Mars/April 2010 Issue
Behandling av trauma från barnmisshandel med EMDR
Av Deborah R. Huso
Social Work Today
Vol. 10 No. 2 S. 20
EMDR har varit framgångsrikt när det gäller att behandla trauma från övergrepp i barndomen hos både unga och gamla offer och överlevare.
Med mer än 3 miljoner fall av barnmisshandel som rapporteras årligen i USA och förmodligen många fler fall som inte rapporteras, står socialarbetare inför en ofta skrämmande klientlista av barn och vuxna som är eller har varit offer för misshandel och försummelse. Om dessa personer inte behandlas ökar risken för att de ska leva ett liv med missbruk, fängelsevistelse, oönskade graviditeter och framtida psykiska problem med många grader.
Under de senaste två decennierna har forskarna dock gjort stora framsteg när det gäller att utveckla metoder för att behandla offer och överlevare av barnmisshandel, inklusive terapier som fungerar lika bra (och i vissa fall bättre) med barn som med vuxna. Bland de mest framgångsrika av dessa behandlingar är Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), en terapeutisk process som använder ögonrörelser, ljud och repetitiva rörelser för att hjälpa klienterna att bearbeta och komma till rätta med traumatiska minnen snabbare än enbart samtalsterapi. Och eftersom många barn och vissa vuxna inte kan verbalisera traumatiska upplevelser kan EMDR ofta ge det genombrott som mer traditionella terapier inte kan ge.
Hur EMDR fungerar
EMDR är en terapeutisk behandling som använder ögonrörelser, ljud eller pulsationer för att stimulera hjärnan. Genom att använda dessa sensoriska upplevelser tillsammans med fokusering på ett traumatiskt minne kan man skapa förändringar i hjärnan som hjälper en klient att övervinna symtom på bland annat depression, ilska och ångest. Francine Shapiro, PhD, verkställande direktör för EMDR Institute, utvecklade processen för 20 år sedan. Även om forskarna inte med säkerhet kan säga varför EMDR fungerar när det gäller att hjälpa patienter att lösa trauman, är det nu den mest undersökta psykoterapeutiska behandlingen för posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).
I motsats till långvarig exponeringsterapi (PET) kräver EMDR inte nödvändigtvis att klienten ska berätta sitt trauma högt eller täcka det i någon särskild ordning. Terapeuten följer bara klienten längs hans eller hennes resa genom minnet samtidigt som han eller hon med jämna mellanrum frågar vad han eller hon lägger märke till. När varje nytt stadium av minnet nås ”installerar” terapeuten minnet med ögonrörelser eller knackningar. En EMDR-session gör det i princip möjligt för klienten att mentalt besöka ett störande minne i korta doser samtidigt som han eller hon fokuserar på ett yttre stimulus. EMDR hjälper inte bara klienterna att skapa nya associationer till traumatiska minnen, utan bidrar också till att minska känsligheten för externa händelser som kan utlösa dessa minnen, samtidigt som de kan lära sig att utöva kontroll över framtiden.
Användning av EMDR med barn
Ricky Greenwald, PsyD, affilierad professor vid SUNY University at Buffalo School of Social Work och verkställande direktör för Trauma Institute & Child Trauma Institute, har skrivit mycket om EMDR under loppet av de senaste två decennierna. Han är författare till EMDR Within a Phase Model of Trauma-Informed Treatment och är en av de tidigaste experterna på området och har använt EMDR i sin rådgivning till mer än 1 000 personer.
Som han medger att det är vanligare att terapeuter använder PET när de arbetar med barntrauman, är han en stark förespråkare av att använda EMDR med barn. Även om den mesta EMDR-forskningen har utförts på vuxna, anser han att behandlingen fungerar särskilt bra med barn, eftersom de tenderar att ta till sig processen snabbare än vuxna. Och han påpekar att den konsekvent har överträffat kognitiv beteendeterapi (CBT) när det gäller att ge en snabbare lösning för traumaoffer.
Natalie Robinson, LICSW, en konsult och utbildare som har använt EMDR i sin praktik i 15 år, är en stark förespråkare av att använda tekniken med barn. Barn som överlevt övergrepp är en stor del av hennes fall och hon har upptäckt att när det gäller barn har samtalsterapi ofta inte varit tillräckligt för att läka dem. Robinson säger att EMDR faktiskt är svårare med vuxna, särskilt när det gäller sexuella övergrepp, eftersom dessa vuxna har svårt att lita på någon, så det tar tid att skapa en allians med terapeuten innan de ens kan överväga att gå vidare med EMDR.
Varför det fungerar
Greenwald tror att huvudanledningen till att EMDR är så effektivt är att det sker i klientens sinne. ”Människor tänker i genomsnitt sju gånger snabbare än de pratar”, påpekar han, och eftersom EMDR inte kräver att klienten pratar igenom allt han eller hon upplever mentalt, gör det det möjligt för individer att hantera traumatiska minnen snabbare.
