Dr Balachandran är biträdande professor och Dr Iyer är biträdande professor vid Department of Diagnostic Imaging, UT MD Anderson Cancer Center, Houston, TX.
Äggstockscancer är den näst vanligaste gynekologiska maligniteten och den femte vanligaste orsaken till dödsfall i cancer hos kvinnor.1Nästan 75 % av kvinnorna med äggstockscancer har en avancerad sjukdomsstadie, vilket är förknippat med en dålig prognos.2Det har funnits ett relativt stillestånd i behandlingen av äggstockscancer, vilket har tillskrivits det sena stadiet i sjukdomen.3Ovariala neoplasmer kan klassificeras utifrån ursprungscellerna i epiteliala, könscelliga, könsbandsstromala eller metastatiska typer.Epiteliala tumörer utgör nästan 85-90 % av alla ovariala maligniteter.4Histologiska subtyper av epitelial ovarialcancer omfattar serösa, mukinösa, endometrioida, klarcelliga och odifferentierade tumörer. I avancerade sjukdomsstadier är de alla förknippade med en lika dålig prognos.
Ovariecancer kan metastasera genom intraperitoneal spridning (vanligast) eller genom lymfatisk eller hematogen invasion. Staging av äggstockscancer baseras på fynden vid en exploratorisklaparotomi. En komplett stadieindelning genom explorativ laparotomi omfattar ahysterektomi med bilateral salpingo-ooorektomi, omentektomi, slumpmässiga peritoneala biopsier och tvättar samt biopsier av lymfkörtlar i bäckenet/para-aortiska lymfkörtlar.5 International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)-systemet, som är kirurgiskt grundat, är det vanligaste stadieindelningssystemet (tabell 1).3 Stadieindelningen av ovariecancer är kritisk, eftersom den påverkar både prognos och behandling av patienten. Femårsöverlevnaden för äggstockscancer varierar från 80 % för sjukdom i stadium I till 8 % för sjukdom i stadium IV.6 Bildbehandlingens roll vid äggstockscancer omfattar upptäckt, karakterisering och stadieindelning. Bilddiagnostik spelar en viktig roll vid karakterisering av ovarialmassor, eftersom antalet godartade ovarialmassor vida överstiger antalet maligna massor.
Ultraljud
Den lätta tillgången och den relativt låga kostnaden för ultraljud har gjort det till den första studien vid den första utvärderingen av en patient med en misstänkt adnexal massa.7Jämfört med transabdominellt ultraljud (3 till 5 MHz) använder transvaginalt ultraljud 8 MHz-sonder som ger en betydligt bättre upplösning av adnexa.
Unilokulära enkla anekoiska cystor <5 cm i diameter anses vara sällan maligna även hos postmenopausala kvinnor.Multilokulära cystor med väggtjocklek >3 mm, mural nodularitet, papillära projektioner, septationer >3 mm i tjocklek och solidovariella massor eller massor med fasta komponenter anses vara tecken på äggstockscancer.8-11Det enskilt mest förutsägande sonografiska kännetecknet för malignitet i cystiska massor är papillära projektioner. Det ultraljudsmässiga utseendet på godartade och maligna ovarialförändringar visas i figurerna 1 till 3.
