AMA Journal of Ethics

Abstract

Crisis pregnancy centers är organisationer som försöker fånga upp kvinnor med oavsiktliga graviditeter som kanske överväger abort. Deras uppdrag är att förhindra aborter genom att övertyga kvinnor om att adoption eller föräldraskap är ett bättre alternativ. De strävar efter att ge intryck av att vara kliniska centra som erbjuder legitima medicinska tjänster och råd, men de är undantagna från den tillsyn, licensiering och legitimation som gäller för hälso- och sjukvårdsinrättningar. Eftersom den religiösa ideologin hos dessa centrums ägare och anställda prioriteras framför hälsan och välbefinnandet hos de kvinnor som söker vård på dessa centra, får kvinnorna inte omfattande, korrekt och evidensbaserad klinisk information om alla tillgängliga alternativ. Även om krisgraviditetscenter åtnjuter skydd enligt första tillägget bör deras spridning av felaktig information betraktas som ett etiskt brott som undergräver kvinnors hälsa.

Vad är krisgraviditetscenter?

Kör längs vilken motorväg som helst i Amerika, och du kanske ser en skylt: ”Gravid? Rädd? Ring 1-800-555-5555.” Oftast är dessa skyltar reklam för krisgraviditetscenter (CPC). CPC:s, som ibland kallas ”pregnancy resource centers”, ”pregnancy care centers”, ”pregnancy support centers” eller helt enkelt ”pregnancy centers”, är organisationer som försöker fånga upp kvinnor med oavsiktliga graviditeter eller ”krisgraviditeter” som kanske överväger att göra abort. Deras uppgift är vanligtvis att förhindra aborter genom att övertyga kvinnor om att adoption eller föräldraskap är ett bättre alternativ . Ett av de första CPC:erna öppnade 1967 på Hawaii.

De flesta CPC:erna är religiöst anslutna och flertalet är anslutna till ett nätverk eller en paraplyorganisation som Birthright International, Care Net, Heartbeat International eller National Institute of Family and Life Advocates . Dessa paraplyorganisationer erbjuder juridiskt stöd, ultraljudsutbildning och andra tjänster till CPC:er. Med uppskattningsvis 1 969 nätverksanslutna CPC:er i USA 2010 är CPC:erna fler än abortklinikerna, som 2011 uppskattades till 327 stycken. Många delstaters regeringar finansierar CPC:s genom mekanismer som ”Choose Life”-märken och bidrag, och många får också federal finansiering.

I den här artikeln kommer vi att hävda att både bristen på patientcentrerad vård och bedrägliga metoder gör CPC:s oetiska. Vi kommer först att belysa diskrepansen mellan bristen på standarder för kvalitet på den vård som tillhandahålls av CPC:er och de otaliga restriktionerna för abortkliniker. Vi visar sedan att CPC:erna bryter mot principerna för medicinsk etik, trots att de utger sig för att ge medicinsk rådgivning. Slutligen kommer vi att gå igenom de rättsliga utmaningarna mot CPC:s, inklusive ett kommande fall i Högsta domstolen, och de rättsliga utmaningarna i en bransch som försöker uppfattas som vårdgivare samtidigt som den försöker undvika behovet av att hålla sig till evidensbaserade standarder för att ta hand om kvinnor med oväntade graviditeter.

Vad gör Crisis Pregnancy Centers?

Vad som kanske inte är omedelbart uppenbart för någon som söker hjälp på ett CPC är att dessa centra har en tydlig anti-abort inställning till graviditet i och med att oavsiktliga eller ”kris”-graviditeter har två genomförbara alternativ, adoption eller föräldraskap. Flera ”undercover”- eller ”hemliga shoppare”-undersökningar av CPC:s och detaljerade granskningar av centrumens reklammaterial och webbplatser visar att dessa centrum ger intryck av att vara medicinska kliniker eller ha medicinsk expertis . Med hjälp av ett neutralt språk erbjuder dessa centra ofta att hjälpa kvinnor med gratis graviditetstester, ultraljud, testning för sexuellt överförbara infektioner och rådgivning om ”alla alternativ” för graviditet. Dessutom erbjuds gravida kvinnor ofta resurser som graviditetskläder, blöjor och föräldrakurser. Dessa centra erbjuder ofta ett formulär för ”graviditetsverifiering”, som kvinnor kan använda för att anmäla sig till förlossningsvård eller för att ansöka om statligt stöd för medicinsk vård (t.ex. Medicaid eller Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants, and Children) .

