ACS:s uppdaterade riktlinjer för screening av livmoderhalscancer förklaras

18 september 2020, av NCI Staff

Hur har rekommendationerna för screening av livmoderhalscancer förändrats?

American Cancer Societys nya riktlinje har två stora skillnader jämfört med tidigare riktlinjer. Den ena är att man börjar med screening vid en något högre ålder och den andra är att man företrädesvis rekommenderar en typ av screeningtest som kallas HPV-test.

ACS rekommenderar screening för livmoderhalscancer med enbart HPV-test vart femte år för alla med livmoderhals från 25 års ålder till 65 års ålder. Om enbart HPV-test inte är tillgängligt kan personer screenas med ett HPV/Pap-kotest vart femte år eller ett Pap-test vart tredje år.

Dessa rekommendationer skiljer sig något från dem som gavs av ACS 2012 och av US Preventive Services Task Force (USPSTF) 2018.

Vad är skillnaden mellan ett HPV-test, ett Pap-test och ett HPV/Pap-test?

Ett Pap-test, som ofta kallas Pap-smekar, letar efter onormala celler som kan leda till cancer i livmoderhalsen. Ett HPV-test letar efter humant papillomvirus, ett virus som kan orsaka livmoderhalscancer. För ett HPV/Pap-test görs ett HPV-test och ett Pap-test tillsammans.

För en patient på läkarmottagningen görs ett HPV-test och ett Pap-test på samma sätt – genom att samla in ett prov av livmoderhalsens celler med en skrapa eller borste.

Pap-testet har varit den viktigaste metoden för screening av livmoderhalscancer i årtionden. HPV-test är en nyare metod för screening av livmoderhalscancer. Två HPV-tester har godkänts av Food and Drug Administration (FDA) för användning som ett primärt HPV-test, vilket innebär att det inte ingår i ett HPV/Pap-kotest. Andra HPV-tester är godkända som en del av ett HPV/Pap cotest.

Varför rekommenderar den nya riktlinjen ett HPV-test framför ett Pap-test eller HPV/Pap cotest?

Alla tre tester kan hitta förstadier till livmoderhalscancer innan de blir cancer. Men studier har visat att HPV-tester är mer exakta och mer tillförlitliga än Pap-tester. Dessutom kan man utesluta sjukdom riktigt bra med HPV-test så de behöver inte upprepas lika ofta.

Och även om Pap-testet har lett till enorma minskningar av antalet fall av livmoderhalscancer och dödsfall i sjukdomen, har det vissa begränsningar. Pap-testerna har lägre känslighet jämfört med HPV-testerna, så de kan missa vissa precancers och måste upprepas ofta. De upptäcker också en rad onormala cellförändringar, inklusive vissa mindre förändringar som är helt orelaterade till HPV. Så många personer som får ett onormalt Pap-testresultat har i själva verket en mycket låg chans att utveckla livmoderhalscancer.

HPV/Pap-kotest är bara något känsligare än HPV-test, men det är mindre effektivt eftersom det krävs två tester. Och det upptäcker många små förändringar som har en mycket låg risk att utvecklas till cancer. För en hel population är det mycket extra arbete och kostnader.

Screening med enbart ett HPV-test rekommenderades inte av ACS 2012 eftersom den metoden ännu inte var godkänd av FDA. I USPSTF:s riktlinjer från 2018 inkluderades enbart HPV-test, kotestning och Pap-testning som likvärdiga alternativ. Skillnaden i de nya ACS-riktlinjerna är att de lyfter fram enbart HPV-test framför de andra två testerna.

Varför rekommenderar den nya riktlinjen screening med start vid 25 års ålder i stället för vid 21 års ålder?

Med hjälp av information från nya studier drog ACS slutsatsen att fördelarna med screening för livmoderhalscancer inte uppväger skadorna för personer i åldrarna 21 till 24 år.

Det här är en viktig förändring som är relaterad till HPV-vacciner. Den första kohorten av kvinnor som fick HPV-vaccinet när de var yngre är nu i 20-årsåldern och är berättigade till screening för livmoderhalscancer. HPV-vacciner är mycket bra på att förebygga HPV-infektioner, särskilt infektion med HPV-typerna 16 och 18, de typer som orsakar de flesta livmoderhalscancerformerna. Så vaccinerna har lett till en minskning av HPV-infektioner och livmoderhalscancer i denna åldersgrupp.

För unga kvinnor går de flesta HPV-infektioner dessutom över av sig själva. Screening av personer i denna åldersgrupp leder ofta till onödig behandling, som kan ha biverkningar. Därför rekommenderar ACS att man börjar med screening vid 25 års ålder.

Har rekommendationerna för dem som är 65 år eller äldre ändrats?