Vissa författare har också föreslagit morfologiska poängsättningssystem.8-11Numeriska poäng tilldelas morfologiska egenskaper, t.ex. väggstruktur, cystväggstjocklek, septationer och ekogenicitet. Dessa poängsättningssystem har bidragit till att standardisera tolkningen av ultraljudsbilder. Känsligheten för morfologisk analys med ultraljud när det gäller att förutsäga malignitet hos ovarietumörer har visat sig vara 85-97 %, medan specificiteten varierar från 56-95 %.7 Färg- och pulserande dopplerultraljud har också använts vid utvärdering av ovariehålor. Förekomsten av centralt blodflöde i en äggstocksmassa anses tyda på malignitet.12 Resistivt index (RI) och pulsatilitetsindex (PI) har använts vid utvärdering av äggstocksmassor på grund av den förväntade låga impedansen och det höga diastoliska blodflödet i de blodkärl som försörjer den maligna tumören. Vanligtvis anses ett RI mindre än 0,4-0,8 och ett PI <1 vara tecken på malignitet.12-17 På grund av operatörsberoende och överlappning av dessa index mellan maligna och godartade lesioner (t.ex. vid bäckeninflammatorisk sjukdom och endometrios) är dock användbarheten av färg- och pulsdoppler begränsad.13-17
För närvarande finns det ingen samstämmig åsikt om användningen av Dopplerultrasound för att skilja mellan godartade och malignaovariella massor. Den kombinerade användningen av morfologisk poängsättning och dopplerultraljud vid utvärdering av äggstocksmassor har visat sig vara mer effektiv än enbart morfologisk bedömning eller dopplerbedömning.10,17-19 En stor multicenterstudie som jämförde ultraljud, datortomografi (CT) och magnetisk resonanstomografi (MRI) vid diagnos och stadieindelning av äggstockscancer visade att det fanns liten skillnad mellan dessa metoder. Den lägsta sensitiviteten och högsta specificiteten för diagnostik hittades med ultraljud. Författarna konstaterade att om sjukdom i stadium III inte upptäcks vid det första ultraljudet i buken bör CT eller MRT utföras, eftersom dessa metoder visade sig ha högre känslighet när det gäller att upptäcka peritoneala implantat utanför bäckenet.20Utvärdering av alla peritoneala implantat med ultraljud har betydande begränsningar, bland annat operatörsberoende, som kräver noggrann sökning av alla peritoneala ytor och närvaron av överliggande tarmgaser som kan skymma lesioner.21,22
På vår institution utför vi transabdominella och transvaginala undersökningar tillsammans med färgdoppler för att karaktärisera ochdiagnostisera ovariala massor. Den transabdominella delen av undersökningen utförs för att utvärdera äggstockarna hos patienter med superficiellt placerade äggstockar och för att utvärdera stora äggstocksmassor, som skulle avbildas i sin helhet på de transabdominella bilderna.
CT
Ett kirurgiskt ingrepp som lämnar patienten med en restsjukdom med en maximal diameter på <1 cm anses vara ett optimalt debulkingförfarande.23Kliniska prövningar har visat att optimal kirurgisk debulking är förknippad med ett mer gynnsamt svar på postoperativ kemoterapi och därmed förlängd överlevnad.24 Den preoperativa datortomografins roll när det gäller att identifiera patienter som är potentiella kandidater för optimal debulkingkirurgi är ytterst viktig. Studier har utförts med hjälp av röntgendata som verktyg för att välja ut kandidater för optimal kirurgi.23,25 Tumörtillväxtens mönster, som t.ex. diafragmatisk involvering, infiltration av bäckenväggarna och hydronefros, har varitimplicerat för att utesluta ett optimalt kirurgiskt resultat. Hos dessa patienter används neoadjuvant behandling för att minska omfattningen av den metastatiska sjukdomen före kirurgisk debulking.
CT har använts i stor utsträckning vid stadieindelning av äggstockscancer.Rapporterade siffror för CT:s noggrannhet vid preoperativ stadieindelning varierar från 60 % till 20,26Preoperativ CT kan användas för att identifiera sjukdomsställen som är svåra att bedöma och debulka vid kirurgi. Dessa platser är bl.a. diafragmets yta, den mindre saken, mesenterialroten, det pleniska hilum och de para-aortiska noderna ovanför njurkärlen.23CT används också preoperativt för att utvärdera lungparenkymet och de pleurala ytorna med avseende på metastatiska avlagringar samt de parakardiella regionerna med avseende på metastatisk lymfadenopati.
Peritonealmetastaser avbildas väl på CT på grund av skannerns snabbhet när det gäller att utvärdera både buken och bäckenet och på grund av att man använder kontrastmedel för att utvidga tarmen. Med hjälp av multidetektor-CT kan man bättre upptäcka peritonealimplantat tack vare de tunnare sektionerna, den snabbare insamlingen, avsaknaden av felregistrering av sektioner och förmågan att omformatera multiplanära bilder.27 CT-utseendet av peritonealimplantat och maligna äggstocksmassor visas i figurerna 4 till 7. CT är fortfarande begränsad i sin förmåga att upptäcka peritoneala implantat <1 cm i storlek.
På vår institution använder vi oral, rektal och intravenös kontrast i våra CT-studier. Oral kontrast förbrukas under 90 minuter. Därefter utförs den helikala CT-skanningen vid 5 mm kollimation i den portalvenösa fasen av kontrastförstärkning 60 sekunder efter kontrastinjektionen. Vikten av att använda oralt och rektalt kontrastmedel är att på ett optimalt sätt utvidga både tunn- och tjocktarmen. Detta förbättrar upptäckten av deperitoneala implantat som, i avsaknad av god oral kontrastopacificering, sannolikt inte skulle upptäckas på grund av volymavertering med intilliggande tunntarm.
