Abstract
Primär progressiv afasi är en neurodegenerativ sjukdom som nyligen klassificerades i tre typer: flytande (semantisk), icke-flytande och logopenisk. Den logopeniska varianten är den minst vanliga och är nära relaterad till Alzheimers sjukdom i jämförelse med de andra två varianterna som är nära relaterade till frontotemporal demens. Vi rapporterar fallet med en medelålders kvinna som kom till vårt center med progressiv afasi som var odiagnostiserad i två år. Patientens neurologiska utvärdering inklusive positronemissionstomografi stämmer överens med en logopenisk variant av primär progressiv afasi.
1. Introduktion
Primär progressiv afasi (PPA) är ett spektrum av heterogena sjukdomar som kännetecknas av långsamt progressiv neurodegeneration som främst påverkar språkfunktionen .
Den första beskrivningen av isolerade språkliga försämringar gjordes troligen av Serieux i slutet av 1800-talet . Det saknas hittills omfattande epidemiologiska studier för att definiera den exakta demografin för PPA. PPA anses dock fortfarande vara en sällsynt sjukdom med varierande progressionstakt, varierande debutålder och utan anmärkningsvärd könsfördelning.
Det har skett dramatiska framsteg i vår förståelse av PPA under de senaste decennierna tack vare framstegen inom neuropatologi, neurogenetik och neuropsykologi. PPA har nyligen underklassificerats i tre olika typer: progressiv nonfluent afasi (PNFA), semantisk demens (SD) och den nyligen beskrivna logopeniska varianten (LPA). Den logopeniska varianten står för en tredjedel av PPA-fallen . I den här artikeln kommer vi att diskutera fallet med en patient med LPA som också har tidiga Alzheimers sjukdomskännetecken.
2. Fallrapport
Patienten är en 54-årig vänsterhänt kaukasisk kvinna som remitterades till vårt center för utvärdering av talsvårigheter. Patienten noterade ett gradvis framskridande talproblem ungefär två år innan hon presenterades. Hennes huvudsakliga svårigheter var relaterade till ordfångst och oförmåga att uttrycka sig särskilt bra med frekventa pauser. Hennes förståelse var också påverkad, men i mycket mindre utsträckning än hennes talförmåga. Dessutom noterade hon att hennes läsförmåga minskade och att hennes skrivförmåga verkade försämras. Patienten nekade till att ha någon historia av svaghet, sväljningssvårigheter, andningssvårigheter, domningar, syn-, hörsel- eller balansförlust. Hennes make hade tyckt att hennes korttidsminne också var försämrat. Patientens familjehistoria var betydelsefull för Alzheimers sjukdom som drabbade hennes moster i 80-årsåldern. Patienten nekade till att ha haft någon historia av stroke, kramper eller huvudskador. Inga beteendeavvikelser rapporterades. Hennes medicinska undersökning var normal, med undantag för höga kortikala avvikelser. Hennes kranialnerver, motoriska system, sensoriska system och koordinationssystem var normala. Patienten fick 23/30 poäng på Montreal Cognitive Assessment Exam (MOCA). Det fanns tecken på afasi vid detaljerad språkundersökning som kan klassificeras som global afasi. Patientens flyt var nedsatt med svårigheter att hitta ord utan agrammatism. Förståelsen av isolerade ord var intakt, medan förståelsen av komplexa meningar var nedsatt. Repetition och sifferspann var också nedsatt. Namngivning var lindrigt påverkad. Korttidsminnet inklusive det episodiska minnet var nedsatt. Ledtrådar verkade inte bidra till att förbättra minnet. Intressant nog var den visuospatiala funktionen nedsatt på ett mycket subtilt sätt. Patienten kunde kopiera en kub men först efter flera misslyckade försök.
För att utvärderas av oss genomgick patienten ett flertal tester som rapporterades vara normala, bland annat magnetisk resonanstomografi (MRT) av hjärnan, en omfattande autoimmun panel, elektroencefalografi (EEG) och tester av vitamin B12, folsyra, sköldkörtelstimulerande hormon (TSH) och snabbplasma reagin (RPR). Vi utvärderade patienten med positronemissionstomografi (PET) som visade hypometabolism i de bilaterala parietala såväl som temporala loberna (figurerna 1(a), 1(b) och 1(c)).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)-(c) visar PET-scanning av hjärnan hos patienten som visar bilateral, övervägande vänstersidig, parietotemporal hypometabolism i olika riktningar.
De kliniska fynden tillsammans med de radiologiska fynden tyder starkt på logopenisk primär progressiv afasi (LPA).
3. Diskussion
Vår patients neurokognitiva bedömning tyder starkt på LPA.
LPA beskrevs första gången av Gorno-Tempini och hans medarbetare år 2004 . Störningen visar sig typiskt genom svårigheter att hitta ord utan agrammatism, försämrad repetition, försämrad förståelse av komplexa meningar med bibehållen förståelse av isolerade ord.
LPA innebär typiskt sett en abnormitet i de parietotemporala loberna, främst på den dominerande sidan . Vår patients PET-scanning visade bilateral parietotemporal patologi, övervägande på vänster sida. Detta stämde överens med fynden från neuroimaging.
Majoriteten av LPA-fallen uppvisar AD-biomarkörer i cerebrospinalvätskan (CSF) . CSF-biomarkörer fanns ännu inte tillgängliga vid tidpunkten för fallrapporteringen.
Histopatologin vid LPA är varierande, men patologi av Alzheimers sjukdom är det vanligaste fyndet. I den serie som rapporterades 2008 av Josephs och medforskare tillhörde alla PPA-patienter vars patologi visade förändringar som överensstämde med AD-patologi LPA-gruppen . Andra serier fann AD-patologi i majoriteten av fallen, inklusive frontotemporal lobär demens (FTLD) patologi, i ungefär en femtedel av LPA-fenotypen .
Vår patient hade mycket subtila fynd som tyder på mycket tidig AD-liknande mild visuospatial dysfunktion och subtila kortikala minnesbrister. Dessa fynd förutsäger patologi av AD-typ.
4. Slutsats
LPA är en sällsynt neurodegenerativ sjukdom som är nära besläktad med Alzheimers sjukdom. De tidiga symtomen är mycket subtila och kräver ett högt index av misstanke. Vårdgivare måste vara medvetna om denna entitet och andra entiteter som presenterar subtila kognitiva avvikelser. Trots avsaknaden av effektiv behandling är det ovärderligt att rekrytera dessa patienter till forskning för att bidra till att förbättra vår förståelse av sjukdomens patofysiologi som en dag bör leda oss till en effektiv behandling.