Nej, rekommendationerna för denna åldersgrupp är desamma som tidigare. Om du har haft en serie normala screeningtestresultat under en längre tid kan du sluta med screening vid 65 års ålder. Om du tidigare har haft ett onormalt resultat eller något misstänkt på ett screeningtest, eller om du har fått behandling för livmoderhalscancer eller precancer, bör du fortsätta att screenas.

Den rekommenderade åldersgränsen för screening för livmoderhalscancer har varit konsekvent i olika riktlinjer genom åren. Men det finns för närvarande insatser för att studera åldersgränsen mer eftersom det är ett område där vi har mindre data. Det finns ett större intresse nu för att titta på personer som hade ett onormalt screeningtestresultat vid högre ålder för att se om de behöver fler år av screening eller mer frekvent screening.

Om dessa screeningtester räddar liv, är det då inte bättre att människor testas oftare och med fler tester?

Nej. Precis som med många tester finns det en potential att göra mer skada än nytta om de används för ofta. Det finns några risker som följer med screeningtest för livmoderhalscancer.

Screeningtester och uppföljningstester kan orsaka fysiskt obehag. Det finns också möjlighet till extra ångest och andra känslor på grund av felaktiga, eller falskt positiva, testresultat. Och om du har ett felaktigt resultat kan det sluta med att du får onödiga uppföljningstester eller till och med onödig behandling.

Behandling av livmoderhalscancer eller precancer kan förändra livmoderhalsen permanent. Det kan öka risken för allvarliga komplikationer i en framtida graviditet, inklusive graviditetsförlust och för tidig födsel.

Så även om det kan verka som en bra idé att testa oftare eller med fler tester kan det faktiskt leda till fler skador. ACS utvärderade noggrant de potentiella fördelarna och skadorna med varje screeningtest för varje åldersgrupp för att komma fram till sina uppdaterade rekommendationer.

Behövs screening för livmoderhalscancer fortfarande av personer som fått HPV-vaccinet?

Ja, den nya riktlinjen rekommenderar screening för dem som fått HPV-vaccinet. Den rekommenderar inte att man fattar ett screeningbeslut baserat på om en person har fått vaccinet.

Men med tiden, i takt med att andelen HPV-vaccinering ökar bland personer som är berättigade till screening för livmoderhalscancer, kan vi kanske få se fler förändringar av screeningrekommendationerna längre fram.

Varför ändras riktlinjerna för screening av livmoderhalscancer hela tiden?

Det är en mycket dynamisk situation, och det har flera orsaker. En är att vi har fantastiska resultat från HPV-vaccinet, så det förändrar kontinuerligt bilden för screening.

Vi har också sett en stor utveckling av ny teknik som HPV-testning och förbättring av några av de sekundära tester som används för uppföljning efter screening.

Alla dessa förbättringar har gjort det möjligt för oss att göra mer exakta förutsägelser av en persons chanser att drabbas av livmoderhalscancer och cancer. Vi har också nya bevis från stora studier som verkligen ger oss en försäkran om att vi kan uppdatera screeningmetoderna för att ge bättre resultat för kvinnor och för hälso- och sjukvårdssystemet.

Vad händer när någon får ett onormalt testresultat från screeningundersökningen av livmoderhalsen?

Om något onormalt eller misstänkt har hittats, vilket också kallas för ett positivt testresultat, kommer du vanligtvis att få ett andra test. Standardmetoden är att göra ett Pap-test, men det finns också ett nytt FDA-godkänt test som kallas dual stain. Dual Stain-testet använder två biomarkörer som kan ge ett mer exakt tecken på att det finns precancer.

Resultaten av det andra testet kommer att hjälpa till att avgöra om du behöver en kolposkopi – ett förfarande för att titta på livmoderhalsen med en förstoringslins och ta prover från fläckar på livmoderhalsen som ser onormala ut.

ASCCP (tidigare känt som The American Society of Colposcopy and Cervical Pathology) har nyligen publicerat uppdaterade riktlinjer för vården av patienter med onormala resultat från screeningtester för livmoderhalsen. Detta var ett stort konsensusarbete som involverade flera kliniska organisationer, federala myndigheter och patientrepresentanter. Flera NCI-forskare, däribland jag själv, utförde omfattande riskbedömningar och systematiska litteraturstudier för att stödja utvecklingen av riktlinjerna.

Med hjälp av all den information vi har om risken för livmoderhalscancer och precancer skapar riktlinjerna ett ramverk som hjälper läkarna att fatta beslut om uppföljande vård baserat på patientens totala risknivå.

ASCCP-riktlinjerna från 2012 baserades på vilket test patienten fick och vad resultaten var. De nya rekommendationerna är mer exakta och anpassade till många faktorer som bestämmer en persons risk för livmoderhalscancer och förstadier till livmoderhalscancer, t.ex. ålder och tidigare testresultat.

Nu kan läkarna använda vilken kombination av testresultat som helst för att fastställa en persons risk och besluta om personen till exempel ska få en kolposkopi eller komma tillbaka om ett år för att upprepa screeningtestet.