PCL Avulsionsfrakturer
Avulsionsfrakturer av PCL är sällsynta och behandlingsalternativen beror på frakturens typ och storlek, förskjutning, fragmentets fragmentering och orientering.52,88 Dessa skador uppstår vanligtvis vid tibiafästet och kan omfatta antingen ett litet område i fästets bakre region eller ett stort område som sträcker sig framåt och utanför PCL-fästet. Griffith och medarbetare52 rapporterade att hela insättningsområdet var avulserat hos alla 19 skelettmogna patienter i deras serie av PCL-avulsionsfrakturer. Avulsionsfrakturen är vanligtvis uppenbar på rutinröntgenbilder. Ibland krävs en datortomografi för att definiera frakturmönstrets utbredning vid större avulsionsfrakturer som sträcker sig in i leden.16,52 Clanton och medarbetare25 rapporterade om vikten av att diagnostisera ligamentskador hos barn och noterade två PCL-avulsioner från lårbenet som genomgick öppen operativ reduktion och fixering med suturer. Mayer och Micheli85 rapporterade om ett fall av en avulsion av PCL-femurfästet i samband med posterolateral instabilitet på grund av en hyperextensionsskademekanism. Dessa författare rapporterade att avulsions- eller peel-off-skador av PCL på femurplatsen var sällsynta i litteraturen.
Patienter som har små, partiella PCL-avulsionsfrakturer, med ett negativt posteriortranslationstest vid 90° knäflexion, hålls i ett stöd låst i full extension och förblir delvis viktbärande i 4 veckor för att möjliggöra läkning. Skorgen avlägsnas för försiktig rörlighet (undvikande av posteriort tibialtranslation) och quadricepsövningar enligt beskrivningen i kapitel 23, Rehabilitering av posteriort korsband och posterolaterala rekonstruktiva ingrepp. Överlag är prognosen för läkning och PCL-funktion god till utmärkt i dessa fall.163
Komplett avulsion av PCL-fästet vid tibia och, mer sällan, vid femurfästet121,127 (peel-off-avulsion) med posteriort tibialt subluxation, är en indikation för kirurgisk reparation. Många författare har rapporterat gynnsamma kliniska resultat med öppen reducering och intern fixering av PCL-avulsionsfrakturer vid tibiainfästningen.62,88,150 Inoue och medarbetare62 rapporterade om 31 patienter som följts i 2 till 8 år med goda resultat och låga sido-sidoskillnader (<5 mm, KT-2000) efter operationen. Författarna rapporterade att majoriteten av knäna uppvisade en mild kvarvarande posteriort knäförskjutning (medelvärde 3,0 mm). Tillsammans med tibiaavulsionen kan en onormal MRT-signalintensitet observeras inom PCL-fibrerna, vilket tyder på partiell rivning.
Ett antal artroskopiska tekniker har rapporterats för PCL tibiaavulsionsskador.16,32,69,139 Kim och kollegor69 rapporterade utfallet av 14 knän med en avulsionsfraktur av PCL vid tibiainfästningen. Artroskopet placerades genom den posteromediala portalen och en plasthylsa med vattentätt membran passerade genom den posterolaterala portalen. Den anteromediala portalen användes vid behov. Ett stort benfragment fixerades med en eller två transtibiala kanaliserade skruvar som placerades från främre tibia efter det att benfragmentet hade reducerats och hållits fast med pinnar. Små benfragment fixerades med flera suturer genom enkla eller dubbla tibialtunnlar. Det postoperativa programmet omfattade ett långbenigt gångjärn som var låst i full extension i tre veckor. Rörligheten i knäet påbörjades sedan med stödbandet låst i full extension för att gå. Skorken avlägsnades efter 8 veckor. Författarna rapporterade att alla avulsionsfrakturer läkte. De 12 knän som genomgick operativ reduktions- och fixeringsoperation i den akuta fasen uppvisade endast ett spår av posteriör instabilitet med stressröntgenbilder som mätte mellan 1,2 och 3,5 mm kvarvarande posteriör förskjutning vid 90° knäflexion. Hos 2 patienter som hade fördröjd operation var den kvarvarande förskjutningen 3,3 och 4,1 mm.
Shino och medarbetare139 rapporterade om sex knän som hade arthroskopisk fixering av en PCL tibialbenavulsion. Fixering uppnåddes med en enda kanylerad skruv eller med suturfixering vid komminerade skador. En utdragsknapp infördes genom den posteromediala portalen och suturerna fördes genom två tibiala borrhål och knöts vid den främre aspekten av tibia.
I Kim och kollegors studie69 utvecklades postoperativ artrofibros i 3 av 14 knän, vilket äventyrade slutresultatet. Författarna drog slutsatsen att PCL-avulsionsfrakturer kan ändras för fixering med artroskopiska metoder. De spekulerade i att ett tidigt rörelseprogram kan vara fördelaktigt för att förhindra artrofibros.
