En 7-åring med en historik av hosta, kräkningar,

oktober 01, 2009

6 min read

Issue: Oktober 2009

Få ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras på

Ange din e-postadress för att få ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras på .

En 7-årig svart pojke kom till akutmottagningen med en tvådagarshistoria av produktiv hosta, trängsel, feber, illamående och kräkningar. Hans lungröntgen visade förekomsten av ett tidigt infiltrat i vänstra nedre loben och inga andra laboratorieundersökningar utfördes vid den tidpunkten. Han ordinerades azitromycin och skickades hem. Under de följande tre dagarna fortsatte han att ha feber, produktiv hosta, trängsel och andnöd. Han utvärderades på nytt av sin primärvårdsläkare.

Anjali Kunz	Michael Rajnik

När han presenterades för sin primärvårdsläkare, befanns han vara febril (102° F) med en andningsfrekvens på 35 andetag/min, en hjärtfrekvens på 120 slag/min, en syremättnad på 89 % i rumsluft och ett normalt blodtryck.Vid undersökningen noterades tachypné med nedsatt andningsljud över vänster lungfält. Han fortsatte att klaga på feber, andfåddhet och pleuritisk bröstsmärta på vänster sida. En annan lungröntgen som utfördes vid detta besök visade en konsolidering av vänster nedre lob med en liten utgjutning (figur 1). På grund av det försämrade kliniska tillståndet överfördes han till barnavdelningen för vidare behandling.

En lungröntgen som utfördes vid det här besöket visade en konsolidering i vänster nedre lob med en liten utgjutning.

Bilderna är en artighet av Anjali Kunz

Han var i övrigt frisk, utan några betydande tidigare medicinska eller kirurgiska anamneser, inga aktuella mediciner och inga allergier mot mediciner. Alla hans vaccinationer från barndomen var uppdaterade. Han bodde i Maryland med sina föräldrar och sin femåriga syster. Modern förnekade att hon nyligen hade rest och det fanns inga husdjur i hemmet. Det fanns inga kända sjukliga kontakter på senare tid.

Efter intagningen på barnavdelningen fick han empirisk behandling med triaxon, klindamycin och azitromycin. Trots bredspektrumbehandling och understödjande vård fortsatte han att vara febril, takypnéisk och hypoxisk och krävde extra syrgas via näsan. Ett ultraljud av bröstkorgen utfördes på sjukhusets fjärde dag, vilket bekräftade förekomsten av en liten parapneumonisk utgjutning utan lokaliseringar. På grund av ihållande feber och liten klinisk förbättring byttes han till ampicillin-sulbactam och vankomycin och överfördes till den pediatriska intensivvårdsavdelningen. Under de följande tre dagarna fortsatte han att ha feber (Tmax-103° F) med fortsatt andningspress. Vid denna tidpunkt utfördes en CT av bröstkorgen, som visade en måttligt stor utgjutning i vänstra nedre loben och förekomst av lokaliseringar (figur 2).

En CT av bröstkorgen visade en måttligt stor utgjutning i vänstra nedre loben och förekomst av lokaliseringar.

På sjukhusets nionde dag fördes han till operationssalen för en avideo-assisterad thorakoskopisk kirurgi (VATS). Under ingreppet dränerades en måttlig mängd purulent pleuravätska och lokulationerna avlägsnades. Pleuravätskan hade ett pH på 7,8, glukos på 89 och protein på 4,6. Förhållandet mellan pleuraprotein och serumprotein var förhöjt. Laktatdehydrogenastest (LDH) utfördes inte på pleuravätskan. Aeroba, anaeroba och mykobakteriella kulturer skickades från hans pleuravätskeprov.

Under sjukhusvistelsen var hans laboratorieundersökningar signifikanta för ett förhöjt antal vita blodkroppar på 24 500/m3, band 18 %, segmenterade neutrofiler 63 % och trombocyter 425 000. Blododododlingar, två sputumodlingar och en nasofaryngeal respiratorisk viruspanel var negativa. Hans grundläggande metaboliska profil var normal.

Vad är hans diagnos?

1. Nekrotiserande pneumoni
2. Okomplicerad parapneumonisk utgjutning
3. Empyem
4. Empyema neccesitans

Vad är den mest sannolika etiologin?

