Tratamentul sindromului intestinului iritabil

TERAPIE DIETETICĂ

Cele raportate ca factori declanșatori dietetici ai SII includ cofeina, citricele, porumbul, lactoza din lapte, grâul și glutenul din grâu. Lactoza și cofeina, în special, pot fi asociate cu SII cu preponderență diareică.1 Jurnalele alimentare sunt recomandate deoarece pot ajuta pacienții să identifice și să evite factorii declanșatori dietetici. Deși un studiu a arătat o reducere a simptomelor SII la 48% dintre pacienții care au urmat o dietă de eliminare,6 alte diete specifice nu au fost eficiente și au fost realizate puține studii. Un factor care complică situația este faptul că pacienții pot resimți simptomele ca un efect generalizat la consumul oricăror alimente.

Creșterea fibrelor alimentare a fost recomandată de mult timp ca tratament pentru SII. Mecanismul de acțiune propus este creșterea proprietăților de reținere a apei în scaun, formarea de gel pentru a asigura lubrifierea, mărirea volumului scaunului și legarea agenților, cum ar fi bila.7 O analiză sistematică8 a 13 studii controlate randomizate (RCT) nu a găsit dovezi convingătoare că agenții de mărire a volumului ameliorează simptomele globale ale SII. Cu toate acestea, o a doua analiză sistematică9 a constatat o ameliorare semnificativă a ușurinței de trecere a scaunelor și a satisfacției generale cu mișcările intestinale.

Datorită siguranței și costului redus, o încercare cu fibre este rezonabilă, în special la pacienții al căror simptom predominant este constipația. Există multe tipuri de fibre și nu toate au fost studiate. Fibrele sintetice sunt mai solubile decât fibrele naturale, dar pot provoca mai multe simptome de gaze. Semințele de psyllium și semințele de in sunt fibre naturale care conțin mucilagii și sunt agenți de încărcare cu proprietăți de lubrifiere. Fibrele din tărâțe de grâu trebuie evitate la pacienții cu sensibilitate la gluten.9 Pacienții cu tranzit colonic foarte lent pot beneficia de utilizarea programată a laxativelor osmotice, cum ar fi sărurile de magneziu, sărurile de fosfat și polietilenglicolul, deși acești agenți nu au fost bine studiați.1

Guma de guar parțial hidrolizată a avut succes în înmuierea și îmbunătățirea debitului fecal. Un recent RCT10 nevăzut a constatat că simptomele SII au fost ameliorate în mod egal de dietele suplimentate cu fibre sau cu gumă de guar, dar mai mulți pacienți au preferat guma de guar. Acest lucru a fost valabil mai ales în cazul pacienților cu SII care nu puteau tolera fibrele sau care au raportat o înrăutățire a simptomelor.10

AGENȚI ANTISPASMODICI

Agenții antispasmodici relaxează musculatura netedă din intestin și reduc contracțiile. Diciclomina (Bentyl) și hiosciamina (Levsin) acționează prin proprietăți anticolinergice sau antimuscarinice.8 O metaanaliză11 a 23 de studii a constatat un avantaj față de placebo în ceea ce privește ameliorarea globală (56 față de 38%), durerea (53 față de 41%) și distensia abdominală (44 față de 35%), dar nicio diferență în ceea ce privește constipația. Cu toate acestea, studiile au fost, în general, de calitate slabă.11 Efectele anticolinergice ale antispasmodicelor limitează utilizarea acestora, în special pe termen lung.

AGENȚI ANTIDIRREALI

O analiză sistematică9 a loperamidei (Imodium) pentru tratamentul SII a constatat că aceasta a îmbunătățit simptomele diareei; două dintre cele patru studii din analiză au raportat, de asemenea, o îmbunătățire a simptomelor globale. Loperamida încetinește tranzitul intestinal, crește absorbția intestinală de apă și crește tonusul sfincterian în repaus.12 Deoarece loperamida nu traversează bariera hematoencefalică, efectele secundare sunt mai mici decât alte opioide, dar trebuie utilizată cu precauție.

