Diabetes och hjärtsvikt:

Det är allt vanligare att personer med diabetes drabbas av hjärtsvikt, men utan specifika behandlingsriktlinjer för dessa komorbiditeter står endokrinologer inför en obeaktad klinisk utmaning som förtjänar ökad uppmärksamhet.

Som ett svar var dessa samtidiga tillstånd i fokus för två presentationer vid den 14:e årliga världskongressen om insulinresistens, diabetes & kardiovaskulära sjukdomar i Universal City, Kalifornien.

Vivian Fonseca, MD, tog upp diabetologens roll i hanteringen av kronisk hjärtsvikt,1 och Nikolaus Marx, MD, professor i medicin och kardiologi vid universitetssjukhuset i Aachen, Tyskland, talade om potentialen hos natrium-glukos co-transporter 2-hämmare (SGLT2-hämmare) för att förlänga livet för personer med typ 2-diabetes (T2D),2 och hänvisade till forskning som tyder på att den minskade dödligheten kan drivas av färre hjärtsviktsrelaterade händelser.

Hantering av diabetes och hjärtsvikt

Härtsvikt (HF) är den vanligaste kardiovaskulära komplikationen hos personer med diabetes och dessa två tillstånd har liknande patogena etiologier.3 Eftersom en ökad risk för HF kan vara förknippad med några av de vanligaste förskrivna diabetesbehandlingarna, inklusive insulin4; och sulfonylurea, dipeptidylpeptidas-4 (DPP4)-hämmare,5 och tiazolidinedoner (TZD),6 har det blivit alltmer uppenbart att det är brådskande för endokrinologer att mer aktivt ägna sig åt detta terapeutiska område.

Fynd från Framingham Heart Study7 tyder på att HF förekommer dubbelt så ofta hos män med diabetes och är fem gånger högre hos kvinnor med diabetes än hos dem som inte har diabetes. Dessutom har det visat sig att risken för HF ökar med ålder och varaktighet av diabetes.6

Diabetes är mycket vanligt förekommande hos patienter som drabbats av HF med både bibehållen ejektionsfraktion (EFPEF) och reducerad ejektionsfraktion (EFPRF) vid hjärtsvikt, berättade dr Fonseca, professor i medicin och farmakologi vid Tulane University Health Sciences Center i New Orleans, Louisiana, för deltagarna.

När en patient har båda sjukdomarna kan han eller hon förvänta sig en 70-80 % ökad dödlighetsrisk, tillsammans med högre grad av sjukhusvistelse och längre vistelsetid,2 sade dr Fonseca.

Även om många patienter har båda sjukdomarna har effekterna av de flesta glukossänkande läkemedel på ventrikelfunktion och hjärtsvikt, kanske överraskande nog, inte undersökts ordentligt, sade han, med tanke på att de flesta patienter tar en kombination av läkemedel för att hantera flera sjukdomar.

Det som är säkert, sade han, är att ju sämre blodsockret kontrolleras, desto högre är risken för hjärtsvikt; För varje ökning av HbA1c med 1 % ökar risken för hjärtsvikt med 15 %.2,3

Hur man identifierar dessa patienter tidigare, bättre

Endokrinologer bör överväga förekomsten av hjärtsvikt hos sina D2M-patienter, och ju tidigare desto bättre, sade dr Fonseca. Han tog upp övervägandet om huruvida läkarna bör testa gångförmågan, till exempel med 6-minuters gångtestet, beställa ett eko eller hänvisa patienterna till en kardiolog tidigt.

När kliniker träffar sina T2D-patienter föreslår han vidare att de utvärderar varje person med avseende på kliniska symtom på hjärtsvikt, bland annat: andnöd, ödem, ortopné och trötthet.

Systolisk hjärtsvikt (HFrEF) är ett problem med ”svag pump”, då hjärtats pumpfunktion avtar och vätska samlas upp i lungorna. Diastolisk hjärtsvikt med bibehållen ejektionsfraktion (HFpEF) är ett problem med ”styv pump”, påminde dr Fonseca deltagarna. Hjärtmusklerna förtjockas och stelnar, vilket leder till ett återflöde av vätska till lungorna.