Greenwald säger att eftersom den som överlever ett trauma koncentrerar sig på minnet tillsammans med något externt skapar det ett dubbelt fokus som gör att individen kan vara både i minnet och en observatör av det på samma gång.
”Det kombinerar psykoanalys, kroppsupplevelser och psykoterapi på en och samma gång”, tillägger Robinson. ”Den innehåller också lite hypnoterapi, så den erbjuder verkligen det bästa från många terapivärldar.”
Robinson säger att enbart samtal når endast den vänstra sidan av offrets hjärna medan EMDR stimulerar båda hjärnhalvorna. ”EMDR gör det möjligt för oss att bygga synapser i hjärnan kring traumatiska upplevelser”, förklarar hon. ”Det gör det möjligt för offret att kombinera sina erfarenheter med visdom.” Robinson säger att ett sätt att förstå EMDR är att tänka på det som REM-sömn. Det hjälper människor att bearbeta sina minnen och placera dem i det förflutna i stället för i nuet.
Joanne Twombly, LICSW, som arbetar som privatpraktiker i Waltham, MA, har använt EMDR för att behandla svåra dissociativa störningar i cirka 10 år. Hon arbetar med klienter med vad hon kallar ”stora problem med barnmisshandel” och komplex PTSD. ”Jag tycker att bilateral stimulering, framför allt bilateral tappning, hjälper till att installera copingfärdigheter”, säger hon. Twombly påpekar att hjärnskanningar visar att frontalloberna i hjärnan hos traumaoffer ofta är skadade. Hon säger att EMDR aktiverar dessa frontallober på ett sätt som samtalsterapi inte kan göra. ”Trauma fastnar i den primitiva delen av hjärnan”, tillägger Twombly. ”EMDR tar sig in i den del av hjärnan där dessa fastlåsta saker finns.”
Sara Biel, LCSW, använder inte nödvändigtvis bilaterala ögonrörelser i EMDR och säger att det fungerar lika bra att knacka på händer eller knän. ”Det handlar om att stimulera båda sidorna av hjärnan”, förklarar hon. ”Det liknar de ögonrörelser vi har under sömnen. Liksom sömnen hjälper EMDR oss att bearbeta minnen och flytta erfarenheter till det förflutna.”
Greenwald håller inte med om att EMDR kräver både höger och vänster hjärnhalva för att utföra sitt arbete och påpekar att klienten kan delta i EMDR genom att röra ögonen uppåt och nedåt, i motsats till höger och vänster, och på så sätt upphäva den förmodade förbindelsen mellan hjärnans två hemisfärer.
Oavsett den fysiska orsaken till att EMDR fungerar är en sak klar: Det hjälper klienterna att skilja mellan vad som är viktigt i det förflutna och vad som är viktigt nu.
Och även om KBT omfattar många olika terapeutiska tekniker, säger Greenwald att den främst är inriktad på hanteringsfärdigheter. Å andra sidan förändrar EMDR hur människor upplever och reagerar på sina egna minnen. ”Jag föredrar EMDR eftersom det tolereras väl och går snabbare”, förklarar Greenwald. Han säger att när en klient har avslutat EMDR-behandlingen kommer han eller hon att finna en förmåga att återkomma till ett traumatiskt minne och inte längre besväras av det.
Robinson säger att hon i sin praktik har upplevt en 80-90 procents framgångsfrekvens med EMDR, även om hon tillägger att eftersom hon är känd för att erbjuda behandlingen är många av hennes klienter mycket motiverade.
Vem lämpar sig bäst för EMDR
”Precis som med allting fungerar det bättre med offer som drabbats av en enda epidemi”, säger Greenwald. Han säger att enstaka episoder av trauma ofta kan bearbetas under en EMDR-session, särskilt om klienten har en stödjande familj och har upplevt en generellt sett positiv barndom.
Men även om många forskare hävdar att EMDR inte lämpar sig för någon med anfallsrelaterade störningar, säger Greenwald att han tror att så gott som vem som helst kan vara en kandidat för behandlingen. Han säger att han skulle vara tveksam till att använda den med barn med autism eftersom den kan vara fysiskt plågsam för dem. Men för de flesta klienter, säger han, är den verkliga frågan: ”Är klienten väl förberedd?”. EMDR måste vara en del av en större terapi. Det är en fasmodell för behandling, och klienten måste vara stabil och på en säker plats innan processen inleds.
Robinson säger att EMDR inte alltid är det bästa alternativet för barn, även om det tenderar att fungera snabbare än andra behandlingar, eftersom barn ofta fortfarande är i fara när de kommer till terapin. ”De måste vara i ett säkert hem och de måste lita på dig”, säger hon. Hon säger att EMDR också är olämpligt när klienten är inlagd på sjukhus eller står under medicinering.
