Avvikelser i sköldkörtelhormonmetabolismen vid systemisk sjukdom: Det låga T3-syndromet i olika kliniska situationer

Abstract

Avvikelser i sköldkörtelhormonet är vanliga hos kritiskt sjuka patienter. I över tre decennier har en mild form av dessa avvikelser beskrivits hos patienter med flera sjukdomar under öppenvård. Dessa förändringar i sköldkörtelhormonekonomin är en del av den icke-hyroidala sjukdomen och håller ett viktigt samband med prognosen i de flesta fall. Det viktigaste kännetecknet för detta syndrom är en nedgång i nivåerna av fritt trijodtyronin (T3) med normalt tyrotropin (TSH). Nivåerna av fritt tyroxin (T4) och omvänt T3 varierar beroende på den underliggande sjukdomen. Vikten av att känna igen detta tillstånd hos sådana patienter är uppenbar för läkare som praktiserar inom en rad olika specialiteter, särskilt allmänmedicin, för att undvika att feldiagnostisera de mycket vanligare primära sköldkörteldysfunktionerna och ange behandlingar som ofta inte är fördelaktiga. Denna genomgång fokuserar på de vanligaste kroniska sjukdomarna som redan är kända för att uppvisa förändringar i serumnivåerna av sköldkörtelhormon. En kort genomgång av den vanliga patofysiologin för den icke-sköldkörtelrelaterade sjukdomen följs av den kliniska och laboratoriella presentationen i varje tillstånd. Slutligen presenteras en klinisk fallvignett och en kort sammanfattning av bevisen för behandling av sjukdomar som inte är sköldkörtelrelaterade och av framtida forskningsfrågor som bör tas upp.

1. Introduktion

Syndromet med lågt T3 (trijodtyronin), även känt som det eutyreoida sjuka syndromet eller nonthyroidal illness syndrome (NTIS), beskrevs ursprungligen på 1970-talet. Det representerar ett tillstånd av förändringar i sköldkörtelhormon (TH)-ekonomin som klassiskt förekommer hos kritiskt sjuka patienter, särskilt de som läggs in på intensivvårdsavdelningar . Dessa avvikelser är per definition inte relaterade till inneboende sjukdomar i hypotalamus-hypofysen-sköldkörtelaxeln utan representerar snarare obalanser i produktion, metabolism och verkan av sköldkörtelhormon .

Kännetecknande för detta syndrom är en nedgång i T3-nivåerna i serum som kan åtföljas av en nedgång i thyroxin (T4)-nivåerna i serum. Serumtyrotropin (TSH) är vanligtvis normalt men kan vara något förhöjt eller till och med sänkt. Under de senaste decennierna har syndromet också beskrivits hos patienter med kroniska tillstånd och under öppenvård . Vikten av att känna igen detta tillstånd hos sådana patienter är uppenbar för läkare som praktiserar inom olika specialiteter, särskilt allmänmedicin, för att undvika att feldiagnostisera de mycket vanligare primära sköldkörteldysfunktionerna och ange behandlingar som ofta inte är fördelaktiga.

2. Laboratoriepresentation

En stor del av informationen om patofysiologin och de viktigaste laboratorieavvikelserna vid NTIS härrör från djurmodeller eller från patienter som lagts in på intensivvårdsavdelning. Hos sådana patienter uppvisar TH-avvikelserna vanligen två distinkta tidsmässiga faser. I den första fasen dominerar akuta förändringar i den perifera sköldkörtelhormonmetabolismen. I den andra fasen dominerar störningar av neuroendokrint ursprung .