Utäckande riktlinjer från American Heart Association och American College of Cardiology7,8 ger råd om hur och när man ska behandla olika hjärtsviktstillstånd.

Förutom riktlinjerna kan endokrinologer vara uppmärksamma på pågående forskning som fokuserar på vilka antidiabetika som är mest lämpliga för patienter med typ 2-diabetes och samtidig hjärtsvikt, sa Dr Fonseca. Bland de studier han citerade:

• Patienter som behandlades med TZD:er hade en lägre förekomst av hjärtsvikt. Hos 3 956 patienter var HR för hjärtinfarkt 0,69 (CI:0,060-0,079) för TZD-behandlade patienter jämfört med icke-TZD-behandlade patienter.6
• Samma frekvenser av negativa kardiovaskulära händelser inträffade hos pioglitazon (Actos) och placebobehandlade patienter, konstaterade forskarna i ACT NOW-studien.9 Man undersökte 602 patienter.
• Metformin var kopplat till minskad dödlighet jämfört med en komparator (mestadels SU), enligt en metaanalys av 9 studier och 35 000 patienter. Riskkvoten var 0,80 CI: 0,74-0,87).
• Användning av DPP-4 har mötts av blandade resultat när det gäller hjärtsvikt, sade Dr Fonseca.
• Insulin och studier om risk för hjärtsvikt har gett blandade resultat, sade han. ”Personligen tror jag inte att insulin ökar risken för hjärtsvikt”, sade han, eftersom han inte har sett det hos sina typ 1-patienter.

Det är dessutom möjligt att SGLT-2-hämmare kan bidra till att minska förekomsten eller utvecklingen av hjärtsvikt genom att sänka fettoxidationen, förbättra glukosoxidationen och öka hjärtats arbetseffektivitet, sade Dr Fonseca.

SGLT2-hämmare: I en separat presentation på kongressen2 fokuserade Nikolaus Marx, MD, professor i medicin/kardiologi vid universitetssjukhuset i Aachen, på SGLT2-hämmare och hur de förlänger livet för personer med T2D.

Resultaten från EMPAR-REG Outcome-studien visar att empagliflozin (Jardiance) minskar den totala mortaliteten hos personer med T2D och hjärt-kärlsjukdom10 , sade han. Läkemedlet minskade både kardiovaskulär dödlighet och sjukhusvistelse för HF.

”Jag tror att vi kan säga att den minskade kardiovaskulära slutpunkten troligen beror på minskningen av händelser relaterade till hjärtsvikt”, sade dr Marx. ”Det är ganska tydligt att glukossänkningen inte står för de händelser man sett.”

I samband med att han erbjöd en mer trolig förklaring till de gynnsamma CVD-resultaten nämnde han ”viktnedgång, lägre blodtryck och minskning av totalt kroppsnatrium” som faktorer.

Kliniskt perspektiv

En annan talare i panelen, Silvio Inzucchi, MD, professor i medicin/endokrinologi och chef för Yale Diabetes Center, berättade för EndocrineWeb att när det gäller diabetes och hjärtsvikt ”har vi helt enkelt inga bra prospektiva data om effektivitet eller säkerhet för att hantera dessa patienter”.”

Här är vad dr Inzucchi delade med EndocrineWeb som en översikt över var evidensbasen ligger för hantering av personer med diabetes och hjärtsvikt:

• ”Vi vet att TZD:er ökar risken för sjukhusvistelse för hjärtsvikt, så dessa läkemedel bör troligen undvikas hos dem med nedsatt vänsterkammarfunktion.
• Å andra sidan verkar metformin vara säkert, så länge som njurfunktionen är någorlunda bevarad. Om möjligt är det förmodligen bra att undvika medel som förknippas med hypoglykemi (insulin, sulfonureider), eftersom hjärtsviktspatienter är predisponerade för arytmier.”
• ”När det gäller nyare medel förefaller GLP-1-receptoragonisterna säkra, men en studie (FIGHT) som genomfördes i en HF-population visade en icke-signifikant trend mot sämre utfall hos dem som behandlades med liraglutid.
• För DPP-4-hämmarna såg sitagliptin säkert ut i TECOS-studien. Det finns vissa farhågor om att saxagliptin orsakar en ökning av HFH från SAVOR-TIMI-studien. Slutligen verkar SGLT2-hämmarna vara idealiska läkemedel i denna situation, eftersom de har en diuretisk effekt. Empagliflozin minskade nyligen HFH och även CV-mortaliteten i EMPA-REG OUTCOME-studien, vilket tyder på en viktig roll för åtminstone detta läkemedel. Endast 10 % av de drygt 7 000 patienterna i denna studie hade dock hjärtsvikt i utgångsläget. Vi har inga data från en verklig hjärtsviktsstudie med någon SGLT2-hämmare, och sådana måste göras – både för att bedöma effekt och säkerhet.”

Framtida prövningar, var talarna överens om, bör inriktas på kombinationsbehandlingar som syftar till att behandla både diabetes och negativa kardiovaskulära riskfaktorer.

Dr Fonseca och Dr Inzucchi uppgav inte att de hade några ekonomiska upplysningar; Dr Marx rapporterade att han var konsult för Amgen och andra.

Källor

1. Fonseca VA. Biabetologernas roll i hanteringen av hjärtinfarkt vid diabetes. Presenterades vid: 14th World Congress on Insulin Resistance, Diabetes & Cardiovascular Disease, December 2, 2016; Universal City, CA.
2. Marx N. Do SGLT2 inhibitors prolong the life of people with T2D, How? Presented at: 14th World Congress on Insulin Resistance, Diabetes & Cardiovascular Disease, December 3, 2016; Universal City, CA.
3. Kasznicki J. Drzewoski J. Heart failure in the diabetic population – pathophysiology, diagnosis and management. Arch Med Sci. 2014;10(3): 546-556.
4. Nichols GA, Hiller TA, Erbey JR, Brown JB. Hjärtsvikt vid typ 2-diabetes: prevalens, incidens och riskfaktorer. Diabetes Care. 2001;24:1614-9.
5. Kankanala SR, Syed R, Gong Q, Ren B, Rao X, Zhong J. Kardiovaskulär säkerhet hos dipeptidylpeptidas-4-hämmare: nya bevis för hjärtsvikt. Am J Transl Res. 2016;8(5):2450-2458.
6. Toprani A, Fonseca V. Thiazolidinedioner och kongestiv hjärtsvikt hos veteraner med typ 2-diabetes. Diabetes Obes Metab. 2011;13(3)276-80.
7. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Colvin MM, Drazner MH, Filippatos G, Fonarow GC, Givertz MM, Hollenberg SM, Lindenfeld J, Masoudi FA, McBride PE, Peterson PN, Stevenson LW, Westlake C. 2016 ACC/AHA/HFSA focused update on new pharmacological therapy for heart failure: an update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2016;134:e282-e293.
8. Bozkurt B, Aguilar D, Deswal A, et al, On behalf of the American Heart Association Heart Failure and Transplantation Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Hypertension; and Council on Quality and Outcomes Research. Bidragande risk och hantering av komorbiditeter som hypertoni, fetma, diabetes mellitus, hyperlipidemi och metaboliskt syndrom vid kronisk hjärtsvikt: Ett vetenskapligt uttalande från American Heart Association. Circulation. 2016;134:e535-e578.
9. DeFronzo RA et. al. Pioglitazon för förebyggande av diabetes vid nedsatt glukostolerans. New Engl J Med. 2011;(364)1104-1115.
10. Delea TE, Edelsberg JS, Hagiwara M, Oster G, Phillips LS. Användning av thiazolidinedioner och risk för hjärtsvikt hos personer med typ 2-diabetes: en retrospektiv kohortstudie. Diabetes Care. 2003;26:2983–2989.