Twombly håller med och påpekar att en terapeut inte bör försöka EMDR med någon som inte är stabil och att det inte bör försöka med dissociativa störningar om inte terapeuten har erfarenhet av dissociation. ”De flesta av mina klienter har haft över 30 års behandling för trauma”, tillägger hon, ”och de kommer till mig för att inget annat har fungerat.”
Hon är dock snabb med att tillägga att EMDR inte fungerar med personer som inte har tillgång till känslor. ”Människor som är deprimerade eller nedstängda kommer inte att reagera på det”, säger hon, eftersom EMDR går ut på att sätta klienterna i kontakt med sina känslor så att de kan övervinna förlamande reaktioner på traumatiska minnen.
Hur man börjar
Greenwald råder EMDR-utövare att börja med något litet och hanterbart för sina klienter, i stället för att ta itu med extremt traumatiska upplevelser på en gång. ”Ibland är det bäst att börja med de tidigaste minnena och arbeta sig framåt”, säger han. ”Om samma sak händer om och om igen i någons personliga historia behöver man inte gå igenom varje enskilt minne. Du kan gruppera liknande upplevelser tillsammans.”
Robinson ber i princip klienterna att lägga sina traumatiska minnen i en behållare och sedan ta fram dem för att titta på dem bit för bit. Twombly säger att containerkonceptet är en viktig anledning till att hon tror att EMDR kan fungera snabbare och effektivare än PET, som går igenom samma traumatiska upplevelser upprepade gånger. ”Man vill inte ta någon som har trauma på trauma på trauma och öppna upp allt på en gång”, säger hon. ”Det är här som EMDR kan hjälpa till. Det har gett terapeuterna ett sätt att arbeta med så många människor som inte kunde ta sig igenom traumat på andra sätt.”
– Deborah R. Huso är frilansskribent i Blue Grass, VA, och skriver ofta om ungdoms-, familje- och samhällsfrågor.
Fallstudie: Natalie Robinson, LICSW, som använder Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) i sin egen praktik och utbildar andra i dess användning, säger att det bästa sättet att förstå hur behandlingen fungerar är att se den i praktiken. För några år sedan hjälpte hon till med fallet med en 10-årig pojke som hade upplevt en incident av ofredande av en granne när han var 4 år gammal. Barnet behandlades sex månader efter det att händelsen inträffat, men kom tillbaka till sin terapeut med återkommande symtom när han var 10 år gammal. Han kunde inte sova, skrek åt ljud i huset, inklusive tv:n, och verkade ofta störd.
Pojkens terapeut kom till Robinson och bad henne prova EMDR med barnet. Som med alla sina klienter gick Robinson först igenom EMDR-processen med pojken och hans mamma och förklarade hur det fungerade, och sedan bad hon pojken att hjälpa henne att hitta en mycket säker plats för honom att gå till när en upplevelse blev för mycket för honom. Barnet hittade på ett diorama där han skyddades av några av sina favoritsuperhjältar. Som ett första steg bad Robinson pojken att visualisera sig själv på den trygga platsen. Sedan installerade hon bilden genom att använda EMDR och fick hans ögon att följa ett ljus fram och tillbaka.
Sedan bad hon honom och hans mamma att berätta historien om hans övergrepp och bad pojken att ge henne en handsignal när han behövde stanna eller gå till sin trygga plats. Med löftet om att få Batman-relaterade föremål hade pojken övertalats att gå in i en grannes källare. 10-åringens huvudproblem var att han ansåg att händelsen var hans fel, att den inte skulle ha hänt om han inte hade velat ha Batman-prylarna. När Robinson följde barnet genom sin upplevelse bad hon honom att fundera på var i kroppen han kände ångest. ”I övrigt kommenterar jag inte det”, förklarar hon. ”Jag följer bara med honom på hans resa.”
Graduellt bearbetade pojken smärtan från episoden och intalade sig själv att det inte var hans fel. ”Jag är bara ett barn”, sa han. Varje gång han nådde en positiv lösning ”installerade” Robinson den med EMDR och bad honom följa ljuset med ögonen. Hon upptäckte också att pojken var orolig för att samma sak skulle hända med hans lillebror, men han bestämde sig för att han kunde tala om för sin bror vad han skulle göra i ett liknande fall. ”Jag vet vad jag ska göra nu”, sa han till Robinson i slutet av sessionen.
Hon bad pojken att komma tillbaka för en andra session, varefter han inte upplevde några fler symtom, enligt hans mamma. ”Det är mycket sällsynt att det går så bra”, tillägger Robinson. ”De flesta människor tar lite längre tid, men han var en pojke med en enda incident och en stödjande familj.”
– DRH