Hos patienter under ambulerande vård har presentationen ofta komponenter från båda faserna. Fallet i T3-nivåer är alltid närvarande och diagnosen bör misstänkas om lågt T3 uppträder samtidigt med lågt eller normalt TSH. Det finns ofta också en ökning av nivåerna av omvänt T3 (rT3), och minskningen av T3/rT3-förhållandet anses vara den känsligaste parametern för diagnos av NTIS . Detta är något komplicerat i rutinmässig klinisk vård eftersom rT3 inte ingår i sköldkörtelhormonprofilerna. Värdet av mätningar av fritt T4 vid NTIS är omdiskuterat, eftersom resultaten påverkas starkt av den laboratoriemetod som används. Sambandet mellan TH och prognos är oförändrat bland olika icke-kritiska tillstånd . De viktigaste laboratorieavvikelserna som kan identifieras i de vanligaste kliniska situationerna i samband med NTIS kommer att diskuteras i de lämpliga avsnitten nedan.

3. Patofysiologi

I patienter med icke-kritiska sjukdomar dominerar perifera avvikelser i hormonomvandlingen. Avvikelserna återspeglas bättre av relationerna T3/rT3 och FT3/rT3, vilket bekräftar verkan av perifera mekanismer som gynnar minskad aktivering av sköldkörtelhormon och ökad inaktivering .

Den perifera metabolismen av TH bestäms av verkan av de tre selenodeiodinaserna (D1, D2 och D3) som katalyserar interkonverteringen av olika jodtyroniner. Studier på kritiskt sjuka patienter har visat minskad aktivitet av D1 i lever och skelettmuskulatur , ökad D2-aktivitet i skelettmuskulaturen och ökad aktivitet av D3 hos patienter med akut hjärtinfarkt . Den minskade produktionen av T3 från T4 till följd av låg D1-aktivitet i kombination med ökad rT3-produktion från ökad D3-aktivitet genererar det klassiska mönstret med lågt T3 och ökat rT3, samtidigt som det också förklarar varför man under vissa förhållanden kan hitta högre T4-nivåer .

Den onormala produktionen av sköldkörtelbindande globulin (TBG) är dessutom en potentiell orsak till förändringar av sköldkörtelhormonerna hos patienter med NTIS, särskilt om total T3 eller T4 mäts. Vanligtvis har patienter med NTIS låga TBG-nivåer . I vissa fall, t.ex. vid nefrotiskt syndrom, kan massiv proteinförlust vara en bidragande orsak till detta . Sjukdomar som påverkar levern och patienter med HIV kan uppvisa förhöjda TBG-nivåer som skulle göra tolkningen av laboratoriedata svårare . Mätningen av fritt T3 eliminerade nästan detta problem eftersom även tillstånd med höga TBG-nivåer uppvisar låga fria T3-nivåer i serum under NTIS . Patienter som behandlas med proinflammatoriska cytokiner uppvisar också minskade TBG-nivåer, som normaliseras efter läkemedelsavbrott .

Proinflammatoriska cytokiner är ofta förhöjda vid NTIS och har visat sig korrelera omvänt med sköldkörtelhormonnivåerna hos kritiskt sjuka samt hos patienter med kroniska sjukdomar .

För övrigt är dessa cytokiner möjligen inblandade i undertryckandet av hypotalamus-hypofysaxeln, som ofta ses vid NTIS . Produktionen av mRNA av tyrotropinfrisättande hormon (TRH) är nedsatt hos patienter med NTIS men inte hos dem som avlidit av omedelbara yttre orsaker . Ökad hypofysaktivitet av D2 har påvisats och kan vara en bidragande orsak till denna abnormitet . Mer T3 som produceras lokalt av detta enzym skulle kunna göra hypofysen eutyreoid även vid ett generaliserat hypotyreöst tillstånd med låga cirkulerande nivåer av T3 . Eftersom de flesta kroniska ambulanssjukdomar har en stark inflammatorisk komponent är det mycket troligt att många (om inte alla) av dessa mekanismer är närvarande i dessa situationer. Sambandet mellan proinflammatoriska cytokiner och sköldkörtelhormonnivåer har visats hos patienter med kroniska obstruktiva lungsjukdomar och diabetes mellitus .

