Divertiklar i matstrupen

I. Vad varje läkare behöver veta.

Esofageala divertiklar förekommer i hela matstrupen. När de finns i den proximala matstrupen kallas de Zenkers divertiklar och är resultatet av försvagad muskulatur i ”Killians triangel”. Området ligger i det bakre hypofarynx och är särskilt känsligt för ökat tryck i matstrupen, vilket kan ses vid dysmotilitet i matstrupen och dysfunktion av den övre esofagala sfinktern. Denna mekanism för divertikelbildning beskrivs som pulsion. Zenkers divertiklar är inte ”riktiga” divertiklar eftersom alla nivåer av esofagusväggen inte är involverade, endast slemhinnan hernierar genom ett svagt muskulaturområde.

Mid esofageala divertiklar kan antingen vara medfödda eller förvärvade. Förvärvade divertiklar kan antingen vara pulsionsdivertiklar eller vad som kallas dragdivertiklar. Traktionsdivertiklar bildas när yttre krafter i mediastinum drar på esofagusväggen. Detta ses oftast i närvaro av mediastinal lymfadenopati sekundärt till antingen infektion (histoplasmos, tuberkulos) eller malignitet.

Distala esofagusdivertiklar (epifena divertiklar) uppkommer också i närvaro av ökat esofagalt tryck till följd av dysmotilitet och dysfunktion av den nedre esofageala sfinktern (achalasi, hypertensiv LES). Liksom Zenkers divertiklar är epifena divertiklar också pseudodivertiklar.

II. Diagnostisk bekräftelse: Är du säker på att din patient har esofagusdivertikula?

Esofagusdivertikula diagnostiseras med bariumsväljning. Barium fyller divertiklarna och kan också avslöja en del av den onormala esofagusmotilitet som är inblandad i divertikelbildningen.

A. Anamnes Del I: Mönsterigenkänning:

Esofageala divertiklar kan vara asymtomatiska. När de är symtomatiska kan patienterna dock ha en mängd olika besvär som sträcker sig från mild dysfagi till återkommande uppstötningar och aspiration.

Symtomatiska patienter med Zenker klagar vanligen över halitosis, dysfagi, känsla av en massa i nacken och uppstötningar när divertikeln fylls med osmält mat. Zenkers kan ibland bli tillräckligt stort för att komprimera och obstruera matstrupen. Lungkomplikationer till följd av återkommande regurgitation och aspiration kan förekomma, inklusive kronisk hosta, lunginflammation och till och med lungabscess.

Mid esofagala dragdivertiklar tenderar att vara små och symtomfria.

Mid esofagala pulsioner och epifena divertiklar uppträder typiskt i samband med samtidiga motilitetsstörningar. Symtom från divertiklarna är svåra att urskilja från symtom relaterade till motilitetsstörningen och inkluderar dysfagi, regurgitation, aspiration och bröstsmärta.

B. Historia del 2: Prevalens:

Esofageala divertiklar förekommer hos äldre patienter, i allmänhet hos dem som är äldre än 50 år. Alla subtyper är sällsynta diagnoser. Zenkers har en uppskattad prevalens på 0,01 till 0,11 % och är den vanligaste av de esofageala divertiklarna.

C. Historik del 3: Konkurrerande diagnoser som kan efterlikna esofageal divertikula.

• Ösofagusringar

• Ösofagusvävar

• Ösofagusstrikturer

• Achalasi

• GERD

• Ösofaguscancer

• Esofaguscancer

.

• Esofageal spasm

• Hypertensiv LES eller UES

Alla ovanstående diagnoser kan vara svåra att urskilja från ett potentiellt esofagusdivertikel via anamnes och fysisk undersökning och kan kräva bariumsväljning, manometri, endoskopi eller pH-övervakning för att skilja dem åt.

D. Fysiska undersökningsresultat.

Fysisk undersökning av patienter med esofageala divertiklar är vanligtvis normal, men i avancerade fall kan man se en massa i halsen, kachexi och tecken på lungkomplikationer.

