Centrala vestibulära störningar

Signaler och symtom på centrala vestibulära störningar

av Neil T. Shepard, PhD, CCC-A – Mayo Clinic – Emeritus

Med bidrag från Jordan Tucker, PT, DPT

Svindel kan ha många orsaker. Därför är ett av målen för en vårdgivare att börja utesluta eller utesluta möjliga orsaker till patientens symtom på yrsel. En av de distinktioner som kan behöva göras är om den yrsel som patienten rapporterar kommer från det perifera vestibulära systemet (innerörats labyrint och de vägar/nerver som ansluter till hjärnstammen) eller det centrala vestibulära systemet (hjärnan och hjärnstammen). Att kunna hitta vilket vestibulärt system som är inblandat är viktigt för att hjälpa vårdgivaren att besluta om ytterligare tester, avgöra hur brådskande symtomen är och utarbeta behandlingsplaner. Den här artikeln kommer att gå igenom de tecken och symtom som är förknippade med yrsel med ursprung i det centrala vestibulära systemet.

Symtomen som patienten rapporterar kan vara mycket användbara som ett första filter för att avgränsa en möjlig orsak till deras yrsel och hjälpa till med tolkningen av fynd från formella laboratorie- och kliniska tester. Även om patientens symtom kan vara en ledtråd till ursprunget till deras yrsel behöver en vårdgivare ofta ställa ytterligare frågor till patienten om deras symtom för att fullt ut förstå vad patienten upplever. Den vanligaste termen som används av en patient är att han eller hon är yr eller har yrsel. Termen yrsel är en allmän term som kan omfatta obalans, yrsel, objektiv svindel (föremål i rummet verkar röra sig) och subjektiv svindel (känslan av att det snurrar finns i patientens huvud, föremål i omgivningen står stilla) eller kombinationer av ovanstående. År 2009 publicerade kommittén för internationell klassificering av vestibulära störningar (International Classification for Vestibular Disorder, ICVD) inom Barany Society (ett internationellt sällskap för studier av kliniska och forskningsmässiga aspekter av yrsel och balansstörningar) ett dokument där man försökte definiera de symtom som uttrycks av patienter med ”yrsel” (se Förslag till resurser). I detta dokument framlades följande huvuddefinitioner:

• Vertigo – Känslan av egen rörelse eller rörelse av den yttre miljön när ingen sådan rörelse förekommer.
• Osäkerhet – Känslan av att vara instabil i sittande, stående och gående; kan inkludera ataxi och fall (menas inkludera termer som obalans och obalans).
• Yrsel – En känsla av en snedvridning av den rumsliga orienteringen, men utan att man uppfattar någon rörelse hos sig själv eller i omgivningen, och inte ostadighet. Detta kan inkludera känslor som yrsel och desorientering.

Läs om andra symtom på vestibulära störningar.

När man undersöker en patients nuvarande och tidigare symtom finns det fyra informationsområden som spelar en viktig roll för att hjälpa till med att ge en förstahandsbedömning av om symtomen troligen skulle bero på perifera eller centrala vestibulära störningar.

1. Symtomens tidsmässiga förlopp (timing): Om symtomen är paroxysmala (plötsligt insättande av symtom som sedan avtar), skulle den typiska varaktigheten mätas i sekunder, minuter, timmar eller dagar, och vad är intervallet från det kortaste till det längsta? Om symtomen är kontinuerliga, finns det då en försämring av symtomens intensitet och hur länge varar denna försämring?
2. Omständigheter kring symtomets uppkomst: Uppstår symtomen spontant eller provoceras symtomen av huvud- eller synrörelser, visuell komplexitet eller visuella mönster?
3. Symtomens egenskaper: Specifikt: Vad menar patienten när han eller hon använder begreppet yrsel? Upplever patienten verklig objektiv extern yrsel, subjektiv (intern) yrsel, ostadighet, yrsel, oförklarliga fallolyckor eller kombinationer av dessa symtom? Följs symtomen också av något av följande: illamående och kräkningar, huvudvärk, hjärtklappning, panikkänslor, fallattacker (plötsliga fall med eller utan medvetandeförlust) eller något av ”D:na” (diplopi = dubbelseende, dysfagi = sväljningssvårigheter, dysartri = talsvårigheter, dysmetri = bristande koordination). Betydelsen av ”D:na” är att alla dessa symtom som uppträder konsekvent och oförklarligt är en indikation på att hjärnans bakre fossa (som innehåller hjärnstammen och lillhjärnan) är involverad, vilket kan förändra det brådskande läget och behandlingsförloppet. De andra associerade symtomen kan uppstå vid antingen perifera eller centrala vestibulära störningar eller skador.
4. Status för patientens hörsel enligt deras uppfattning: Har de unilateral (ensidig) eller bilateral (båda sidor) upplevd hörselnedsättning? Är den långsamt progressiv och är det ena örat värre än det andra? Har de plötsliga förändringar i hörseln eller fluktuationer i hörseln? Upplever de tinnitus och/eller ljudfyllnad?