En viktig faktor som är värd att nämna är att patienter med kroniska systemsjukdomar ofta behandlas med flera läkemedel som kan påverka sköldkörtelhormonmetabolismen . Bland exempel på situationer där systemiska sjukdomar som påverkar TH-metabolismen samexisterar med användning av läkemedel som också förändrar TH-metabolismen är patienter med hjärt- eller leversjukdomar som tar betablockerare , patienter med hjärtsvikt som får amiodaron och patienter med psykiatriska tillstånd som behandlas med litium och/eller läkemedel som påverkar den hepatiska metabolismen av TH . En diskussion om detta ämne ligger utanför ramen för denna översikt, men detta förbehåll bör ändå beaktas när man tolkar sköldkörtelfunktionstester hos patienter med kroniska tillstånd.

4. Icke-sköldkörtelsjukdom i olika kliniska miljöer

NTIS har rapporterats i en mängd olika situationer, även när patienterna mår tillräckligt bra för att ses i en öppenvårdsmiljö. I det här avsnittet går vi igenom de vanligaste tillstånden i samband med avvikelser i sköldkörtelhormonnivåerna som är kompatibla med en mild eller atypisk form av NTIS. I tabell 1 sammanfattas de laboratorieavvikelser som hittas i dessa situationer.

4.1. Kalorisk deprivation

Förändringar i TH-nivåer under långvarig fasta är kopplade till två huvudfaktorer: förändringar i basal energiförbrukning och leptinnivåer.

Under kalorisk deprivation tros nedgången i serum-T3 vara en anpassningsreaktion som är inriktad på att spara energi och protein för att uthärda ett akut stresstimulans . Det beror på perifer hämning av T4-metabolismen och minskat TSH-svar på hypotalamiskt TRH. Det har visats att en hypokalorisk diet leder till en minskning av T3-nivåerna med en samtidig tillfällig ökning av fritt T4 . Ökad rT3 observeras under de första två veckorna, följt av en normalisering därefter . Normaliseringen av rT3-nivåerna skedde parallellt med minskade T3-koncentrationer . Förhöjningen av rT3-nivåerna i serum är relaterad till minskad katabolism genom deiodinaser och inte till ökad produktion från T4 . Nedgången i T3 är ett resultat av minskad omvandling från T4. Minskad ATP-tillgänglighet under fasta kan försämra leverens upptag av T4 och den perifera deioderingen. Totalt och fritt T4 ligger inom normala koncentrationer .

Nyare bevis visar att förutom en minskad omvandling av T4 till T3 under fasta ses en suppression av hypotalamus-hypofysen-sköldkörtelaxeln . Leptin är en viktig faktor i detta avseende, eftersom dess nivåer sjunker i samband med viktnedgång . Leptin har visat sig stimulera TSH-sekretionen, och detta fynd kan bidra till att förklara de ökade TSH-nivåer som ofta förekommer hos överviktiga personer . Patienter som har en defekt leptinreceptor på grund av genetiska mutationer uppvisar minskad hypofyshormonsekretion, med försenad pubertet och minskad TSH-sekretion . Förhindrande av det svältmedierade fallet i leptinnivåerna genom administrering av exogent leptin kan avsevärt dämpa de avvikelser som finns i TH-nivåerna i denna situation . Det verkar som om det hos människor, i motsats till vad som ses i djurmodeller, krävs en minimal serumnivå av leptin för adekvat hypofysfunktion och att underhåll av leptin över detta tröskelvärde förhindrar det fall i nivåerna av sköldkörtelhormon och andra hormonella axlar som vanligtvis ses under långvarig fasta . Å andra sidan har vissa nya djurmodeller av NTIS visat att den intrahepatiska D3-aktiviteten ökar oberoende av den autonoma nervfunktionen .

