Halsryggsskador

Ryggmärgen skyddas av halsryggen, som ger stöd åt huvudet och möjliggör ett stort rörelseomfång. Sju halskotor, staplade vertikalt, utgör ryggradens skelettdel. Varje kotpelare (utom C1 och C2) har en gemensam kropp framtill och en ring av ben som bildas av laminae och pediklar baktill. Denna skyddande benring bildar ryggradskanalen, som omger och skyddar ryggmärgen. Vävnaderna som omger ryggmärgen och ryggmärgsvätskan fyller det återstående utrymmet. C1-kotan, eller atlas, är ringformad, har stora laterala massor och fäster vid skallens occipitala kondylus och ger stöd. Se bilderna nedan.

Huvudets och halsens benstomme.

Halskotor, atlas och axis.

Halskotor.

Atlantooccipitala korsningen.

Transversalligamentet ligger framtill mellan de 2 laterala massorna i C1 och strax baktill odontoidprocessen i C2-kotan, eller axis (se bilden nedan). Odontoidprocessen, som sticker uppåt från C2:s kropp, ligger mellan C1:s främre båge och det transversala ligamentet. Förskjutning av C1 och C2 kan vara förknippad med ruptur av detta ligament, vilket kan resultera i en ryggmärgsskada.

Interna kraniocervikala ligament.

De återstående halskotorerna (C3-C7) är likartade i funktion och utseende. De äggformade kotkropparna är bredare än de är höga. De bilaterala förhöjda uncinatprocesserna som ligger posterolateralt motsvarar liknande fasade ytor på den övre kotkroppens nedre sida. Dessa Luschka-leder, även kallade uncovertebrala leder, finns inte vid den embryologiska utvecklingen av halsryggen utan uppstår som ett resultat av de degenerativa och adaptiva förändringarna av ringformig vävnad till påfrestningar och belastningar.

De cervikala zygapofyselederna är synoviala till sin natur. Deras ledytor är täckta av hyalint brosk och deras fibrösa kapslar är klädda med synovium. De cervikala zygapofyseledernas orientering gör att de kan spela en viktbärande roll och ge motstånd mot anterior translation. Eftersom C2-C3-fasetten sitter mellan de övre och nedre delarna av halsryggen som rör sig olika, anses den anatomiskt och biomekaniskt vara övergående.

Den nedre delen av halsryggen flexar och extenderar och den atlantoaxiala leden rör sig i rotation. Vid lateral böjning rör sig ryggmärgsprocesserna till kurvans konvexitet (ryggmärgsprocesserna rör sig till höger vid vänster lateral böjning) i de mellersta och nedre cervikala regionerna. Kopplad lateral böjning sker i motsatt riktning till den tillämpade axiella rotationen ovanför C2-C3-nivån. Lateral böjning från C2-C3 distalt är alltid kopplad till rotation i samma riktning på grund av de cervikala zygapofyseledernas ungefärliga 45°-inklination. Ledytornas snedhet i frontalplanet bestämmer den relativa mängden sidoböjning eller rotation som uppstår. Ju mer vertikal ledytan är, desto mer sidoböjning är kopplad; ju mer horisontell ledytan är, desto mer rotation är kopplad.

Regressiva förändringar sker i cervikala zygapofysära menisker med åldern. Menisken drar sig tillbaka och smalnar av mellan barndomen och det fjärde levnadsdecenniet. Menisken bidrar till att öka kontaktytan när ledfacetter möts och hjälper därmed till att överföra en del av belastningen.

De många artikulationerna mellan halskotorerna gör den omfattande ROM i halsryggen möjlig. Denna stora ROM sker dock på bekostnad av stabiliteten. Stabiliteten i halsryggen tillhandahålls av en kombination av de zygapofysära lederna och ett flertal ligament och muskler. Extension, flexion, lateral böjning och rotation tillåts av de zygapofysära lederna och ligamenten. Huvudets placering gör att kombinationer av dessa rörelser är nödvändiga. Hos en ung person är cervikal flexion och extension ungefär 100°. Den bilaterala rotationen är cirka 80°, med cirka 50 % av detta intervall mellan C1 och C2. Böjningsområdet i sidled är cirka 30-50°. Äldre personer har vanligtvis reducerade end ROMs eftersom den cervikala rörligheten vanligtvis minskar med åldern.

Intervertebrala skivor finns mellan var och en av de cervikala kotorna från C2-C7. Dessa skivor består av en vatteninnehållande central del, nucleus pulposus, och en hård fibrös yttre ring, annulus fibrosis. Skivorna utsätts för långvarig och upprepad belastning från muskelkrafter som verkar över dem och från huvudets vikt. Med sin viskösa centrala del kan de intervertebrala skivorna överföra dessa krafter mellan ändplattorna på intilliggande kotkroppar. Dessa bikonvexa skivor anpassar sig till kotkropparnas konkavitet, och de bidrar också till normal cervikal lordos eftersom de är tjockare i främre delen. Endast den yttre tredjedelen till hälften av annulusfibrosen hos vuxna får kärlförsörjning. Resten av annulus och hela nucleus pulposus är avaskulära.