MEDICAȚII ANTIDEPRESIVE ȘI ANTIANXIETNICE

S-a demonstrat că antidepresivele ameliorează durerea cu doze mici.13 Utilizarea cu succes a dozelor mici susține un mecanism de acțiune separat de efectele psihiatrice recunoscute.14 Se crede că antidepresivele triciclice facilitează eliberarea endogenă de endorfine și blochează recaptarea noradrenalinei, ceea ce duce la îmbunătățirea căilor descendente de inhibiție blocarea neuromodulatorului durerii, serotonina.15 Antidepresivele triciclice pot încetini timpul de tranzit intestinal și ajuta la tratamentul diareei. Două meta-analize recente9,16 au analizat RCT-uri ale pacienților care au luat antidepresive triciclice în doze mici, inclusiv amitriptilina, clomipramina (Anafranil), desipramina (Norpramin), doxepina (Sinequan) și trimipramina (Surmontil). Aceste studii au arătat că antidepresivele triciclice îmbunătățesc simptomele globale, durerile abdominale și diareea. În medie, la fiecare trei pacienți tratați cu un antidepresiv triciclic, unul înregistrează un beneficiu semnificativ.16 Efectele secundare pot determina pacienții să întrerupă utilizarea, în special pentru că antidepresivele triciclice pot agrava constipația.

Se analizează inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) pentru tratamentul SII. Dovezile sunt limitate, dar un RCT17 a constatat că pacienții care au luat între 10 și 40 mg de paroxetină (Paxil) pe zi au avut mai multe șanse decât cei care au luat placebo de a avea o îmbunătățire semnificativă din punct de vedere clinic a stării generale de bine (63 față de 26 la sută, numărul necesar pentru a trata = 2). Acest beneficiu a fost prezent și în subgrupul fără depresie. Având în vedere dovezile limitate, SSRI nu sunt recomandate ca terapie de rutină sau de primă linie pentru SII, cu excepția pacienților care au și depresie comorbidă.

Deși anxioliticele (de exemplu, benzodiazepinele) pot fi benefice la pacienții cu tulburări de anxietate comorbide, acestea nu sunt recomandate de rutină pentru tratamentul SII din cauza efectelor adverse, a potențialului de dependență și a interacțiunilor cu alcoolul și alte medicamente.18

PSIHOTERAPIE

O varietate de psihoterapii, inclusiv terapia cognitiv-comportamentală, hipnoza și terapia de gestionare a stresului/relaxare, reduc durerea abdominală și diareea.18 De exemplu, într-un studiu19 , pacienții au avut mai multe șanse de a experimenta un beneficiu semnificativ cu terapia cognitiv-comportamentală decât cu educația (70 versus 37%). Psihoterapiile ar trebui avute în vedere pentru pacienții motivați care au simptome mai severe sau mai invalidante.

ANTAGONIȘTI DE RECEPTOR 5-HT3

Antagonismul receptorului de serotonină de subtip 5-hidroxitriptamina-3 (5-HT3) reduce percepția stimulilor nocivi, crește complianța colonică și scade reflexele gastrocolonice. Alosetronul (Lotronex), primul medicament specific SII aprobat de Food and Drug Administration (FDA) din SUA, este un antagonist 5-HT3 extrem de selectiv și penetrant la nivel central. Alosetronul a arătat un câștig semnificativ din punct de vedere clinic, deși modest, față de placebo (41 % față de 26 %) în ameliorarea simptomelor SII, cum ar fi balonarea și durerea.20 Inițial, alosetronul a fost retras de pe piață după ce a fost asociat cu colita ischemică și cu decesul a cinci femei. A redevenit disponibil la sfârșitul anului 2002, dar cu reglementări stricte de prescriere. Alosetronul este indicat numai pentru femeile cu simptome severe predominante de diaree și la care tratamentul convențional a eșuat. Constipația poate rezulta în urma utilizării sale.

