Patienter med bäckenorganprolaps uppvisar en mängd olika symtom och anatomiska fynd. När det gäller posteriora vaginalväggsprolaps måste man först fastställa vilken del av patientens stödmekanism som har misslyckats. Det är viktigt att vid den kliniska undersökningen avgöra om hennes prolaps är relaterad till en förlust av apikalt stöd, en svaghet i den distala vaginalväggen, en separation eller svaghet i perinealkroppen eller någon kombination av dessa stödfel.
Likt prolaps av främre väggen kan förlust av apikalt stöd leda till prolaps av övre och mellersta vagina. Genom att höja vaginans övre del med en ringtång eller Kelly-klämma till ett mer fysiologiskt normalt läge på kontoret eller i operationssalen kan man avgöra vilken roll det apikala misslyckandet spelar för prolapsen av den bakre väggen. När den bestämningen är gjord kan kirurgen sedan bestämma vilken typ av reparation patienten behöver.
Också ibland, om den kliniska undersökningen inte stämmer överens med patientens symtom, kan radiologiska undersökningar som t.ex. en defekografi hjälpa till att identifiera stöddefekterna.
Om prolapsen främst beror på en förlust av apikalt stöd kan behandlingen ske genom ett av flera ingrepp, från en sakral kolpopexi till en uterosakral upphängning eller en sakrospinös upphängning av vaginalvalvet. Om prolapsen innebär en mer traditionell typ av rektocele, där det finns en förlust av stöd i den distala vaginalväggen, måste man bestämma vilken typ av reparation – platsspecifik eller standardmässig posteriort kolporrhafi – som kommer att ge de bästa anatomiska och funktionella resultaten.
Finalt bestäms svaghet i perinealkroppen eller perineocele genom att palpera perinealkroppens tjocklek och integritet vid rektalundersökning.
Och lika viktigt som de anatomiska övervägandena och före en eventuell operation bör patientens symtom samt hennes nuvarande och framtida sexuella funktion tas upp. Kvinnor med prolaps i det bakre kompartmentet har ofta symtom relaterade till tarmdysfunktion, inklusive ansträngning, ofullständig tarmtömning, smärtsamma tarmrörelser och avföringsinkontinens. Symtomenas omfattning eller svårighetsgrad är inte nödvändigtvis relaterade till prolapsens svårighetsgrad, och ofta är hennes tarmfunktion mest beroende av övre GI-funktionen och typen och frekvensen av hennes avföring.
Studier har i allmänhet visat att de flesta tarmsymtom – särskilt ansträngning och ofullständig tömning – försvinner eller förbättras med en reparation av den bakre väggen. I vissa fall korrigerar kirurgisk behandling inte nödvändigtvis tarmdysfunktion, och ibland kan den bidra till tarmdysfunktion.
För kirurgisk behandling är det viktigt att förstå vilka symtom som besvärar patienten, om de är relaterade till de fysiska fynden och om kirurgisk korrigering av anatomin kommer att förbättra hennes symtom. Varje patient bör få lämplig rådgivning om den möjliga effekten av prolapsoperationen på både tarm- och sexuell funktion. Beroende på hur aggressiv reparationen är kan cirka 15 % av patienterna uppleva ett visst obehag vid samlag efter en colpoperineorrofy. Att inte plicera levatorerna kan minska men inte helt lindra denna risk (Obstet. Gynecol. 2004;104:1403-21).ht
Traditionell reparation ger bäst resultat
Ansatsen för rektocele-reparation har utvecklats under årens lopp, men litteraturen tyder fortfarande på att en mer traditionell typ av reparation med plicering från sida till sida och användning av fördröjda resorberbara suturer ger de bästa resultaten med minst morbiditet.
Denna kirurgiska teknik innebär i allmänhet en reparation i två lager, med minimal beskärning av en del av vaginalväggen och stängning av vaginalslemhinnan med en avbruten eller löpande polyglaktinsutur.
Författarna till en Cochrane Review of the Surgical Management of Pelvic Organ Prolapse in Women från 2007 rapporterade att vid prolaps av den bakre vaginalväggen var det vaginala tillvägagångssättet förknippat med en lägre frekvens av återkommande rektocele och/eller enterocele jämfört med det transanala tillvägagångssättet (relativ risk 0,24), en typ av rektocele-reparation som vanligen utförs av kolorektalkirurger. Uppgifter om operationens effekt på tarmsymtom och användningen av polyglaktin nätinlägg eller svin-tunntarmsgraftinlägg på risken för återkommande rektocele var dock otillräckliga för metaanalys. Det fanns inte heller några randomiserade studier där man använde permanent nät för rektocele-reparationer, vare sig som inlägg eller som ”suspensionssats” (Cochrane Database Syst. Rev. 2007;3:CD004014).h
I en väl genomförd, randomiserad och kontrollerad studie visade sig den traditionella posteriora colporrhafy ha en lägre misslyckandefrekvens jämfört med enbart en platsspecifik reparation eller en platsspecifik reparation med tillägg av ett porcint tunntarm-submukosatransplantat för rektoceles. Om den anatomiska reparationen var framgångsrik fanns det inga signifikanta skillnader mellan bakre kolporrhafi, platsspecifik reparation eller platsspecifik reparation med tillägg av submukosa av tunntarm från svin när det gäller perioperativ och postoperativ morbiditet, funktionella resultat, livskvalitet samt tarm- och sexuell funktion (Am. J. Obstet. Gynecol. 2006;195:1762-71).