För att titta närmare på de symtomkarakteristika som är typiska för centrala respektive perifera symtom är en kort diskussion om patofysiologin bakom äkta vertigo nyttig.

Vertigo, oberoende av varifrån det kommer, är resultatet av plötslig, asymmetrisk nervaktivitet. Den asymmetriska neurala aktiviteten kan komma från var som helst i det vestibulära systemet från innerörat till hjärnan. Därför är det viktigt att titta på de andra tecken och symtom som patienten uppvisar (t.ex. de ”D:n” som nämns ovan) för att fastställa vilka strukturer som är inblandade. Även när behandlaren tror att symtomen kan ha sitt ursprung i hjärnan kan han eller hon ytterligare borra ner på platsen eftersom inte alla platser i hjärnan ger upphov till den verkliga svindelkänslan.

Man kan göra en bred generalisering när det gäller de symtom som är mer sannolika att ha ett perifert ursprung jämfört med symtom som beror på centrala vestibulära störningar. Tabell 1 visar denna generaliserade uppdelning. Som framgår av tabell 1, när en perifer lesion är inblandad, är insjuknandet oftast plötsligt och vanligtvis minnesvärt eftersom patienten kommer att kunna uppge ett specifikt datum och i vissa fall en specifik tidpunkt. Det vanligaste initiala symtomet kommer att vara äkta svindel (se föremål som rör sig i rummet). Om det inte föreligger en akut vestibulär kris (t.ex. vestibulär neuronit eller labyrinthit) bör den verkliga svindelkänslan pågå i mindre än 24 timmar. Läsioner av centrala vestibulära störningar utvecklas däremot vanligtvis långsamt, och patienten kan inte ange när de börjar. Detta kan också gälla för symtom från icke-vestibulärt engagemang (t.ex. perifer neuropati). Om symtomen är plötsligt uppkomna med yrsel eller obalans och de inte involverar labyrint eller den åttonde kranialnerven, har man vanligen medföljande symtom som tyder på involvering av den bakre fossa (”Ds”). Huvudsymptomet är mer troligt att det är ostadighet och yrsel med frånvaro av svindel.

I de fall där psykologiska tillstånd som ångest utgör en stor del av störningen kan symtomen vara mycket vaga och patienten kan ha svårt att formulera sina upplevelser. Patienter med symtom som ångar från ett fysiologiskt tillstånd är mer benägna att presentera en subjektiv (inre) rörelsekänsla som är ett långsamt snurrande i huvudet eller ett gungande som är närvarande på en konstant basis (minst > mer än 50 % av tiden) och som förvärras av visuell rörelse och/eller komplexa visuella mönster, vilket ses med persisterande postural-perceptuell yrsel (PPPD-see Suggested Resources).

Tabell 1: Generaliserade symtom av perifert och centralt ursprung.

Tyvärr är det inte alla patienter som uppvisar en klart definierad central eller perifer orsak till sina symtom. Medan patienterna kommer att ha en dominerande grupp av symtom som kommer att vara närmare knutna till perifert eller centralt ursprung, kommer det att finnas de som har en fullständig blandning av de två grupperna. Därför kan de symtom som anges tidigare tjäna som vägledning, men inte nödvändigtvis leda till en slutgiltig diagnos. Precis som vi har gjort med symtomen börjar de tecken (antingen direkt undersökning på kontoret eller formella vestibulära och balanslaboratoriefynd) som presenteras, när de blandas med symtomen, hos de flesta patienter att ge en tydligare bild av yrselns ursprung. Tabell 2 presenterar en generalisering av tecken uppdelade som gjordes för symtom i perifert och centralt ursprung.

