revină la activitatea preoperatorie.13

Opțiunea alternativă este o procedură în etape.14,15 Wapner și colegii săi au analizat urmărirea pe termen lung (cinci ani) a unui transfer etapizat al flexorului halucis longus folosind o tijă Hunter.14 Această procedură utilizează o plasare a unei tije de silicon pentru a promova o teacă pseudo-tendinoasă, care ar asigura un tendon mai „normal” cu un transfer ulterior. Recomandând cel puțin șase săptămâni între etape pentru a permite formarea pseudo-învelișului, autorii studiului au raportat rezultate excelente spre bune la cinci din șase pacienți.

Dacă există o excursie musculară prezentă, atunci se poate utiliza o alogrefă. Majoritatea studiilor recomandă utilizarea unei alogrefe de tendon pentru tendonul tendinos.16-18 Rapley și colegii săi au recomandat o împletitură Pulvertaft pentru încorporarea alogrefei la nivelul butucului tendinos proximal.19 Majoritatea medicamentelor bazate pe dovezi sunt serii de cazuri de nivel 4 sau 5. Cu toate acestea, reconstrucția cu alogrefă

diminuează riscul de morbiditate la nivelul locului donator asociat cu autogrefa sau chiar cu transferurile de tendon flexor hallucis longus/flexor digitorum longus. Utilizarea matricei dermice celulare poate spori reparațiile în cazul tendoanelor cu o implicare mai mare de 50 %. Din nou, acestea sunt serii de cazuri mici, dar Rapley și colaboratorii au remarcat rezultate bune până la excelente.19

Studiu de caz: Când un pacient se prezintă cu durere cronică la nivelul gleznei și piciorului lateral

Un bărbat de 56 de ani s-a prezentat cu o plângere principală de durere de lungă durată de-a lungul gleznei și piciorului lateral stâng, cu slăbiciune și durere subiectivă. El s-a plâns, de asemenea, de uzura aspectului lateral al pantofului său stâng. Pacientul nu-și putea aminti niciun istoric semnificativ al unei singure leziuni traumatice. Anterior, pacientul a simțit o oarecare ușurare cu ajutorul unui aparat ortopedic, dar la prezentare, pacientul a menționat iritare cu ajutorul aparatului ortopedic și o mai mică ușurare a durerii.

Un examen fizic a provocat durere de-a lungul gleznei laterale stângi și a tendoanelor peroneale. Cu o eversie semnificativă, pacientul a avut, de asemenea, slăbiciune împotriva rezistenței. Testarea musculară manuală a mușchiului său flexor hallucis longus a fost de 5/5 fără nicio slăbiciune. Pacientul prezenta leziuni hiperkeratozice sub baza și capul celui de-al cincilea metatarsian. Când pacientul era în poziție de sprijin, era clar că avea o boltă înaltă cu o deformare varus calcaneal care nu era reductibilă cu un test de bloc Coleman bilateral. Deși piciorul drept era similar din punct de vedere structural cu piciorul stâng, pacientul era asimptomatic pe partea dreaptă.

Analizele radiografice au inclus o evaluare radiografică în greutate atât a piciorului cât și a gleznei, precum și vederi axiale calcaneale. Este important să nu se evalueze doar piciorul, ci și alinierea articulației gleznei. În timp ce pacientul avea o articulație a gleznei congruentă și neutră, vederea axială calcaneană a demonstrat o deformare varus a călcâiului, iar radiografiile piciorului în greutate au confirmat o deformare cavus la mijlocul piciorului. Evaluarea imagistică avansată și RMN ulterioară a relevat o ruptură longitudinală atât a tendonului peroneus longus, cât și a tendonului peroneus brevis.

Discuția preoperatorie trebuie să includă toate rezultatele posibile în acest caz. În acest scenariu, am discutat amănunțit cu pacientul posibilitatea unei reparații primare versus transferul tendonului peroneului și transferul flexorului halucelui lung. Înainte de a aborda cazul, știam, pe baza rezultatelor RMN, că ambele tendoane erau parțial lezate. Cu toate acestea, am învățat că RMN-urile ne pot păcăli în ambele sensuri (supraestimând sau subestimând patologia bolii), așa că am planificat acest lucru. De asemenea, educ pacientul cu privire la biomecanica care duce la această patologie și mă ocup de varusul calcaneal.

Intraoperator, am efectuat mai întâi o osteotomie calcaneală Dwyer. De reținut, este important să planificați ambele incizii pentru a evita o punte cutanată îngustă, deoarece acest lucru ar putea reprezenta un potențial de complicații ale plăgii. După efectuarea osteotomiei calcaneale, mi-am îndreptat atenția către tendoanele peroneale. Ambele tendoane prezentau o ruptură longitudinală severă mai mare de 50 la sută și nu puteau fi salvate. În consecință, am exclus posibilitatea unei reparații primare. Acum cheia este de a determina dacă să efectuez o reparație cu alogrefă sau un transfer de tendon.

Pentru a face această determinare, am testat excursia musculară a pacientului. Exista o excursie musculară mică sau deloc demonstrabilă în ambele unități miotendinoase. Prin urmare, o alogrefă ar fi eșuat probabil. Am decis să procedez la un transfer al tendonului flexor hallucis longus printr-o abordare într-o singură etapă prin recoltarea tendonului flexor hallucis longus distal la nivelul nodului principal al lui Henry. Efectuarea celei de-a doua incizii la nivelul maleolei mediale posterioare mi-a permis să aduc tendonul flexor hallucis longus de la picior la gleznă.

Apoi am redirecționat tendonul posterior la tibie și la pachetul neurovascular și în teaca tendonului peroneal înainte de a ancora tendonul în baza celui de-al cincilea metatarsian cu piciorul în dorsiflexie. Recoltarea tendonului cu o abordare medială cu două incizii oferă, de obicei, o lungime adecvată pentru un transfer în baza celui de-al cincilea metatarsian fără a ajunge la hallux. Chirurgii pot efectua, de asemenea, o osteotomie calcaneală într-un mod minim invaziv dacă sunt instruiți în acest sens pentru a evita problemele legate de incizie.

Postoperator, acest pacient nu a purtat greutăți pentru un total de șase săptămâni. În mod obișnuit, pacienții poartă o atelă timp de două săptămâni până la îndepărtarea suturii, cu trecerea ulterioară la un ghips pentru restul perioadei de neport de greutate. Am tendința de a fi mai conservator cu pacienții care au o osteotomie și un transfer de tendon. Pacientul a trecut la purtarea protejată a greutății într-o cizmă timp de încă patru săptămâni și a început terapia fizică.

În concluzie

Patologia peroneală necesită un bilanț prudent și imagistică avansată. Pentru un rezultat reproductibil, stadializarea tendinopatiei poate ajuta cu protocoalele de tratament. Tratamentele emergente și căile de tratament ne-au permis să tratăm stadiul 1 cu tendoscopie și revizuirile complexe din stadiul 3 cu transferuri de tendon previzibile. Ca întotdeauna, ne străduim să continuăm să cercetăm rezultatele reparației tendonului peroneu pentru îmbunătățirea funcției pacienților.

Dr. Pirozzi este membru al Colegiului American al Chirurgilor de Gleznă și Picior (American College of Foot and Ankle Surgeons – ACFAS) și îndeplinește funcția de vicepreședinte pentru Regiunea 2 a ACFAS. În prezent, ea este în practică privată în Phoenix, Ariz.

.