4.2. HIV-infektion

HIV-infektion och NTIS är relaterade inte bara till den kroniska infektionsstatusen, utan också till det katabola tillståndet till följd av själva sjukdomen och dess opportunistiska infektioner . En minskning av T3-nivåerna i serum konstateras hos upp till 20 % av de patienter som bär på viruset och 50 % av dem som bär på en opportunistisk infektion . Vissa särdrag är utmärkande för denna patientgrupp. Lägre T3-nivåer tillsammans med höga TBG-nivåer ses ofta i denna population. Dessutom ökar TBG-nivåerna när sjukdomen fortskrider, men patienter med dålig prognos har vanligtvis oförändrade nivåer . Ett annat intressant resultat som är karakteristiskt för denna population är låga rT3-nivåer . De låga rT3-nivåerna stiger vanligtvis till normala nivåer vid sjukhusvistelse på grund av opportunistiska infektioner .

Det finns flera andra fallgropar än NTIS som kan förekomma hos en patient med hiv-infektion när man analyserar resultaten av sköldkörtelfunktionstesterna, t.ex. infiltration av sköldkörteln genom opportunistiska patogener (t.ex. P. jirovecii), viktminskning, mediciner och immunrekonstruktionssyndrom . Förekomsten av antikroppar mot sköldkörteln, även om den är låg, ökar efter behandling och den därav följande immunkonstitutionen och kan vara en potentiell störande faktor . Sköldkörtelfunktionsavvikelser är vanligare hos patienter under högaktiv antiretroviral behandling (HAART). Den vanligaste avvikelsen är subklinisk hypotyreos och FT4 är lägre jämfört med kontrollpersoner. I en studie var HAART och särskilt användningen av stavudin förknippade med subklinisk hypotyreos .

Viktförlust är vanligt hos hiv-patienter och i en studie fann man att de mest undernärda patienterna uppvisade lägst serum-T3 . Patienterna är i regel kliniskt eutyreoida och avvikelser i sköldkörtelhormonnivåerna är troligen en återspegling av sjukdomens svårighetsgrad .

4.3. Hjärtsjukdomar

Tyroideahormoner är viktiga modulatorer av flera hjärtfunktioner såsom hjärtfrekvens, hjärtminutvolym, systemisk vaskulär resistans och inotropism . Avvikelser i sköldkörtelhormonnivåerna ses ofta i situationer med kardiell ischemi och kongestiv hjärtsvikt och efter bypass-kirurgi .

I fall av akut hjärtinfarkt har en nedgång i T3-, T4- och TSH-nivåerna och en ökning av rT3 rapporterats. Förhållandet rT3/TT3 är proportionellt mot fallets svårighetsgrad . De totala och fria formerna av T3 är också låga efter hjärtstillestånd orsakat av ischemi jämfört med patienter med okomplicerad hjärtinfarkt. Dessutom uppvisade patienter som genomgick ett mer långvarigt hjärtstopp lägre TT3- och FT3-nivåer än de med kortare återupplivningstid . Dessutom normaliseras sköldkörtelfunktionstesterna efter två veckor hos patienter som återhämtar sig helt och hållet . Oxidativ stress spelar förmodligen en viktig roll i patofysiologin för avvikelser i sköldkörtelhormonet vid akut ischemi i hjärtat, eftersom en liten klinisk prövning visade att en antiinflammatorisk medicinering kan förebygga NTIS i denna situation.

I kongestiv hjärtsvikt är prevalensen av NTIS omkring 18 % men kan vara så hög som 23 % . Patienter med högre allvarlighetsgrad utvecklar vanligtvis mer uttalade avvikelser i sköldkörtelfunktionstester än de som är mindre symtomatiska. Låga T3-koncentrationer var förknippade med högre dödlighet hos patienter som lagts in på sjukhus för hjärtsvikt, och fria T3-koncentrationer i serum var starkare prediktorer för dödlighet än etablerade riskfaktorer som LDL-kolesterol, ålder och vänsterkammarens ejektionsfraktion. T3-nivåerna korrelerade med New York Heart Associations klassificeringssystem .

4,4. Njursjukdomar

Njuren har en viktig roll i metabolismen och utsöndringen av sköldkörtelhormoner. Därför är det inte förvånande att njursjukdomar kan orsaka avvikelser i sköldkörtelhormonaxeln .

