Dos och inte göra för sårdokumentation: 10 tips för framgång

av Diane L. Krasner, PhD, RN, FAAN

Redaktörens anmärkning: Den här bloggen publicerades ursprungligen den 25 januari 2018. Den uppdaterades och publicerades på nytt den 17 december 2020.

Scope of Practice och Standards of Practice vägleder sjuksköterskor1 och andra medlemmar i det tvärprofessionella sårvårdsteamet2 i vården av patienter med sår. Dokumentation i journalen är en viktig aspekt av standarden för praxis och tjänar till att registrera den vård som har levererats till patienten eller invånaren. Dokumentationen bör följa din inrättnings riktlinjer för dokumentation. Noggrann dokumentation bidrar till att förbättra patientsäkerheten, resultaten och vårdkvaliteten.3,4

Denna WoundSource Trending Topic-blogg tar upp allmänna dokumentationsåtgärder för sår och presenterar 10 tips för att lyckas. Goda, bättre och bästa dokumentationsexempel ingår för varje tips.

Sårdokumentationstips nr 1: Visuell inspektion

Beskriv vad du ser: typ av sår, läge, storlek, stadium eller djup, färg, vävnadstyp, exsudat, erytem, tillstånd för periwound.

Gissa dig inte till typen eller stadiet av ett trycksår eller en skada (hädanefter tryckskada ) eller till sårets djup. Skriv ”etiologi (eller djup) kan inte bestämmas” eller ”ej stadieindelat” och/eller kontakta en expert på sårvård.

Exempel:

Godt – Lila område över korsbenet. Etiologin kan inte fastställas.

Bättre – Purpurfärgat område över korsbenet med en diameter på 2 cm. Huden är intakt. Kan vara ett blåmärke eller en djup vävnadsskada (DTI). Etiologin kan inte fastställas.

Bäst – lila område över korsbenet med en diameter på 2 cm. 2 cm omgivande erytem. Huden är intakt. Inget djup noterat vid palpation. Kan vara ett blåmärke, eventuellt DTI. Genomfört PI-protokoll. Sårvård konsulterades. Bedöm sakrala området vid varje skift. Madrass med låg luftförlust (LAL) beställd.

Sårdokumentationstips nr 2: Riskbedömning av tryckskador

Gör en PI-riskbedömning (t.ex. Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk©) och dokumentera poängen regelbundet enligt din anläggnings riktlinjer. Stanna kvar i ögonblicket. Tänk på poängen som en ögonblicksbild av personen vid en enda tidpunkt.

Du får inte förlita dig på tidigare poäng från riskbedömningar. Din riskbedömningspoäng är unik och bör återspegla det specifika ögonblick då du utför bedömningen.

Exempel:

Godt – Bradenpoäng 15. Implementerade PI-preventionsprotokoll.

Bättre – Braden Score sjönk från 19 till 15. Den boende är ibland inkontinent. PI-preventionsprotokoll och inkontinensprotokoll har genomförts.

Bäst – Braden Score sjönk från 19 till 15. Förändringar i inkontinens och nutrition noterade. PI-preventionsprotokoll och inkontinensprotokoll har införts. Nutritionskonsult beställd.

Sårdokumentationstips nr 3: Exakt språkbruk

Du ska vara mycket specifik i din anteckning om all din kommunikation med andra vårdgivare, patienten eller invånaren eller familjen (t.ex. ”Informerade dr Jones kl. 10.30 om förändring i mr Smiths sårstatus ”).

Generalisera inte och dokumentera bara påståenden som ”Läkaren är medveten”. Du kan vid ett mycket senare tillfälle bli kallad att förklara vad som hände (t.ex. i ett vittnesmål), och allt du förmodligen kommer att ha för att friska upp ditt minne är din anteckning. Se därför till att den är så detaljerad och relevant som möjligt. Djävulen ligger i detaljerna.

Exempel:

Godt – Sårdränering. Dr Smiths kontor ringde klockan 10.30 med en statusuppdatering.

Bättre – Hälsosår som dränerar gult pus. Ingen smärta. Ingen feber. Amy på dr Smiths kontor meddelade kl. 10.30; begäran om nya förbandsorder, väntar på återbud.

Bäst – Diabetisk fot/tryckskada höger häl, tidigare röd och granulerande. Nu dräneras gult pus. Området runt såret är varmt. Ingen systemisk infektion. Amy på dr Smiths kontor meddelade kl. 10.30; väntar på att dr Smith ska ringa tillbaka för att diskutera och få hans rekommendationer om ändringar i vårdplanen.

Sårdokumentationstips nr 4: Relevant information att inkludera

Registrera relevant information i din sårvårdsanteckning, t.ex. förändringar i sårparametrarna, smärtnivån, patientens eller den boendes allmänna tillstånd eller interventioner. Sträva efter att vårdgivarna ska vara konsekventa i sina sårvårdsanteckningar.

Dokumentera inte bara ”Förbandsbyte” eller ”Förband torrt och intakt” eller ”Vänds q2h” i din anteckning. Det är bättre att dokumentera sådana observationer i en checklista i stället för i en anteckning.5 Undvik överflödig journalföring.