E. Vilka diagnostiska tester bör utföras?

N/A

Vilka laboratorieundersökningar (om några) bör beställas för att hjälpa till att fastställa diagnosen? Hur ska resultaten tolkas?

Laboratorieundersökningar är inte användbara för att diagnostisera esofagusdivertiklar.

Vilka bildundersökningar (om några) bör beställas för att hjälpa till att fastställa diagnosen? Hur ska resultaten tolkas?

Esofageala divertiklar kan noteras tillfälligt på lungröntgen, datortomografi (CT) och endoskopi. Bariumsväljning är dock det indikerade diagnostiska testet när man misstänker ett esofagealt divertikel, oavsett om det upplevs vara i den proximala, mellersta eller distala esofagus.

När diagnosen har ställts kan patienterna behöva esofageal manometri och pH-övervakning för att utvärdera graden av underliggande esofageal dysmotilitet och reflux för att vägleda det kirurgiska ingreppet. Endoskopi bör genomföras med försiktighet när man utvärderar en patient för dysfagi om divertiklar anses vara en möjlighet. EGD som utförs på en patient med en esofageal divertikel ökar risken för perforation.

F. Överutnyttjade eller ”bortkastade” diagnostiska tester i samband med denna diagnos.

N/A

III. Standardbehandling.

Traditionell behandling av esofageala divertiklar har varit kirurgisk. Mindre invasiva, endoskopiska behandlingar börjar också bli mycket vanliga och är den bästa behandlingen för patienter som inte är idealiska kirurgiska kandidater.

Kirurgisk behandling

Zenkers- Det finns flera olika kirurgiska förfaranden som används för behandling av Zenkers-divertiklar, där det föredragna alternativet är samtidig divertikulektomi och cricopharyngeal myotomi. Divertiklarna avlägsnas och för att lindra det ökade trycket, som anses bidra till bildandet av Zenkers, skärs den cricopharyngeala muskeln (övre esofagala sfinktern) in.

Andra förfaranden innefattar en ensam divertikulektomi, ett tvåstegsförfarande med divertikulektomi följt av cricopharyngeal myotomi och slutligen en isolerad cricopharyngeal myotomi. Ett ytterligare förfarande, divertikuloplexi, har använts vid mycket stora divertiklar (mer än 10 cm) för att minska de komplikationer som uppstår vid divertikulektomi och myotomi. Vid en divertikuloplexi dras divertikeln kraniellt och fästs vid sternokleidomastoideus följt av en cricopharyngeal myotomi.

Mid och epi-phrenic divertiklar – Divertiklar med dragning i mitten av matstrupen är vanligtvis små, asymtomatiska och kräver ofta ingen reparation. Om epiphrena och mid-esofageala pulsionsdivertiklar är symtomatiska bör ytterligare utvärdering av eventuell samtidig motilitetsstörning ske.

Patienter med minimala symtom bör behandlas konservativt. Patienter med allvarliga symtom kan vidare utvärderas för kirurgiskt ingrepp med divertikulektomi och lång esopageal myotomi (som lindrar det underliggande/orsakande ökade intraluminala trycket). Antirefluxförfarande kan ske samtidigt om det upptäcks med preoperativ pH-sond. En noggrann utvärdering bör göras för att avgöra om det är nödvändigt att genomföra ett kirurgiskt ingrepp. Denna operation har traditionellt skett via posterolateral thorakotomi men laparoskopiska tillvägagångssätt har nyligen beskrivits.

Endoskopiska tillvägagångssätt

Flera endoskopiska terapier finns också tillgängliga för behandling av Zenkers divertikel som har visat sig ge god symtomlindring samtidigt som de minskar frekvensen av perioperativa komplikationer. Med hjälp av antingen en CO2-laser eller en endoskopisk häftapparat skärs den gemensamma väggen som bildas av den bakre delen av matstrupen och den främre delen av divertiklarna genom och skapar ett lumen. Båda förfarandena har visat sig vara effektiva och det finns vissa bevis för att det finns en minskad risk för perforation vid användning av den endoskopiska häftapparaten.