I nefrotiskt syndrom, när proteinuri är större än 3 g/24 timmar med samtidig hypoalbuminemi, hyperkolesterolemi och ödem, är serum T3-koncentrationerna låga. Urinförlust av TBG, bland andra proteiner, skulle kunna motivera sådana förändringar. Hos patienter med nefrotiskt syndrom men bibehållen njurfunktion ligger dock TBG-koncentrationerna inom normala gränser och sjunker endast vid nedsatt njurfunktion . Reverse T3 är vanligtvis normalt, vilket kontrasterar mot andra situationer med NTIS då rT3 ofta är förhöjt . Fritt T3 och T4 är vanligen normala och tillskott av sköldkörtelhormon reserveras endast för situationer med förhöjt TSH, som en följd av överdriven urinförlust av sköldkörtelhormoner, eller om lågt T4 föreligger på grund av användning av höga doser kortikosteroider för behandling av nefrotiskt syndrom .

I fall av terminal njursjukdom förändrar den nästan fullständiga förlusten av njurfiltrering hypotalamus-hypofysen-sköldkörtelns axel och orsakar abnormiteter i den perifera sköldkörtelhormonmetabolismen . I likhet med andra kliniska situationer där NTIS förekommer ses en minskning av T4-omvandlingen till T3 med resulterande lågt serum-T3 . I likhet med vad som observeras vid kongestiv hjärtsvikt, förutspår lägre T3-nivåer i serum dödlighet hos patienter under hemodialys . Serumnivåerna av rT3 är ofta normala, som vid nefrotiskt syndrom, och omvandlingen av T4 till rT3 är oförändrad . Totalt och fritt T4 ligger vanligen inom referensintervallet eller är lätt nedsatt. Fritt T4 kan vara lätt förhöjt i situationer med heparinanvändning för att undvika blodpropp i hemodialysmaskinen . Hemodialys korrigerar inte sköldkörtelhormonobalansen vid njursvikt, men detta kan uppnås med njurtransplantation .

4.5. Leversjukdom

Normal leverfunktion är nödvändig för adekvat metabolism av sköldkörtelhormoner. Levern är det viktigaste organet som ansvarar för omvandlingen av T4 till T3 (genom verkan av typ 1 deiodinas), syntesen av TBG, upptag av T4 och sekundär frisättning av T4 och T3 i cirkulationen. Avvikelser i serumsköldkörtelhormoner hittas ofta vid cirros, akut hepatit och kronisk leversjukdom .

I fall av cirros är det vanligaste fyndet lågt TT3 och FT3 tillsammans med förhöjt rT3. Serumförhållandet TT3/rT3 är omvänt associerat med sjukdomens svårighetsgrad . Fritt T4 kan vara förhöjt, medan TT4 kan vara sänkt på grund av låg TBG- och albuminsyntes. TSH är vanligen normalt eller lätt förhöjt, men patienterna har en eutyreoid klinisk presentation .

De förändringar som hittas vid akut hepatit skiljer sig från andra former av leversjukdom. Förhöjt TBG är en följd av dess hepatiska frisättning som ett akutfasprotein. Följaktligen är total T3 och T4 vanligtvis förhöjda, medan den fria formen av sköldkörtelhormoner förblir inom normalområdet. En mild förhöjning av rT3 kan hittas, medan TSH oftast är normalt .

I kroniska leversjukdomar liknar obalanserna i sköldkörtelhormonerna mer dem vid akut hepatit än de som finns vid levercirrhos. Exempel på studerade leversjukdomar är primär biliär cirros och autoimmun hepatit. I dessa är TBG-nivåerna i serum höga, liksom TT4 och TT3. Däremot är serum FT3 och FT4 låga . Svårigheter vid hormonbedömningar uppstår på grund av att båda tillstånden har en autoimmun grund och uteslutning av autoimmun tyreoidit är motiverad . Det är värt att notera att avvikelser i sköldkörtelhormonet som hittas vid dessa sjukdomar inte är förknippade med prognos .