Exempel:

Godt – Santyl*-förband till ankeln byttes. Såret status quo. Ingen smärta vid förbandsbyte.

Bättre – Santylförband till såret på höger lateral malleolus byttes. Steg 4 PI. 70 % granulationsvävnad, 30 % slam. Ingen smärta vid förbandsbyte.

Bäst – Santylförband byttes till höger lateral malleolus stadium 4 PI, 1 cm × 2 cm × 0,5 cm. Minskande mängd av slam noteras – nu 70 % granulationsvävnad, 30 % slam. Santyl är effektivt och orsakar ingen smärta. Fortsätt med nuvarande vårdplan.

Sårdokumentationstips nr 5: Sårkategoriändringar

Dokumentera när ett sår byter kategori (dvs, en hudreva utvecklas till en PI, eller en PI blir ett kirurgiskt sår efter en kirurgisk reparation, eller en DTI utvecklas till en PI i stadium 4).

Dokumentera inte en hudreva, fuktassocierad hudskada, ett venöst sår, ett artärsår eller ett sår med någon annan etiologi som en PI.

Exempel:

Godt – Hudreva på vänster skinkan. Nu djupare: 4 × 0,5 × 0,5 cm. Byte av förband från film till skum.

Bättre – Hudremiss på vänster skinkan, som nu utvecklas till en PI. 4 × 0,5 × 0,5 cm. Förbandsbyte från film till skum. PI-protokollet har genomförts.

Bäst – Hudremiss på vänster skinkan som håller på att utvecklas till PI i stadium 3, 4 × 0,5 × 0,5 × 0,5 cm. Måttlig mängd seröst exsudat. Förband byttes från film till skum för hantering av exsudat och minskad skjuvning av området. PI-protokollet genomfördes. LAL-madrass beställd.

Sårdokumentationstips nr 6: Patientbeteenden

Beskriv i journalen beteenden hos patienter eller boende som inte följer vårdplanen. Dokumentera samtal, planer för att ta itu med beteendena, utbildningsinsatser etc.

Du ska inte vara dömande när en patient eller boende inte följer (non-compliance), och du ska inte bara fortsätta ”som vanligt”. Patienten eller den boende kan behöva skrivas ut från din vård om den bristande efterlevnaden fortsätter.

Exempel:

Godt – Den boende vägrade att vändas och omplaceras klockan 14.00. Kommer tillbaka senare och försöker igen.

Bättre – Den boende vägrade att omplaceras klockan 14.00. Förklarade vikten av att vända och omplacera, men invånaren vägrade fortfarande. Hon säger att det gör ont att ligga på sidorna och vill bara ligga på ryggen.

Bäst – Den boende vägrar att vända sig från ryggen till sidorna för att förebygga PI. Hon har smärta när hon ligger på sidorna. Röda skinkor. Braden Score 12. Ringde till sjuksköterskan för att diskutera saken. LAL-madrass ska beställas och q12h smärtmedicinering och kommer att utvärderas på nytt om 72 timmar.

Sårdokumentationstips nr 7: Vägran av behandling

Beskriv i journalen vem, vad, var, varför och när en patient eller boende som vägrar en behandling eller vård. Dokumentera hur du informerade patienten eller invånaren och andra alternativ som erbjöds.

Du ska inte vara dömande när en patient eller invånare vägrar en behandling eller vård. Det är patientens eller den boendes rätt att vägra.

Exempel:

Godt – Patienten vägrade låta sjuksköterskan byta förband till ett avhänt operationssår igår och igen idag. Kirurgens kontor underrättades.

Bättre – Patienten grät och var upprörd över att förbandsbyte av ett avhisst kirurgiskt sår i mittlinjen. Vägrade byta förband igår och igen idag. Hon säger att hon är för upprörd för att låta någon annan än kirurgen röra såret. Kirurgens kontor har ringt, detaljerna har diskuterats med personalen och väntar på återbud.

Bäst – Patienten gråter och är orolig för att byta förband på ett kirurgiskt sår i mittlinjen. Vägrade byta förband igår och idag igen. Hon säger att hon är för upprörd för att låta någon annan än kirurgen röra såret. Läkarassistent Thomas och dr Jones’ (kirurgens) kontor har underrättats. STAT-dos av ångestdämpande läkemedel ges av assistentassistent Thomas. Förklarade för patienten att dr Jones kommer att komma senare för att observera såret, byta förband och skriva nya ordinationer för sårvård. Patienten uttryckte förståelse och säger att hon är lättad.

Sårdokumentationstips nr 8: HIPAA-anpassad fotografering

Följ din anläggnings riktlinjer när det gäller fotografering och hur bilderna ska förvaras och skyddas enligt HIPAA.

Skippa inte på det mesta när det gäller fotografier och följ din anläggnings riktlinje exakt för att undvika HIPAA-överträdelser.

Exempel:

Godt – Hud- och sårfotografier vid intagning tas × 16 per policy.