A. Omedelbart omhändertagande.

Patienter med esofagusdivertiklar som kräver inläggning på sjukhus behöver vanligtvis repareras eller är inlagda på sjukhus på grund av komplikationer av divertiklar, inklusive aspiration eller allvarlig undernäring. Behandling av dessa komplikationer är viktig före ett kirurgiskt ingrepp. Deras förekomst indikerar dock också sjukdomens allvarlighetsgrad som kräver divertikelreparation.

B. Fysisk undersökning Tips för att vägleda hanteringen.

Postoperativ och postoperativ feber bör föranleda övervägande av mediastinit/perforation.

Kirurgiskt sår bör övervakas för att säkerställa korrekt läkning.

C. Laboratorietester för att övervaka svar på och justeringar av behandlingen.

Patienterna är vanligen NPO i 1-2 dagar efter operationen. Innan en diet påbörjas utförs en gastrograffinsväljning för att bekräfta ett lyckat ingrepp utan komplikationer.

D. Långtidshantering.

Patienterna bör följas perioperativt för att säkerställa att symtomen är bestående och att inga komplikationer utvecklas.

E. Vanliga fallgropar och biverkningar av behandlingen.

• Dokumenterad perioperativ dödlighet för cricopharyngeal myotomi med eller utan divertikulektomi är ca 1.8%

• Komplikationer av divertikulektomi och cricopharyngeal myotomi inkluderar:

  ◦ Vokalbandsförlamning, som ofta är övergående (3.1 %)

  ◦ Esofagokutan fistel (1,8 %)

  ◦ Mediastiniter

  ◦ Esofagusstenos

IV. Hantering vid samsjuklighet.

N/A

A. Njurinsufficiens.

Typisk preoperativ utvärdering av förhållandet mellan risk och nytta och perioperativ hantering för patienter med CKD.

B. Leverinsufficiens.

Typisk preoperativ utvärdering för förhållandet mellan risk och nytta och perioperativ behandling för patienter med leversjukdom.

C. Systolisk och diastolisk hjärtsvikt.

Typisk preoperativ utvärdering för förhållandet mellan risk och nytta och perioperativ behandling av patienter med hjärtsvikt.

D. Koronarsjukdom eller perifer kärlsjukdom.

Typisk preoperativ utvärdering för förhållandet mellan risk och nytta och perioperativ behandling av patienter med kranskärlssjukdom.

E. Diabetes eller andra endokrina problem.

Ingen förändring av standardbehandlingen.

F. Malignitet.

Ingen ändring av standardbehandlingen.

G. Immunosuppression (hiv, kroniska steroider etc.).

Överväg stressdos steroider perioperativt.

H. Primär lungsjukdom (KOL, astma, ILD).

Patienter med kronisk lungsjukdom kommer sannolikt att få allvarligare lungsymtom och frekventa exacerbationer av KOL/RAD om aspiration förekommer.

I. Gastrointestinala eller näringsfrågor.

De med allvarlig undernäring till följd av esofagusobstruktion eller kronisk uppstötning kan kräva placering av gastrostomisond preoperativt.

J. Hematologiska eller koagulationsfrågor.

Koagulopatiska patienter bör korrigeras med FFP och K-vitamin före det kirurgiska ingreppet med målkoagulationsprofil och trombocyter beroende på kirurgens önskemål.

K. Demens eller psykiatrisk sjukdom/behandling.

Ingen förändring av standardbehandlingen.

A. Överväganden om utskrivning under sjukhusvistelse.

Om patienten efter reparationen blir febril eller upplever akut förvärrad smärta utvärdera det kirurgiska snittstället och kontrollera vanlig röntgen med övervägande av CT av bröstkorg eller mjukvävnadshals för att utvärdera om mediastinit föreligger. Om avbildningen avslöjar breddning av paratrakeala vävnader med tecken på gas i mediastinum eller mjukvävnader i halsen kräver patienten omedelbar luftvägsbedömning, antibiotika och akut kirurgisk debridering.

B. Förväntad vistelsetid.

Patienterna skrivs vanligtvis ut postoperativt dag 3.