1. Haemophilus influenzae
2. Streptococcus pneumoniae
3. Staphylococcus aureus
4. Virussjukdom

Falldiskussion

Baserat på anamnesen, laboratorie- och röntgenundersökningarna illustrerar det här fallet tydligt ett exempel på en komplicerad parapneumonisk utgjutning eller ett empyem. Han krävde i slutändan kirurgisk dränering och långvarig antibiotikabehandling.

Pneumoni visar sig vanligtvis med feber, trötthet, hosta och symtom från övre luftvägarna. Många av dessa infektioner försvinner av sig själva med lämplig antimikrobiell behandling inom en till två veckor. Ungefär 40 % av bakteriella lunginflammationer kan åtföljas av en parapneumonisk utgjutning, vilket är en inflammatorisk vätskeansamling i anslutning till en pneumonisk process. De delas sedan in i komplicerad eller okomplicerad parapneumonisk utgjutning på grundval av pH-, LDH-, glukos- och proteinnivåer i den pleurala vätskan. Oftast är komplicerade parapneumoniska utgjutningar förknippade med förhöjda LDH-värden, förhöjt förhållande mellan pleuraprotein och serumprotein, låg glukoshalt och lågt pH-värde. Aeroba, anaeroba och mykobakteriella odlingar skickas vanligen på pleuravätskeprover. Parapneumoniska utgjutningar är dock sterila i 22-58 % av proverna, och organismer isoleras sällan från blod eller pleuravätska.

När en utgjutning är fylld med purulent eller seropurulent material kallas den för ett empyem. Detta kan förekomma hos 3,1 per 100 000 barn och är vanligen förknippat med hög morbiditet men låg mortalitet. De börjar vanligen som en enkel okomplicerad parapneumonisk utgjutning till följd av en primärbakteriell lunginflammation, men kan också förekomma i samband med mykoplasmapneumoni och virusinfektioner som influensa och adenovirus.

Parapneumoniska utgjutningar är vanligtvis resultatet av immunmedierade, inflammatoriska eller överkänslighetsprocesser. Ofta återtas dessa okomplicerade utgjutningar av lymfsystemet och försvinner utan långvariga följder.Ibland kan bakteriella patogener i lungparenkymet framkalla en inflammatorisk reaktion, vilket resulterar i endotelskador och läckage av bakteriella patogener och inflammatoriska mediatorer till pleurarummet. Replikation av bakterier, toxinproduktion och ytterligare inflammatorisk reaktion kan resultera i purulent material som ytterligare kan organisera sig och ge upphov till lokaliseringar i pleurarummet, vilket ger upphov till ett empyem. Det infekterade pleurarummet och den resulterande inflammatoriska reaktionen kan också leda till att fibrin avsätts, vilket ytterligare kan komplicera den infektiösa processen. Empyemets organisation genom dessa olika stadier kan kategoriseras enligt följande:

Baserat på de radiologiska studierna hade vår patient troligen ett empyem i stadium II, med lokaliseringar och öppet pus.

De vanligaste isolaten som är inblandade i komplicerade parapneumoniceffusioner och empyem är S. pneumoniae, S. aureus och H. influenzae.

Införandet av proteinkonjugatvaccinationer mot pneumokocker (PCV7) och H. influenzae har avsevärt minskat dessa sjukdomar. På senare tid har uppkomsten av resistenta serotyper av S. pneumoniae, särskilt serotyp 19A som inte förhindras av PCV7-vaccinet, blivit viktiga patogener. S. aureus, vanligen gemenskapsassocierad meticillinresistent S. aureus (CA-MRSA), har i allt högre grad uppmärksammats som en orsak till empyem och komplicerade parapneumoniska infektioner. Dessutom kan betahemolytiska streptokocker av grupp A, gramnegativa bakterier och anaeroba organismer spela en roll.

Röntgenbilder av bröstkorgen är ett användbart verktyg för att initialt bedöma om det finns en utgjutning. De är dock begränsade. Filmer i lateral decubitus tillsammans med lungröntgenbilder är användbara för att avgöra om vätskan är fritt flytande, vilket tyder på en okomplicerad parapneumonisk effusion. Dessutom har ultraljud i bröstkorgen och datortomografi (CT) också använts för att skilja mellan dessa två processer och kan hjälpa till att fastställa sjukdomens omfattning. Ultraljud i bröstkorgen har fördelarna av att det är bekvämt, kan utföras vid sängkanten och kan ge information om utgjutningens läge och storlek för att hjälpa till med stadieindelningen. CT-scanning kan också ge denna information och är till större hjälp när det gäller att fastställa hur mycket lungparenkymet är involverat. Studier har visat att båda metoderna, tillsammans med chestradiografi, är användbara för diagnos och behandling.