4.6. Respiratoriska sjukdomar

Vissa författare har funnit bevis för NTIS vid kronisk obstruktiv lungsjukdom. Karadag et al , i en studie som omfattade 83 patienter i stabilt kliniskt tillstånd, 20 med akuta exacerbationer och 30 friska personer, observerade att patienter med stabil sjukdom hade FT3-nivåer som var 25 % lägre än friska frivilliga, utan skillnader i TSH eller FT4. Nedgången i FT3-nivåerna var förknippad med ökningar av interleukin 6 och tumörnekrosfaktor alfa. Akuta exacerbationer leder till ytterligare minskningar av FT3-nivåerna och en liten minskning av TSH-nivåerna, som alla återgick till basala nivåer efter klinisk stabilisering.

Under tuberkulosinfektion visade en studie att T3-nivåerna är låga hos mer än 50 % av patienterna, utan någon förändring av TSH-, T4- eller serum-TBG-nivåerna. Efter en kort behandlingsperiod återställdes T3-nivåerna till det normala och TBG-nivåerna steg till supernormala nivåer jämfört med en kontrollgrupp som fick profylaktisk behandling . Även om detta kunde ha tillskrivits läkemedelsinducerad hepatit, diagnostiserades endast en patient med detta tillstånd.

4.7. Diabetes Mellitus

Förändringar av sköldkörtelhormonaxeln har påvisats hos patienter med diabetes mellitus (DM). Vissa författare fann minskat serum TT3 och, i några få fall, TT4, samtidigt med ökat rT3 och lågt eller olämpligt normalt TSH . Jämförbara avvikelser har hittats hos patienter med typ 1-diabetes, särskilt i närvaro av dålig glykemisk kontroll, vilket avspeglas i högre nivåer av glykerat hemoglobin . Liknande korrelationer har hittats hos patienter med typ 2-diabetes, särskilt när det glykerade hemoglobinet var över 12 % .

En intressant studie utförd av Kabadi på patienter med nyligen diagnostiserad typ 2-diabetes och ett glykerat hemoglobin på över 10 %.8 % fann man förhöjda rT3- och låga T3-nivåer, men dessa avvikelser återställdes helt och hållet när en god metabolisk kontroll återställdes.

Då både typ 2 DM och NTIS uppvisar en stark inflammatorisk patogenes, är det inte förvånande att den subkliniska inflammation som förekommer vid fetma och typ 2 DM korrelerar med serumsköldkörtelhormonnivåerna. Ett nyligen utfört arbete har visat att rT3, midjeomkrets och högkänsligt C-reaktivt protein var interrelerade hos patienter med typ 2 DM . I en annan studie, en undergrupp av patienter med typ 2-diabetes, var serum rT3 förhöjt endast hos dem med tidigare kardiovaskulär sjukdom, t.ex. angina pectoris eller stroke. Dessa var också de patienter som uppvisade den största ökningen av hs-CRP-nivåerna . I båda studierna fann man inget samband mellan HbA1c och sköldkörtelhormoner. Därför är det inte säkert att dålig glykemisk kontroll är den enda orsaken till avvikelser i sköldkörtelhormonerna hos patienter med DM. I en nyligen genomförd studie fann man faktiskt att avvikelser i förhållandet FT4/rT3 och FT3/rT3 hos patienter med typ 1- och typ 2-diabetes var kopplade till högre serumkoncentrationer av proinflammatoriska markörer som förknippas med NTIS, t.ex. IL-6 , medan HbA1c var kopplat till högre FT4/FT3 endast hos patienter med typ 1-diabetes. Uppgifterna tyder på att vid diabetes mellitus kan den viktigaste patofysiologiska processen vara relaterad till onormal deiodinasaktivitet. Avvikelser i typ 2 deiodinas har relaterats till en högre förekomst av typ 2-diabetes och ökad insulinresistens .