Begreppet omedelbar rörelse tas upp i detalj i kapitel 23, Rehabilitering av posteriora korsband och posterolaterala rekonstruktiva ingrepp. Terapeuten initierar tidig och skyddad knärörelse inom den första postoperativa veckan och tillämpar en anterior riktad belastning för att skydda den relativt svaga suturfixeringen. Användning av en posteriort kalvkudde och noggrann positionering i bältet krävs under de fyra första postoperativa veckorna tills lämplig läkning har inträffat. Knän med sutur- eller stiftfixering har relativt låg draghållfasthet på reparationerna och kräver sakkunnig postoperativ rehabilitering.
Kirurgen bör välja antingen en artroskopisk eller en öppen teknik för tibiala avulsionsfrakturer baserat på erfarenhet. I allmänhet är det relativt enkelt att använda ett artroskopiskt tillvägagångssätt för kanylerad skruvfixering för stora och medelstora avulsionsfrakturer. För PCL-skenbensavulsioner med små benfragment som kräver en kombination av suturer och benfixering föredrar seniorförfattaren ett öppet bakre tibialt tillvägagångssätt eftersom det ger god exponering och möjliggör säker fixering.
En peel-off-typ av PCL-ruptur från femurfästet har beskrivits som en hyperextensionsskada i knäet, såsom den som rapporterades av Mayer och Micheli85 hos ett barn när det hoppade på en studsmatta eller hos patienter som drabbats av trauma från en bilolycka25,115 . Denna typ av PCL-ruptur direkt vid femurfästet kan inträffa vid den fibrokartilagensiska korsningen med mindre associerade skador på huvuddelen av PCL-fibrerna. PCL-fästet repareras lätt med suturer som förs genom små borrhål och som undviker den proximala fyseala tillväxtplattan.
Ross och medarbetare127 beskrev ett artroskopiskt tillvägagångssätt för reparation av akuta femorala peel-off revor. Tre icke resorberbara suturer nr 2 förs genom PCL-substansen, genom en femortunnel vid PCL-avtrycket och knyts över den mediala cortexen. Park och Kim115 rapporterade en artroskopisk teknik där man använde två transfemorala tunnlar för den främre strängen och två bakre tunnlar för suturreparation av den bakre strängen. Dessa författare noterade att femorala avulsionsskador var ytterst sällsynta.
Den teknik som seniorförfattarna föredrar för femorala peel-off- eller proximala PCL-reparationer är att använda ett artroskopiskt assisterat tillvägagångssätt där två eller tre tunnlar med styrstift (med liten diameter för suturer) placeras vid de främre och bakre aspekterna av PCL-avtrycket distalt från fysis för att fläkta ut PCL-fibrernas infästning.
En VMO-sparande metod används enligt tidigare beskrivning och respektive suturpassare förs in i knäleden. Genom en begränsad medial artrotomi och under direkt visualisering med hjälp av en strålkastare placerar kirurgen flera icke-absorberbara basebollslingor på lämpliga ställen i PCL-fibrerna för att närma sig den breda elliptiska femorala PCL-anslutningen. Miniartrotomin har begränsad morbiditet och gör det möjligt för kirurgen att försiktigt placera flera suturer i de breda PCL-fibrerna. Säker fixering uppnås tillsammans med en anatomisk placering av de sönderslagna PCL-fibrerna.
Det beslutas i detta skede om det krävs en senaugmentering av reparationen genom separata femorala och tibiala borrhål. I sådana fall placeras först de arthroskopiskt assisterade senaugmenteringsborrhålen i respektive tibialt och femoralt ställe, transplantatet passeras och den tibiofemorala leden reduceras. En icke bestrålad senans allotransplantation är seniorförfattarens förstahandsval hos skelettmässigt omogna patienter, och andrahandsvalet är en dubblerad semitendinosus autotransplantation.
Suturerna i den proximala PCL-stumpen placeras och förs ut genom främre och bakre placerade femorala borrhål. Hos barn korsas inte fysen på vare sig det tibiala eller det femorala stället och augmentationstunneln är 4-5 mm i diameter. I de flesta fall av skalfrakturer är en senaugmentering inte nödvändig eftersom huvuddelen av PCL-fibrerna kan föras tillbaka till PCL:s femorala fäste.
I PCL-skador som sträcker sig bort från det femorala fästet och involverar den proximala tredjedelen av PCL-fibrerna är en augmentation att föredra. Det postoperativa protokollet för en direkt suturreparation bör ta hänsyn till den låga dragstyrka som reparationen har och som kräver maximalt skydd. Knäet hålls i full extension och terapeuten hjälper till att försiktigt röra knäet under de första fyra veckorna efter operationen. Under denna tidsperiod är det endast tillåtet att bära tånära tyngdbärning. Därefter kan patienten gå vidare till 50 % viktbärande i bältet som är låst i full extension. Efter 6 veckor efter operationen får patienten bära mer vikt i tandställning. Rörligheten i knäet ökas från 0° till 90°. Skorken avlägsnas efter 8 veckor.