CPC:s avråder i regel inte bara från abort, utan vägrar också att hänvisa till abortkliniker, även om de ofta ger ”rådgivning” om ”faror som är förknippade med sexuell aktivitet före äktenskapet” . Kvinnor som besöker CPC:s inser vanligtvis inte att de inte befinner sig på en abortklinik och blir förvånade över att abort inte anses vara ett alternativ på dessa centra . Som förlossningsläkare-gynekologer har vi haft flera missnöjda patienter som kommit till oss som var besvikna och kände sig lurade av den vård som de hade fått på CPC.

Argument mot Crisis Pregnancy Centers

CPC:s har fått kritik från lagstiftare, läkare, forskare och organisationer för reproduktiva rättigheter för många av sina metoder . De strävar efter att framstå som platser som erbjuder kliniska tjänster och opartisk rådgivning. Frivilliga lekmän som inte är licensierade kliniker på CPCs bär ofta vita rockar och träffar kvinnor i undersökningsrummen . De utger sig också för att ge medicinsk rådgivning i en rad olika frågor, däribland sexuellt överförbara infektioner, tidig graviditet och abort . Eftersom centren ibland ligger nära abortkliniker och har namn och logotyper som liknar närliggande abortkliniker kan kvinnor av misstag söka vård där i stället för på den avsedda kliniken. De försöker också rikta in sig på kvinnor som är mest benägna att söka abort, särskilt låginkomstkvinnor och färgade kvinnor . Dessa strategiska metoder verkar vara utformade för att vilseleda abortklinikernas kunder.

Trots att de ser ut som legitima kliniker är de flesta CPC inte licensierade, och deras personal är inte legitimerad medicinsk personal. CPC:er som inte är licensierade medicinska kliniker kan inte lagligen hållas ansvariga för integritetsbestämmelserna i Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) , vilket kan leda till kränkningar av klienternas integritet. Det kan t.ex. hända att kundinformation inte hålls konfidentiell och att information om graviditet eller abortplaner delas med personer utanför kliniken . Vissa CPC:er har antagit ett uttalande om ”Commitment of Care and Competence” som tillhandahålls av paraplyorganisationer, t.ex. Heartbeat International och Care Net . Detta uttalande innehåller bestämmelser om patientsekretess och korrekt klinisk information, men antagandet av dessa riktlinjer är frivilligt och efterlevnaden regleras eller verkställs inte .

Kanske är det mest oroväckande, oavsett om en viss plats är licensierad eller inte, att CPC:s ger rådgivning som är vilseledande eller falsk . Trots påståenden om motsatsen uppfyller dessa centra inte standarden för patientcentrerad medicinsk kvalitetsvård . Den rådgivning om abort och preventivmedel som ges av CPC-centra faller utanför accepterade medicinska standarder och riktlinjer för att tillhandahålla evidensbaserad information och behandlingsalternativ. CPC-centrumen antyder till exempel ofta att det finns en koppling mellan abort och efterföljande allvarliga psykiska problem, trots att flera studier har ogiltigförklarat detta påstående. På samma sätt hänvisar centren till förnekad litteratur som visar på ett samband mellan abort och bröstcancer. Även om abort har visat sig vara säkrare än förlossning framställs det som ett farligt eller till och med dödligt ingrepp.

I motsats till det påstående som många CPC:s gör om att de tillhandahåller heltäckande tjänster och erbjuder kvinnor ”alla alternativ”, tillhandahåller de flesta av dessa centra inte heltäckande kvinnors reproduktiva hälsovård, abortvård eller remittering till abort. CPC:s tenderar till exempel att undvika diskussioner om preventivmedel och avfärda kondoms roll för att förebygga sexuellt överförbara infektioner.

Är Crisis Pregnancy Centers lagliga?

Frågan om huruvida CPC:s är ”lagliga” är komplicerad. Centren saknar tillsyn eftersom de inte är medicinska verksamheter och inte tar betalt för tjänsterna. Detta undantar dem inte bara från lagar och förordningar som är specifika för medicinska kliniker utan även från Federal Trade Commission eller delstatliga bestämmelser som gäller för kommersiella företag. Deras verksamhet anses omfattas av yttrandefriheten, som skyddas av det första tillägget . Detta gör dem mycket svårare att reglera och ger dem ett kryphål för att undvika granskning samtidigt som de tillhandahåller information som inte överensstämmer med medicinska vårdstandarder.

