Epidurala steroidinjektioner: Är riskerna värda fördelarna?

Nya insikter om att denna alternativa opioidbehandling kanske inte har tillräckligt med effektiva bevis för sin användning

Med Jeffrey Fudin, PharmD, Leonard B. Goldstein, DDS, PhD, och Alfred Mauro, MD

Reviewing Epidural Injections

Epiduralinjektioner blir allt vanligare i takt med att trycket mot opioider ökar, enligt Jeffrey Fudin, PharmD, klinisk apoteksspecialist i smärtbehandling vid Stratton VA Medical Center i Albany, New York och Practical Pain Management Co-Editor-At-Large. Även om de flesta styrelscertifierade smärtspecialister erbjuder dem har riskerna med dessa injektioner varit kända under lång tid. Enligt en färsk artikel i New York Times1 bad Pfizer, tillverkaren av ett sådant läkemedel, Depo-Medrol, FDA att förbjuda behandlingen för fem år sedan. Pfizer hade fått hundratals klagomål om skador och komplikationer i samband med injektionerna.

En granskning av FDA:s register visade att 2 442 allvarliga problem, inklusive 154 dödsfall, rapporterades från Depo-Medrol-injektioner som utfördes från 2004 till mars 2018. De flesta skador inträffade när nålen missade det epidurala utrymmet och direkt skadade nerverna eller berövade ryggmärgen blod när den placerades i ryggmärgsvätskan eller artärerna.

”Användningen av epidurala injektioner är mycket teknik-känslig och bör endast användas av utövare med betydande utbildning”, säger Leonard B. Goldstein, DDS, PhD, biträdande vice ordförande för utveckling av klinisk utbildning vid AT Still University i Meza, AZ och Alfred Mauro, MD, director emeritus för anestesi och smärtmedicin vid Jersey City Medical Center i Jersey City, NJ. ”Det vanligaste negativa resultatet är möjligheten till huvudvärk efter lumbalpunktionen.”

Dr James Patrick Murphy, anestesiolog och missbruksspecialist i Kentucky, sade i Times-artikeln att han anser att injektionerna är ett dyrt förfarande, särskilt när det inte finns något löfte om ett botemedel. Han anser att de senaste studierna som visar att injektionerna inte fungerar bättre än sjukgymnastik för många patienter är skäl nog att inte använda dem.

Förvisso varnade FDA 2014 för att injektioner av kortikosteroider i epiduralutrymmet i ryggraden kan resultera i sällsynta men allvarliga biverkningar, bland annat synförlust, slaganfall, förlamning och dödsfall.2 Antalet Medicare-leverantörer som ger epidurala steroidinjektioner hade ökat med 13 procent från 2012 till 2016. Antalet Medicare-förmånstagare som fick dessa injektioner hade ökat med 7,5 %. Den totala försäljningen av Depo-Medrol och dess generiska versioner hade ökat med 35 % från 2015 till 2017.1

Involverade risker

Kortikosteroider som metylprednisolon, hydrokortison, triamcinolon, betametason och dexametason är FDA-godkända för injektion i muskler och leder. Trots detta är det vanligt att de injiceras tillsammans med ett bedövningsmedel i hals- och ländryggen i ryggraden. Trots att denna tillämpning betraktas som off-label-användning godkände representanthuset i juni en ökning av Medicare-ersättningen för förfarandet som en del av lagstiftningen för att ta itu med opioidkrisen.1

”Riskerna med epidurala steroidinjektioner har varit kända länge, men leverantörerna är rädda för att förskriva opioider, och andra läkemedel, inklusive gabapentin, pregabalin, SNRI:er och antidepressiva läkemedel, har flera farmakologiska mekanismer som kan maximeras för den enskilda patienten”, säger dr Fudin till Practical Pain Management. ”Farmakoterapi skulle kunna optimeras i kliniken genom att utnyttja strategier och verktyg som farmakogenetisk testning och den expertis som tillhandahålls av en välutbildad farmaceut.”

Opioider och epidurala kortikosteroidinjektioner bör endast användas efter att säkrare och mer konservativa alternativ har prövats, enligt doktorerna Goldstein och Mauro. De rekommenderar följande tillvägagångssätt för användning i ett multidisciplinärt smärtbehandlingscenter:

• Historia och fullständig fysisk undersökning
• Riktig avbildning, inklusive magnetisk resonanstomografi (MRT) när det är indicerat
• Konservativ behandling, till exempel sjukgymnastik, osteopatisk manipulation och akupunktur, i minst två veckor före användning av epidurala steroidinjektioner eller opioider
• Användning av epidurala steroidinjektioner endast efter att det underliggande patologiska tillståndet har verifierats och livshotande tillstånd som pyogen spondylodiscitis har uteslutits.

Eliminera onödig behandling

Dockså varnar dr Goldstein och Mauro för att epidurala injektioner, trots att de ger en omedelbar smärtlindring, är mycket känsliga för tekniken och fördelarna med dem är ofta små. ”Medan både radikulär och icke-radikulär smärta kan ha en etiologi som är relaterad till disken, har icke-radikulär ryggsmärta ingen kompromiss med den nervrot som går ut genom foramen. Vid en radikulopati måste vi fastställa orsaken samt den exakta nivån och avgöra om användningen av den epidurala kortikosteroidinjektionen kommer att resultera i tillräcklig skivkrympning för att lindra trycket/hindret på nervroten när den kommer ut genom foramen”, säger de. Vissa smärtkliniker vägrar att förskriva opioider om inte patienterna går med på att få ryggmärgsinjektionerna.1 Dr Goldstein och Mauro anser att detta är ett knep för att få patienterna att acceptera en mycket dyrare behandling.

När det gäller ländryggssmärta (LBP), till exempel, rapporterar nyligen publicerade riktlinjer från American College of Physicians att förbättringarna av smärta och funktion visar små eller inga skillnader, jämfört med kontroller, oavsett om patienterna får farmakologisk eller icke-farmakologisk behandling.3 Riktlinjerna rekommenderar också fuktig värme, spinal manipulation, massage och akupunktur, och om farmakologisk behandling önskas, NSAID och skelettmuskelavslappnande medel. För kronisk LBP anses motion, multidisciplinär rehabilitering, akupunktur och mindfulnessbaserad stressreducering ha den bästa evidensbasen.3

Enligt Dr. Fudin är alla interventioner och läkemedel förknippade med risker som kan uppvägas av varierande nivåer av analgetisk nytta. Eftersom steroider som injiceras i epiduralrummet inte är en FDA-godkänd indikation måste kliniker som rekommenderar eller utför sådana ingrepp noggrant beskriva riskerna utan att minimera dem, särskilt för en sårbar patient som annars kan bortse från sådana risker i närvaro av obeveklig, outhärdlig smärta.

Vad är din åsikt? Skicka e-post till oss på [email protected]

1. Kaplan S. After Doctors Cut Their Opioids, Patients Turn to a Risky Treatment for Back Pain. The New York Times: July 31, 2018.

2. FDA. Pressmeddelande: FDA Drug Safety Communication: FDA kräver etikettändringar för att varna för sällsynta men allvarliga neurologiska problem efter epidurala kortikosteroidinjektioner mot smärta. April 23, 2014. Tillgänglig på: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm394280.htm. Tillgänglig den 4 september 2018.

3. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-30.