MRT
MRT kan användas som ett verktyg för problemlösning vid sonografiskt obestämda ovarialmassor genom att ge bättre vävnadskaraktärisering. MRT kan vara ytterst exakt vid diagnos av godartade lesioner, t.ex. mogna cystiska teratomer (som innehåller fett), endometriom (som innehåller blodprodukter) och icke-degenererande eleliomyom i adnexa.28 I de flesta studier, inklusive en stor multicenterstudie, har MRT visat sig vara överlägsen både ultraljud och datortomografi när det gäller att diagnostisera malignitet i ovariehålor med ovariala massor som är obestämda.20 De fynd som är mest förutsägande för malignitet på MRT är vegetationer i en cystisk massa och nekros i en solid tumör. Gadoliniumförstärkt bildbehandling är användbar för att karakterisera den inre arkitekturen hos cystiska lesioner. Papillära projektioner, nekros i en solid tumör och septationer kan lätt upptäckas på kontrastförstärkt MRT. peritoneala implantat upptäcks bäst på postkontrast, andningsuppehåll, fettmättade T1-viktade bilder. MRT och CT har visat sig vara lika effektiva för stadieindelning av avancerad äggstockscancer.20,26 Begränsningar med MRT är bland annat kostnaden, den långa förvärvstiden och den resulterande rörelseartefakt. Utseendet av godartade äggstocksmassor och peritoneala implantat på MRT visas i figurerna 3, 4 och 8.
På vår institution använder vi en 1,5T-magnet och förvärvar koronala T1-viktade, axiella T2-viktade, sagittala T2-viktade samt axiella fettmättade T1-viktade bilder före och efter gadolinium. De postkontrasterade fettmättade axiella T1-viktade bilderna är mycket användbara för att upptäcka peritoneala implantat, nekros i en solid massa och förstärkande septationer eller vegetationer i en cystisk massa.Godartade mogna cystiska teratomer innehåller makroskopiskt fett, som framträder på de fettmättade sekvenserna och därför kommer att vara till hjälp för att ställa diagnosen.
Ovarialmassor med fibrösa komponenter innefattar fibrom, fibrothekom, cystadenofibrom och Brennertumör. De fibrösa komponenterna i dessa massor tenderar att ha mycket låg signalintensitet på T2-viktad MRT. Hemorragiska cystor kan diagnostiseras genom signalintensiteten hos blödningen i cystan med avsaknad av kontrastförstärkning på postkontrastbilderna. Hemorragiska cystor har vanligtvis hög T1-signalintensitet och varierandeT2-signalintensitet.
PET
Positronemissionstomografi (PET) med 18F-märkt fluorodeoxyglukos (FDG) är en relativt ny avbildningsmetod. PET:s och PET/CT:s roll vid diagnos och stadieindelning av ovarialcancer är kontroversiell. Den rapporterade sensitiviteten för diagnosen varierar mellan 83 % och 86 %, och specificiteten varierar mellan 54 % och 86 %.29 PET-utseendet av peritonealimplantat visas i figur 4.
Borderline- och ovarialcancer i tidiga stadier kan vara falskt negativ vid PET-bilddiagnostik på grund av den lilla mängden FDG-avid vävnad.Falskt positiva resultat kan också uppkomma vid inflammatoriska processer och benigna ovarietumörer. På grund av PET:s begränsade upplösning kan det hända att små tumörimplantat inte upptäcks trots ökat FDG-upptag.29,30Det verkar finnas en roll för PET/CT när det gäller att upptäcka platser med återkommande äggstockscancer när CT eller MRT är negativa trots en ökning av cancerantigen (CA 125)-nivåerna.31
Slutsats
Rollen för avbildningen vid äggstockscancer är trefaldig: Detektion, karakterisering och stadieindelning. Upptäckten av äggstockscancer kanofta vara svår genom enbart fysisk undersökning. Avbildning har kommit att spela en nyckelroll vid upptäckt av äggstockscancer. Avbildning spelar en lika viktig roll när det gäller att karakterisera äggstocksmassor, eftersom antalet godartade äggstocksmassor vida överstiger antalet elakartade massor. Preoperativ stadieindelning med hjälp av bilddiagnostik är också viktig för att identifiera patienter som är potentiella kandidater för optimal kirurgi för att minska antalet äggstockar. I denna artikel granskas de olika bilddiagnostikernas roll vid utvärdering av ovarialcancer.
Tillbaka till början