Anulusfibrerna består av 10-20 cirkumferentiella kollagena lameller. Fibrerna inom varje lamell är orienterade 35° från horisontalplanet, även om lutningsriktningen alternerar med varje lamell. Som ett resultat av detta är det mer sannolikt att rotation och translation skadar ringmuskeln eftersom motstånd endast kan erbjudas av hälften av de lameller vars fibrer är orienterade i rörelseriktningen.

Funktionerna hos ett ligament är: (1) att ge stabilitet åt leden, (2) att absorbera energi vid trauma och (3) att fungera som en ledpositionstransducerare under fysiologiska rörelser. Ligamenten, tillsammans med de paracervikala musklerna i halsryggen, förhindrar rörelser mellan kotorna som kan skada ryggmärgen eller nervrötterna. Ligamenten i halsryggen har många och komplexa inbördes relationer (se bilderna nedan).

Yttre kraniocervikala ligament.

Interna kraniocervikala ligament.

De främre och bakre longitudinella ligamenten, som löper vertikalt längs de främre och bakre sidorna av kotkropparna, fäster också vid diskarna. Det tätt fastsatta posteriora longitudinella ligamentet är tjockt i sin centrala del, vilket bidrar till att förhindra att ett diskbråck trycker direkt på navelsträngen bakåt. De interspinösa ligamenten är också belägna bakåt men är inte lika välutvecklade i halsregionen.

Ligamentum flavum, ett gulaktigt elastiskt membran, överlagrar utrymmet mellan lamellerna på intilliggande kotor och neuralbågarna. Ligamentum flavums bakre läge bidrar till att begränsa hyperflexion. Ligamentum flavum blir kortare och tjockare vid hyperextension och längre och tunnare vid hyperflexion. Vid hyperextension kan det sticka ut så mycket som 3,5 mm i den cervikala kanalen. Impingement på ryggmärgen under extension förhindras normalt av ligamentets elastiska egenskaper; hypertrofi av ligamentum flavum eller förlust av elasticitet genom degeneration kan dock leda till förträngning av kanalen eller impingement på ryggmärgen.

De kapsulära ligamenten, som är orienterade ungefär ortogonalt mot de artikulära facetterna, ger maximal mekanisk effektivitet när det gäller att motstå distraktion av facetterna, men relativt dåligt motstånd mot skjuvning. Det posteriora longitudinalligamentet begränsar flexion och distraktion, tectorialmembranet begränsar flexion och extension, och de supraspinösa och interspinösa ligamenten begränsar flexion och främre horisontell förskjutning.

De alariska ligamentens huvudsakliga funktion är att begränsa rotationen. De alariska ligamenten har sitt ursprung i den posterolaterala aspekten av C2:s dens och sätter sig på de mediala ytorna av de occipitala kondylerna. När ett enda alarligament skärs av ökar den axiella rotationen avsevärt på båda sidor; därför krävs att båda ligamenten är intakta för att begränsa rörelsen. Alarligamenten sträcks mest när huvudet roteras och böjs ihop, och ligamenten slappnar av vid extension. Den främre aspekten av det transversala ligamentet fungerar som den pivot kring vilken C1 (dvs. atlasen) roterar.

Genom att hålla C2:s odontoida process mot atlasens främre ring fungerar det transversala ligamentet som ett återhållande band på dens. Flexion och främre förskjutning av atlas begränsas av dess orientering. Facettledskapslarna är starka fibrösa strukturer som bidrar till den bakre stabiliteten.

En muskelskada eller reaktion av någon grad är förknippad med nästan alla cervikala skador. Nackens muskulatur är sårbar för samma typer av skador som drabbar muskler på andra ställen i kroppen. Musklernas roll är att stabilisera ryggraden, bära belastningar och producera rörelse. De intervertebrala muskelkrafternas verkan är att återställa de intervertebrala rörelserna i en skadad ryggrad till dess intakta värden.

De kapitala böjmusklerna omfattar följande:

• Longus capitis

• Rectus capitis anterior och lateral

• Suprahyoid- och hyoidmusklerna

De kapitalistiska sträckmusklerna omfattar följande:

• Splenius capitis

• Semispinalis capitis

• Longissimus capitis

• .

  Obliquus capitis inferior och superior

• Rectus capitis posterior major och minor

De cervikala böjmusklerna omfattar följande:

• Anterior scalene

• Middle scalene

• SCM

De cervikala extensormusklerna omfattar följande:

• Semispinalis cervicis

• Longissimus cervicis

• Splenius cervicis

Då huvuddelen av böjmuskelgrupperna finns vid C4-C5-nivå och huvudmassan av de utsträckande muskelgrupperna ligger över C6-T1-nivåerna samt det atlantoaxiala området, är dessa muskelgrupper sannolikt platser för stora påfrestningar. De muskelgrupper som lateralt böjer och roterar halsryggen omfattar följande:

• Rectus capitis lateralis

• Obliquus capitis inferior och superior

• Intertransversarii

  .

• Multifidi

• Iliocostalis cervicis

• Longus colli

• Levator scapulae

• Longissimus capitis

• Splenius cervicis

• Splenius capitis

• SCM

• Scalene-muskler

Bilderna nedan illustrerar flera vyer av nackens muskler.

Sidovy av nackmusklerna.

Framifrån sett av nackmusklerna.

Musklerna i under- och överhuvudet.

Scalene- och prevertebrala muskler.