4,8. Psykiatriska sjukdomar

Avvikelser i sköldkörtelhormonprofiler är inte ovanliga hos patienter med psykiatriska sjukdomar, särskilt om sjukhusvistelse krävs. De viktigaste sjukdomarna som förknippas med NTIS hos dessa patienter är posttraumatiskt stressyndrom, schizofreni och svår depression . Psykiatriska sjukdomar är unika eftersom de uppvisar höga T3- och/eller TSH-nivåer, i motsats till de låga sköldkörtelhormon- och TSH-nivåer som förekommer vid andra akuta och kroniska sjukdomar.

I posttraumatiskt stressyndrom kan patienterna uppvisa milda ökningar av totala T3-nivåer i serum, men FT3, FT4 och TSH är vanligtvis normala . Hos dem som tas in på grund av allvarlig psykos kommer cirka 1 av 10 att uppvisa avvikelser i sköldkörtelfunktionen . Det vanligaste är höga T4- och TSH-värden, vilket simulerar profilen hos patienter med TSH-producerande hypofysetumörer eller resistens mot sköldkörtelhormon. I motsats till vad som händer vid de två sistnämnda tillstånden normaliseras sköldkörtelhormoner och TSH vanligen spontant inom 7 till 10 dagar vid akut psykos och ett konservativt tillvägagångssätt rekommenderas vid utvärdering av sådana patienter .

Patienter med svår depression kan ha TSH- och T4-koncentrationer inom det normala intervallet, även om de uppvisar högre nivåer jämfört med matchade kontroller, samt låga TRH-stimulerade TSH-nivåer . Detta kan vara ett resultat av minskat TRH mRNA-uttryck i hypotalamus.

5. Behandling

Behandling av avvikelser i sköldkörtelhormonet hos patienter med NTIS är lika kontroversiell som dess fysiologiska tolkning. Få kliniska studier finns tillgängliga för att bedöma sköldkörtelhormonersättning i denna situation och nästan alla genomfördes på kritiskt sjuka patienter.

En studie utvärderade effekterna av ersättning med 150 mcg/dygn av tyroxin i fyra doser uppdelade på två dagar hos patienter med akut njursvikt. Den enda skillnad som påträffades var i TSH-nivåerna och den behandlade gruppen uppvisade högre dödlighet .

Av särskilt intresse är de studier som utförts på patienter med hjärtsjukdomar som utsatts för kranskärlsrevaskularisering, vilka visade ökningar av hjärtminutvolymen och mindre behov av vasopressorer under återhämtningen men inga andra effekter . Patienter med avancerad hjärtsvikt reagerade på T3-administrering med minskningar av serumnorepinefrin, aldosteron och atrial natriuretisk peptid samt minskad hjärtfrekvens och förbättrad vänsterkammarfunktion utan större biverkningar . Det är anmärkningsvärt att behandling av systemisk inflammation också kan förhindra de avvikelser som är typiska för NTIS, vilket visades i en nyligen genomförd studie hos patienter med akut myokardischemi .

Tyroideahormonersättning vid NTIS förhindrar den TSH-förhöjning som förväntas i återhämtningsfasen av den ursprungliga sjukdomen . Eftersom minskad omvandling av T4 till T3 förekommer i de flesta fall av NTIS har vissa författare förespråkat att om behandling är berättigad bör den omfatta T3 eller en kombination av T4 och T3 .

Det är möjligt att behandling i akuta situationer där minskad T3 tros vara en lämplig anpassningsreaktion på stress kan vara skadlig, medan sköldkörtelhormonersättning vid förhållanden med kroniskt lågt T3 kan vara fördelaktigt, särskilt hos patienter med hjärtsjukdomar. Det är dock värt att notera att det inte finns några randomiserade kontrollerade kliniska studier som bedömer effekterna av tillskott av sköldkörtelhormon i sådana situationer och behandling av dessa patienter rekommenderas därför inte.