Flera, i stort sett misslyckade rättsliga utmaningar har riktats mot CPC:s, främst i form av lokala förordningar som kräver att de ska informera om att de inte är medicinska centra och att de inte hänvisar till abort . Ett anmärkningsvärt undantag är Reproductive FACT Act i Kalifornien, som kräver att CPC:s erbjuder information om var kunderna kan få tillgång till ett brett utbud av billiga eller gratis reproduktiva hälsovårdstjänster. CPC:er som inte har en läkare anställd måste också informera om att de saknar licens . Denna lag bekräftades av appellationsdomstolen i Ninth Circuit Court of Appeals i oktober 2016 , men den kommer troligen att prövas av Högsta domstolen i mars 2018 . En dom i Högsta domstolen till CPC:s fördel skulle definitivt kunna försvåra ansträngningarna att stävja bedrägliga metoder genom att betrakta dem som yttrandefrihet. Detta skulle vara orättvist på grund av de skador som kvinnor åsamkas av felaktig informationsgivning och av en organisations bristande efterlevnad av bestämmelser som HIPAA. Att söka abort är tidskänsligt; att ge felaktig information orsakar förseningar som kan leda till högre kostnader och risker eller till och med till oförmåga att få vård . Säkerheten och välbefinnandet för kvinnor som söker abort eller annan reproduktiv hälsovård bör ha företräde framför yttrandefriheten, särskilt när utövandet av denna rättighet kan skada patienterna.

I skarp kontrast till detta står abortklinikerna inför allt högre rättsliga hinder, trots att de inte får någon federal och ofta ingen statlig finansiering. Abortkliniker är strängt reglerade, och abortutövning begränsas ofta av väntetider, begränsningar av graviditetsåldern och TRAP-lagar (Targeted Regulation of Abortion Providers). Dessutom kräver flera delstater medicinskt felaktiga manuskript och rådgivning som inte skyddar abortleverantörernas yttrandefrihet . I North Carolina, där vi praktiserar, kräver staten riktad rådgivning, och informerat samtycke måste ges 24 timmar före ett abortförfarande . Denna obligatoriska rådgivning omfattar information om hur kvinnor kan se bilder av fostret i realtid och höra hjärtslag genom ett organ som tillhandahåller denna tjänst gratis; med andra ord måste sjukvårdspersonal låta kvinnor som vill göra abort få veta att det finns CPC:s.

Är Crisis Pregnancy Centers oetiska?

Om CPC:s utger sig för att erbjuda medicinsk rådgivning och vård, verkar det rimligt att förvänta sig att de ska följa de medicinska etiska principerna. Fyra grundläggande principer är allmänt erkända som riktlinjer för praxis: välgörenhet, icke-malgörenhet, respekt för autonomi och rättvisa . Förmånsfullhet kräver att behandling och vård gör mer nytta än skada, att fördelarna överväger riskerna och att det bästa för patienten upprätthålls . Att ge felaktig och vilseledande information strider mot principen om välbefinnande eftersom den inte är patientcentrerad och inte fullt ut beaktar patientens välbefinnande. Ideologin mot abortmotstånd ersätter därmed behoven, värderingarna och preferenserna hos den kvinna som söker vård. Respekten för autonomi uttrycks inte heller, eftersom en viktig del av autonomi är att ha den information som behövs för att fatta ett välgrundat beslut och förmågan att fatta medicinska beslut utan tvång. Återigen, genom att sätta ideologi framför korrekt och omfattande rådgivning, bryter CPC mot respekten för en kvinnas autonomi genom att inte ge henne de nödvändiga verktygen för att fatta det beslut som är bäst för hennes liv och omständigheter.

Nonmaleficence, eller idén om att sjukvårdspersonal inte ska ”göra någon skada”, kränks på flera sätt av CPC. För det första, eftersom dessa centra kan säga till kvinnor att de har ”gott om tid” att göra abort, kan de fördröja tillgången till abort, vilket kan leda till att kvinnor missar gränsen för graviditetsålder för abort i en viss stat, att kvinnor utsätts för mer komplicerade och något mer riskfyllda ingrepp vid högre graviditetsålder, eller att kvinnor missar möjligheten till abort helt och hållet . För det andra kan falsk eller vilseledande information om preventivmedel, kondomer och abort leda till onödig oro eller underlåtenhet att använda åtgärder som skyddar mot sexuellt överförbara infektioner .