AGONISTELE RECEPTORULUI 5-HT4

Stimularea subtipului de receptor serotoninic 5-hidroxitriptamina-4 (5-HT4) crește timpul de tranzit colonic și inhibă sensibilitatea viscerală. Tegaserodul (Zelnorm), un agonist parțial al receptorilor 5-HT4, este un indol aminoguanidin similar cu serotonina. Tegaserodul stimulează eliberarea de neurotransmițători și crește motilitatea colonului; este mai eficient decât placebo în SII cu preponderență de constipație.21 Cu toate acestea, o analiză sistematică22 a arătat că beneficiile globale sunt mici, cu un NNT de 17. Tegaserodul este aprobat pentru o perioadă de utilizare de până la 12 săptămâni pentru tratamentul SII cu preponderență de constipație la femei.23 Siguranța pe termen lung a tegaserodului nu a fost stabilită, iar rapoartele postcomercializare privind tegaserodul care a provocat colităischemică și diaree care a dus la hipovolemie și sincopă au determinat un aviz al FDA în aprilie 2004.24 În concluzie, tegaserodul îmbunătățește simptomele globale ale SII la femei, dar beneficiile sunt mici; sunt necesare studii suplimentare pentru a clarifica orice efecte adverse pe termen lung.22

ALȚI AGENȚI

Există o varietate de alți agenți cu avantaje raportate în tratarea simptomelor SII. Antibioticele pot fi recomandate pentru tratamentul diareei refractare în cazul în care se suspectează o infecție bacteriană.12 Cu toate acestea, antibioticele nu ar trebui să fie utilizate în mod obișnuit pentru tratamentul SII. Antibioticele nu sunt indicate pentru utilizarea pe termen lung deoarece pot crește diareea prin modificări ale florei intestinale.

Probioticele constau într-un preparat care conține o cultură unică sau mixtă de microbi vii care exercită efecte benefice pentru sănătate prin modificarea florei gastrointestinale.6 Se presupune că probioticele restabilesc flora intestinală normală. Studiile cu probiotice demonstrează o tendință de ameliorare a simptomelor SII și sunt suficient de promițătoare pentru a justifica investigații suplimentare.25 Cisaprida (Propulsid), un agent de promovare, a fost studiat pentru tratamentul SII, dar utilizarea sa nu a fost susținută într-o recenzare sistematică recentă a literaturii de specialitate.12 Cisaprida a fost retrasă de pe piață și este disponibilă doar pentru utilizare din motive de compasiune în Statele Unite. Antagonistul clonidinei (Catapres), antagonist al adrenoceptorilor alfa, a demonstrat într-un singur studiu mic26 că oferă o ameliorare generală la o doză de 0,1 mg de două ori pe zi, comparativ cu placebo (67 față de 46 la sută).

Terapii complementare

Din cauza absenței unui remediu și a efectelor adverse ale medicamentelor, pacienții cu SII apelează adesea la terapii complementare. Menta posedă proprietăți antispastice și a fost asociată de mult timp cu îmbunătățirea funcției digestive. Frunzele de mentă conțin uleiuri care au proprietăți ușor anestezice, ameliorează greața și relaxează spasticitatea mușchilor netezi cauzată de stimularea histaminică și colinergică.27 O analiză sistematică27 a identificat cinci studii care au arătat că uleiul de mentă ameliorează simptomele SII. Trei dintre aceste studii au arătat un beneficiu semnificativ din punct de vedere statistic al mentă față de placebo (P < 0,001). Răspunsul la placebo a variat de la 13 la 52 la sută, cu o medie de 31 la sută incluzând toate cele cinci studii.27 Un studiu randomizat dublu-orb controlat cu placebo28 cu ulei de mentă cu acoperire enterică, la care au participat 110 pacienți, a arătat că 79 la sută dintre aceștia au avut mai puține dureri, 83 la sută au avut o scădere a frecvenței scaunelor și 79 la sută au avut mai puține flatulențe. Menta este contraindicată la pacienții cu boală de reflux gastroesofagian.

Haina ghimbir poate juca, de asemenea, un rol în tratamentul SII. Un component, gingerois, funcționează ca un antagonist al serotoninei 5-HT și îmbunătățește motilitatea.29 Aloe vera a fost recomandată pentru SII cu dominantă de constipație,30 iar feniculul a fost recomandat pentru balonarea legată de SII. Niciunul dintre acești agenți nu a fost studiat în vreun studiu clinic care să măsoare rezultatele orientate către pacient.

.