6. Slutsats och framtida perspektiv

Tyroideahormonavvikelser som kännetecknar NTIS i olika kliniska miljöer är komplexa och har ett multifaktoriellt ursprung. Det finns en avsevärd variation i den laborativa presentationen, beroende på den ursprungliga sjukdomen. Liksom hos patienter med akuta och allvarligare sjukdomar representerar intensiteten av sköldkörtelhormonobalanser hos patienter med kroniska sjukdomar svårighetsgraden av den underliggande sjukdomen och håller i de flesta fall ett intimt samband med prognosen. Sköldkörtelhormonersättning till sådana patienter är fortfarande till stor del diskutabelt, eftersom de flesta studierna utfördes på patienter med akuta exacerbationer. Patienter med hjärtsjukdomar är mest troliga att dra nytta av sådan behandling, men detta bör bekräftas i kliniska prövningar med lämplig effekt. Behandlingar som är inriktade på andra aspekter av NTIS, t.ex. systemisk inflammation, kan visa fördelar när det gäller att förebygga förekomsten av avvikelser i sköldkörtelhormonet och förtjänar också ytterligare forskning.

7. Kliniskt fall

En manlig patient, 61 år gammal, som behandlats för hjärtsvikt sedan 2008 på grund av en hjärtinfarkt, hade under de senaste sex månaderna upplevt en progressiv försämring av dyspné och ödem i de nedre extremiteterna, trots frekvent optimering av sin medicinering. Laboratorieundersökningen för hans försämrade symtom visade ett TSH på 4,3 IU/L (RV: 0,5-4,5 IU/L), fritt T4 21 pmol/L (RV 10-23 pmol/L) och fritt T3 2,5 pmol/L (RV 3,5-6,5 pmol/L). Ekokardiografi visade ett dilaterat hjärta, en ejektionsfraktion i vänster kammare på 28 % och måttlig pulmonell hypertension. Han var rökare i 30 år och hade slutat 10 år tidigare. Andra relevanta komorbiditeter var hypertoni och hyperkolesterolemi. Hans lipidpanel och ambulerande blodtrycksprofil låg inom målen. Hans läkare remitterade honom för utvärdering av en eventuell hypotyreos som skulle kunna bidra till försämringen av hjärtfunktionen samt för utvärdering av behandling.

Den första utvärderingen gav negativa antikroppar mot sköldkörteln och en magnetresonansbild av hypofysen visade inga avvikelser. Det låga fria T3 tillsammans med normalt FT4 och TSH tolkades som en form av NTIS hos denna patient och som en markör för dålig prognos med tanke på anamnesen av hjärtsvikt och snabbt progredierande symtom under de senaste månaderna. Behandling med T3 övervägdes, men eftersom det inte finns några avgörande bevis för att behandling med sköldkörtelhormoner skulle kunna förbättra tillståndet eller till och med överlevnaden, beslutades om observation och rekommenderades ytterligare utredning av orsaken till hjärtdekompensationen.

Koronarangiografi avslöjade inga nya obstruktioner och patienten hade inga tecken eller laboratoriebevis på infektioner. Så småningom avslöjade en datortomografi en lungemboli som orsak till hans försämrade symtom. Patienten togs in för initiering av antikoagulantiabehandling och uppvisade progressiv klinisk förbättring fram till utskrivning 7 dagar senare. Vid slutet av den antikoagulerande behandlingen var hans dyspné tillbaka till tidigare nivåer och det ekokardiografiskt uppskattade systoliska trycket i höger kammare hade förbättrats. Ett nytt sköldkörtelfunktionstest beställdes och visade TSH 4,1 IE/L, FT4 17 pmol/L och FT3 3,1 pmol/L. Trots ökningen av serum FT3 efter behandling av lungemboli förblev dess nivåer under normala värden, troligen på grund av den långvariga, irreversibla hjärtsvikten.

Kompletterande intressen

Författarna har inget att avslöja.

Acknowledgments

Detta arbete har finansierats av FAPESP (Sao Paulo Research Support Foundation, Grant no. 2013/03295-1).