Bättre – Bedömningar av hud och sår vid intagning genomförs. Den boende har 16 hud/sårområden. Ett foto tas av varje och laddas upp till EMR enligt policy.

Bäst – Hudbedömning vid intagning genomförd. Utslag finns i båda axillerna, under båda brösten och i båda ljumskarna. Två hudträckor. Ett kirurgiskt snitt. 7 PIs dokumenterades i PI-verktyget. 16 intagningsfoton tas och laddas upp till EMR enligt policy.

Sårdokumentationstips nr 9: Sår i livets slutskede

Underkänna sår i livets slutskede (även kallade Kennedy-sår i livets slutskede, SCALE-sår, hudbrist, sår i livets slutskede) från PI:er eller andra sår.

Dokumentera inte sår i livets slutskede som ”PI:er” hos patienter eller boende som befinner sig på en dödlig väg. Betrakta dessa sår som en egen kategori.

Exempel:
Godt – Öppet område på korsbenet noterades igår. Idag är området värre. Sår i livets slutskede?

Bättre – Den boende placerades på hospice för en vecka sedan. Utvecklade öppet område på korsbenet igår. Området är mycket djupare idag. Förband med silikonklister och skumkant har lagts på.

Bäst – Den boende placerades på hospice för en vecka sedan. Igår öppnade sig området vid sacrum till ett sår med partiell tjocklek. Fulltjockt sår observerat i dag. Möjligt sår i livets slutskede. Dr. Martin underrättad. Beställningar om palliativ sårvård inhämtades och påbörjades med silikonklisterförband.

Sårdokumentationstips nr 10: Oundvikliga tryckskador

Dokumentera, i förekommande fall, i journalen de omständigheter som gör att en PI är ”oundviklig” för en enskild patient eller boende: riskfaktorer, komorbiditeter, tillstånd.

Undervik inte att ta upp frågan om ”oundviklighet” i journalen om det är relevant för en enskild patients sår.

Exempel:

Good – Sacral area purple on admission 2 days ago. Nu täckt av svart eskar.

Bättre – Patienten togs in för 2 dagar sedan s/p frakturerad höft vid ett fall i hemmet. 4 cm lila område på korsbenet fanns vid intagningen. Området är nu 4 × 4 × 2 cm stort och täckt av svart eskar.

Bäst – Patient inlagd för två dagar sedan s/p fraktur i höften vid ett fall hemma. Familjen rapporterar att hon låg på golvet i över 12 timmar innan någon hittade henne. 4 cm lila område till korsbenet fanns vid intagningen (misstänkt DTI). Området är nu ett öppet sår med full tjocklek, svart eskar vid basen, 4 × 4 × 2 cm.

*Produktnamnet används som ett exempel och inte som ett godkännande.

1. American Nurses Association (ANA). Omvårdnad: Omfattning och normer för praxis Omvårdnad. 2nd ed. Silver Spring, MD: ANA; 2010.
2. Krasner DL, van Rijswijk, eds. Chronic Wound Care: The Essentials e-Book. Malvern, PA: HMP Communications; 2018. Ladda ner gratis på www.whywoundcare.com
3. McCarthy B, Fitzgerald S, O’Shea M, et al. Electronic nursing documentation interventions to promote or improve patient safety and quality care: a systematic review. J Nurs Manag. 2019; 27(3):491-501.
4. Tuinman A, de Greef MHG, Krijnen WP, Paans W, Roodbol PF. Noggrannhet i dokumentationen i omvårdnadsplanen i långvarig institutionsvård. Geriatr Nurs. 2017;38(6): 578-583.
5. Gawande A. The Checklist Manifesto: How to Get Things Right. New York: Picador; 2011.

Andra resurser
Capriotti T. Document Smart: The A-to-Z Guide to Better Nursing Documentation. 4th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2020.
Gelety KS. Nursing Notes the Easy Way: 100+ Common Nursing Documentation and Communication Templates. 2nd ed. Fort Peirce, FL: Nursethings; 2011.
Kettenbach G, Schlomer SL. Writing Patient/Client Notes: Säkerställa noggrannhet i dokumentationen. 5th ed. Philadelphia, PA: FA Davis; 2015.
Mosby’s Surefire Documentation. 2nd ed. St. Louis, MO: Mosby Elsevier, 2006.
Myers E. RNotes: Nurse’s Clinical Pocket Guide. 5th ed. Philadelphia, PA: FA Davis, 2018.
Stout K, ed. Nursing Documentation Made Incredibly Easy. 5th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2019.
Sullivan DD. Guide to Clinical Documentation. 3rd ed. Philadelphia, PA: FA Davis; 2019.

Om författaren
Diane Krasner, PhD, RN, FAAN är konsult inom sår- och hudvård i York, PA. Hon är tidigare klinisk redaktör för WoundSource och har suttit i WoundSource Editorial Advisory Board sedan 2001. På Dr. Krasners webbplats finns kompletterande resurser om Skin Changes At Life’s End (SCALE), sårsmärta och Why Wound Care? på www.dianelkrasner.com.

.