Ett av de viktigaste tecknen som behandlare kommer att undersöka är nystagmus. Nystagmus är en fram och tillbaka rörelse av ögonen där ögonen ofta rör sig långsamt åt ena hållet och snabbare åt andra hållet. Som framgår av tabell 2 kan nystagmus hjälpa till vid diagnosen av centralt kontra perifert ursprung. En lesion av perifert ursprung kommer sannolikt att visa sig med riktningsfixerad (snabb rörelse i samma riktning hela tiden) eller dominerande horisontell nystagmus (ögonen rör sig horisontellt fram och tillbaka). Nystagmus, särskilt i subakuta och kroniska tillstånd, kan endast ses när patienten inte kan fixera sin syn på ett objekt. Däremot är det troligare att en lesion av centralt ursprung uppvisar ren vertikal eller torsionell nystagmus, och om den är horisontell är det troligare att den ändrar riktning beroende på patientens blickriktning. Andra kontrasterande kännetecken skulle vara avsaknaden av avvikelser vid pursuit tracking (följa ett objekt med ögonen) och saccadetestning (titta fram och tillbaka mellan två objekt) i den perifera lesionen och sannolikheten att se avvikelser vid dessa tester hos patienten med en central lesion.

Huvudskakningstestning i horisontell eller vertikal riktning, om nystagmus produceras, bör vara horisontell från endera skakningsriktningen för den perifera lesionen och kan mycket väl vara vertikal för den centrala lesionen. Headshake-testning utförs genom att behandlaren roterar patientens huvud fram och tillbaka antingen horisontellt eller vertikalt medan patientens ögon är stängda och sedan ber patienten att öppna ögonen. Behandlaren tittar sedan efter nystagmus. Även om de flesta personer med plötsligt insjuknande i allvarlig perifer svindel med nystagmus säger att de inte kunde gå när symtomen började, kan de samordna sina ben så att de kan gå, även om de kan behöva hjälp på grund av den svåra ostadigheten. Centrala vestibulära skador kan dock leda till en situation där patienten vid symtomdebuten, om den är plötslig, inte kan koordinera sina ben i ett gångmönster och inte kan gå ens med hjälp.

Tabell 2: Generaliserade tecken för perifera och centrala vestibulära störningar

När man överväger de tecken som representerar en möjlig involvering av det centrala systemet, är avvikelser i pursuit tracking (följa ett objekt med ögonen) och i slumpmässiga saccader (titta fram och tillbaka mellan två objekt) testning sådana att de är specifika för brister i det centrala systemet. Det finns inga perifera skador som är kända för att ge upphov till avvikelser i något av dessa två test, med undantag för spontan nystagmus som uppträder under pursuit- eller saccadetestning. För ytterligare information om dessa två tester hänvisas till de föreslagna resurserna i slutet av artikeln. De två andra viktigaste indikatorerna på central inblandning är typen av nystagmus (ren vertikal och ren torsion) och nystagmus som framkallas av excentrisk (ocentrisk) blick. Slutligen, eftersom nystagmus av perifert ursprung beter sig annorlunda än nystagmus av centralt ursprung när patienten kan titta tydligt på ett objekt, kommer behandlaren också att undersöka vad som händer med patientens nystagmus när han eller hon kan visuellt fixera ett objekt.

En invändning mot ovanstående diskussion om centralt ursprung är att de tecken och en del av de symtom som vi skulle förknippa med involvering av det centrala nervsystemet kan produceras av migrän. Så gott som alla de onormala fynd som vi har diskuterat för både centrala och perifera lesioner, liksom onormala kalori- och rotationsstolsfynd, har rapporterats hos patienter där migränhuvudvärk var den huvudsakliga orsaken till deras yrsel. För att diagnostisera en person med vestibulär migrän som orsak till yrsel måste man först fastställa att personen för närvarande lider av migrän eller tidigare har bevis för att han eller hon lider av migrän. För mer information om vestibulär migrän hänvisas till de föreslagna resurserna i slutet av artikeln.

Denna artikel har gett en kort översikt över vad behandlare letar efter när de fastställer om en patients rapporter om yrsel är mer av centralt eller perifert ursprung. Om du är intresserad av att läsa mer om detta ämne, se de föreslagna resurserna nedan.

Föreslagna resurser

Furman, J. M., & Cass, S. P. (2007). Balansstörningar: A case-study approach. Philadelphia: F. A. Davis.

Jacobson, G. P., & Shepard, N. T. (2016). Bedömning och hantering av balansfunktion, 2:a upplagan. San Diego, CA: Plural Publishing.

Leigh, J. R., & Zee, D. S. (2006). Ögonrörelsernas neurologi (4:e upplagan). New York: Oxford University Press.