Från folkhälsosynpunkt äventyrar dessa centra kvinnor genom att de misstolkar och ger en felaktig bild av medicinska bevis. Staterna godkänner underförstått dessa centra när de ger stöd till dem. Kvinnor hamnar i en svår situation när de måste navigera i ett förbryllande landskap: abort är säkert och lagligt i alla delstater, men vissa delstater stöder och främjar centra som ger felaktig information om abort. Dessa motstridiga budskap förutsätter att patienterna är sofistikerade – att de förstår det politiska landskap som ligger till grund för abortdebatten och att de kan fatta välgrundade, självständiga beslut trots den felaktiga information som de får.

Distributiv rättvisa förutsätter en rättvis fördelning av resurser. I samband med CPC:er kränks rättvisan när kvinnor inte informeras om tillgången till aborttjänster och tillgången till abort följaktligen hindras. Dessutom är CPC:s ofta inriktade på kvinnor med låg inkomst och färgade kvinnor, ungdomar och kvinnor med lägre formell utbildning . Genom att hindra tillgången till abort genom förseningar, kostnader eller andra taktiker kan CPC:s sprida rasistiska, etniska och socioekonomiska orättvisor . Flera faktorer bidrar till att kvinnor försöker avbryta en graviditet, bland annat ekonomiska överväganden, behovet av att vara förälder till andra barn, relationsfaktorer, yrkesmässiga ambitioner och utbildningsmål . De som inte kan få en abort kan vara mindre benägna att ha och uppnå ambitiösa mål, vilket påverkar det allmänna välbefinnandet, och utsätts för den större hälsorisken av att bära en graviditet till slutet .

Vilka etiska skyldigheter har personalen vid CPC? CPC:s bemannas ofta av frivilliga lekmän , men många har frivilliga som är legitimerad sjukvårdspersonal, t.ex. sjuksköterskor, läkare och ultraljudstekniker . Även i sin egenskap av volontärer bör hälso- och sjukvårdspersonal följa de etiska normer som styr deras yrke. Det är mindre tydligt vilka normer för etisk vård som ska gälla för frivilliga lekmän. Med tanke på att den federala regeringen och 14 delstater finansierar CPC:s bör skattebetalarna dock förvänta sig att alla frivilliga följer accepterade medicinska etiska normer när de ger råd om hälso- och sjukvård.

Till en mer etisk hållning

Som ideella organisationer har CPCs rätt att existera. De kan faktiskt utgöra en värdefull resurs för vissa kvinnor, särskilt de som söker materiellt stöd för en graviditet som de planerar att fortsätta . Men som vi har sett använder de också tvivelaktiga kommunikationsstrategier – de undanhåller information om hänvisning till abort, är inte transparenta när det gäller kliniskt och etiskt relevanta detaljer eller använder ett hetsigt språk för att skrämma kvinnor och avråda dem från att göra abort .

Härlig information om det perspektiv från vilket de ger råd och stöd, förutom ett uppriktigt erkännande av sina begränsningar, är avgörande för att dessa centra ska kunna tillhandahålla en etisk tjänst till kvinnor. För inget annat medicinskt ingrepp skulle någon som inte är sjukvårdspersonal försöka ge detaljerad rådgivning om riskerna med ingreppet. CPC-centrumen bör tillhandahålla tydlig reklam och avstå från att ge vilseledande och falsk information om abort. Ett tydligt erkännande av att inga remisser om abort kommer att göras skulle också vara ett steg i rätt riktning. Tills skattebetalarna kan vara säkra på att dessa centra uppfyller etiska normer för licensierade medicinska inrättningar, erbjuder sund medicinsk rådgivning och inte leder till skada, bör staterna avstå från att direkt eller indirekt finansiera dessa centra.

För det sista bör hälso- och sjukvårdspersonal vara medvetna om CPC:s existens och vara uppmärksamma på de skador som de kan orsaka. Eftersom primärvårdsläkare som möter graviditetsdiagnoser kanske inte är bekväma med rådgivning om alternativ , bör de utbilda sig om var kvinnor kan få omfattande reproduktiv hälsovård lokalt för att undvika att hänvisa kvinnor som överväger abort till CPC:er. Hälso- och sjukvårdspersonal bör också stödja lagar, som Kaliforniens, som reglerar CPCs genom att hindra dem från att undanhålla viktig information om tillgång till abort från kvinnor som söker abort.