Patienter som presenterar en komplicerad parapneumonisk utgjutning/empyem ser vanligtvis illa ut och kan ha pleuritisk smärta som resulterar i inspelning. Vid fysisk undersökning har patienterna vanligen minskade andningsljud och knäppningar, med dunkelt ljud vid slagning över den drabbade lungan. Den kliniska presentationen kan dock variera från patient till patient, särskilt beroende på den inciterande organismen.

Den initiala behandlingen av komplicerade parapneumoniska utgjutningar och emyem är varierande. De flesta är överens om att tidigt inleda bredspektrumantimikrobiell behandling, t.ex. med beta-laktam (t.ex. ceftriaxon ellercefotaxim) i kombination med anti-stafylokockbehandling (t.ex. klindamycin eller vancomycin). Dessutom kan täckning för gramnegativa organismer, anaerobier och atypiska patogener övervägas på grundval av den kliniska anamnesen.

Hantering av empyem omfattar lämplig antimikrobiell behandling och kirurgiska ingrepp som VATS eller thorokotomi. Det råder dock oenighet om när kirurgiskt ingrepp är indicerat. Studier som har undersökt denna fråga har visat att mortaliteten och det totala utfallet har förbättrats hos patienter som tidigt har genomgått ett kirurgiskt ingrepp med VATS och påbörjat lämplig antimikrobiell behandling. Trots dessa resultat finns det inga universella konsensusriktlinjer om lämplig tidig behandling av dessa patienter.

Dödligheten för komplicerade parapneumoniska utgjutningar har rapporterats vara 0 % till 3 % med tidig och lämplig antimikrobiell behandling. Komplikationer, även om de är sällsynta, ses ofta när patogenen är S. aureus (särskilt MRSA). De flesta barn har dock små eller inga långtidsföljder och symtomen försvinner helt inom några veckor eller månader.

Vår patient hade en komplicerad parapneumonisk utgjutning/empyem, som diagnostiserades fyra dagar efter sjukhusvistelsen. Även om han fick oral antibiotikabehandling med azitromycin lyckades den inte täcka för de vanligaste organismerna, S. pneumoniae och S. aureus. När lämplig antimikrobiell behandling påbörjades och han genomgick ett VATS-förfarande för att dränera infektionshärden förbättrades hans kliniska status avsevärt. Hans pleuraflödesodlingar förblev i slutändan negativa, och inga organismer identifierades med hjälp av gramfärgning. Han skrevs slutligen hem i förbättrat tillstånd och behandlades i två veckor med oralt klindamycin utan några långvariga komplikationer.

Disclaimer: Åsikterna eller påståendena i detta dokument är författarnas privata åsikter och ska inte tolkas som officiella eller som om de återspeglar försvarsdepartementets åsikter.

För mer information:

• Long S, Pickering L, Prober C. Principles and Practices of Pediatric Infectious Diseases, 3rd Edition.
• Avansino JR, Goldman B, Sawin RS, et al. Primary operative versus nonoperative therapy for pediatric empyema: a meta-analysis, Pediatrics. 2005; 115: 1652-1659.
• Buckingham SC, King MD, Miller ML. Incidens och etiologier av komplicerade parapneumoniska utgjutningar hos barn, 1996-2001. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22:499-504.
• Byington CL, Korgenski K, Daly J. Impact of the pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal parapneumonic empyema. Pediatr Infect Dis J. 2006. 25:250-254.
• Sonnappa S, Cohen G, Owens CM, et al. Jämförelse av urokinase och VATS-kirurgi vid behandling av barndomsempyem. Am J Resp Crit Care Medicine. 2006; 174:221-227.

Anjali Kunz, MD, är major i den amerikanska armén. Hon arbetar vid F.Edward Hebert School of Medicine, Uniformed Services University of HealthSciences i Bethesda, MD.

Michael Rajnik, MD, är överstelöjtnant i det amerikanska flygvapnet. Han är för närvarande chef för stipendiet för barnsjukdomar och biträdande professor i pediatrik vid F. Edward Hebert School of Medicine, UniformedServices University of Health Sciences i Bethesda, MD.