C. När är patienten redo för utskrivning.

När den postoperativa avbildningen visar en adekvat divertikelreparation utan komplikationer kan patienten återuppta en diet. Om detta tolereras och det inte finns några tecken på kirurgiska komplikationer kan patienten skrivas ut.

D. Ordna klinisk uppföljning.

N/A

När ska klinisk uppföljning ordnas och med vem.

Patienten bör följa upp med den kirurg eller endoskopist som utförde det reparativa ingreppet om 1-2 veckor för en sårkontroll och för att omvärdera symtomen. Patienterna skrivs vanligtvis ut med mjuk mekanisk diet och behöver följas upp innan diet utökas.

Vilka tester bör utföras före utskrivning för att möjliggöra bästa möjliga första besök på kliniken.

Ingen

Vilka tester bör beställas som öppenvård före eller på dagen för klinikbesöket.

Ingen

E. Placeringsöverväganden.

Ingen

F. Prognos och rådgivning till patienten.

Både kirurgiska och endoskopiska modaliteter har hög framgångsfrekvens för symtomförbättring (>90%). Kirurgiska ingrepp har en perioperativ dödlighet på cirka 1,8 %. Återfallsfrekvensen efter divertikulektomi och cricopharyngeal myotomi för Zenkers divertiklar är cirka 3,6 %. Endoskopiska metoder har visat sig ha lägre komplikationsfrekvens jämfört med kirurgiska ingrepp.

Patienter som upplever återkommande symtom på dysfagi och uppstötning bör planera uppföljning för att utvärderas för återkomst av divertiklar eller kirurgiska komplikationer som esofagusstenos.

A. Standarder för kärnindikatorer och dokumentation.

Ingen

B. Lämplig profylax och andra åtgärder för att förhindra återinläggning.

Patienterna bör skrivas ut med mekanisk mjuk diet och bör inte ändra diet förrän vid uppföljning.

Patienterna bör skrivas ut med adekvat smärtkontroll.

Ingen tunga lyft eller ansträngning under en vecka efter ingreppet.

VII. Vad finns det för bevis?

Cassivi, SD, Deschamps, C, Nichols FC, 3rd. ”Divertiklar i matstrupen”. Surg Clin North Am.. vol. 85. 2005. pp. 495-503.

Cook, IJ, Gabb, M, Panagopoulos, V. ”Pharyngeal (Zenker’s) diverticulum is a disorder of upper esophageal sphincter opening.”. Gastroenterology… vol. 103. 1992. pp. 1229-35.

D’Journo, XB, Ferraro, P, Martin, J, Chen, LQ, Duranceau, A. ”Lower oesophageal sphincter dysfunction is part of the functional abnormality in epiphrenic diverticulum.”. Br J Surg. vol. 96. 2009. 892-900.

Watemberg, S, Landau, O, Avrahami, R. ”Zenker’s diverticulum: reappraisal.”. Am J Gastroenterol. vol. 91. 1996. 1494-1498.

Feeley, M. ”Zenker’s Diverticulum: Analysis of Surgical Complications From Diverticulectomy and Cricopharyngeal Myotomy.”. Laryngoscope. vol. 109. pp. 858

Costamagna, G, Iacopini, F, Tringali, A. ”Flexible endoscopic Zenker’s diverticulotomy: kapselassisterad teknik jämfört med divertikuloskopassisterad teknik.”. Endoscopy. vol. 39. 2007. s. 146-52.

Smith, SR, Genden, EM, Urken, ML. ”Endoscopic stapling technique for the treatment of Zenker diverticulum vs. standard open-neck technique:a direct comparisoncharge analysis.”. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. vol. 128. 2002. 141-144.

Chang, CY, Payyapilli, RJ, Scher, RL. ”Endoscopic staple diverticulostomy for Zenker’s diverticulum: review of literature and experience in 159 consecutive cases.”. Laryngoscope. vol. 113. 2003. 957-965.

Narne, S, Cutrone, C, Bonavina, L. ”Endoscopic diverticulotomy for the treatment of Zenker’s diverticulum: results in 102 patients with staple-assisted endoscopy.”. Ann Otol Rhinol Laryngol. vol. 108. 1999.