Epidemiologi
Adenoviral konjunktivit (Ad-CS), även känd som ”rosa ögon”, är en av de vanligaste ögoninfektionerna i världen. Ad-CS är mycket symtomatisk och orsakar obehag, tårar, svullnad av ögonlocken, fotofobi och nedsatt syn. Cirka 15-35 % av patienterna utvecklar subepiteliala hornhinneinfiltrat som kan utvecklas till permanent synnedsättning. På grund av den epidemiska potentialen hos vissa adenovirala serotyper är Ad-CS en anmälningspliktig sjukdom i Tyskland och Japan.1,2
Utbrott av viral konjunktivit skonar ingen nationalitet, ålder, kön eller social klass.3-6 Patienter med akut konjunktivit kommer vanligtvis till en primärvårdsleverantör och beräknas utgöra så mycket som 2 % av en allmänläkares verksamhet.7 Den medicinska hanteringen av Ad-CS beräknas kosta 670 miljoner US-dollar per år, och patienterna förlorar 5 eller fler arbets- eller skoldagar per infektion.8
Ad-CS är mer smittsam än andra former av konjunktivit (eller till och med andra virussjukdomar som herpes simplex-virus eller humant immunbristvirus), delvis på grund av virusets förmåga att förbli smittsamt i uttorkat tillstånd i flera veckor i rumstemperatur.9
Adenovirus har inget yttre lipiddubbelskikt och är mycket resistenta mot desinfektion.10 Viruset överförs direkt genom droppar eller smet av infekterade kroppsvätskor, främst tårar eller andningssekret, och genom fomiter på handdukar, dörrhandtag, tvål, diskar, instrument, ögondroppar och glasögon. Händerna hos nästan 50 % av de patienter med Ad-CS som presenterade sig för vård var kulturpositiva.11 Smittperioden varar cirka 3 veckor.1 Inkubationstiden för Ad-CS är cirka 10 dagar (intervall 7-16 dagar) före symtomdebuten. Symtomen kvarstår vanligtvis i 7 till 28 dagar.
Studier rapporterar att de flesta ögon testas negativt med kultur senast 13 dagar efter symtomdebut.12,13 Varaktigheten och svårighetsgraden av symtom och komplikationer skiljer sig åt mellan de mer än 20 serotyper av adenovirus som förknippas med konjunktivit, men serotyperna 8, 19, 37 och 53 är kända för att ha den största epidemiska potentialen.14
Nästan: Diagnostiska svårigheter
Diagnostiska svårigheter
Forskningen för effektiv behandling av Ad-CS har allvarligt hämmats av bristen på tydliga diagnostiska indikatorer för att skilja Ad-CS från andra orsaker till konjunktivit. Andelen infektiös konjunktivit som beror på virusinfektioner har rapporterats någonstans mellan 20 och 70 % och att 65-90 % tros bero på adenovirus. Etiologin för akut konjunktivit görs ofta utifrån kliniska tecken och symtom, men den diagnostiska noggrannheten är mindre än lysande och varierar mellan 40 % och 72 %.
Den diagnostiska gåtan med Ad-CS kan komma att lösas genom att det första testet på plats, Rapid Pathogen Screening AdenoPlus Detector, som distribueras av Nicox, finns tillgängligt. AdenoPlus, som är godkänt av FDA, har ett CLIA-undantag och en CPT-kod, ger ett bivariat ”ja/nej” för förekomst av adenovirusantigen till en nedre gräns på 40-50 virioner. Känsligheten var 85 % (29 av 34) och specificiteten 98 % (89 av 91) jämfört med qPCR i ett urval av 128 konsekutiva patienter med akut konjunktivit.15
Dess noggrannhet har dock ifrågasatts i en studie av 9 patienter som testats med både AdenoPlus och qPCR. AdenoPlus gav negativa avläsningar i 6 av 9 ögon med höga qPCR adenovirustitrar och positiva avläsningar hos 3 patienter med noll PCR-titrar.16
Behandling
För närvarande finns det inga läkemedel som är FDA-godkända för användning vid behandling av Ad-CS. Användningen av aktuellt ganciklovir (Zirgan, Bausch + Lomb) undersöks för närvarande, men de adenovirala strukturella egenskaperna kan visa sig vara för tåliga för detta antivirala medel.
Den ideala behandlingen av Ad-CS skulle vara säker, effektiv, billig och allmänt tillgänglig. Ophthalmic Betadine 5% (povidonjod, Alcon) uppfyller dessa kriterier. Melton och Thomas rapporterade att sedan de började använda det enda protokollet med 5 % Betadin på kontoret ”… har vi inte haft någon patient som har fortsatt att utveckla de legendariska subepiteliella infiltraten. ”17
Det finns preliminära bevis från in vivo-studier på djur och människor,18-20 men en definitiv klinisk prövning som fastställer Betadins effektivitet mot Ad-CS har ännu inte genomförts. Anekdotiskt sett är utövare som använder Betadine regelbundet förespråkar dess effektivitet. Betadins säkerhetsprofil har visats genom decennier av användning som lokalt antiseptiskt medel hos nyfödda, barn och vuxna. Kostnaden per 30 ml engångsflaska med 5 % oftalmisk Betadine är ungefär en fjärdedel av kostnaden för en 5gm tub med ganciclovir.
Det brådskande behovet av en randomiserad klinisk prövning med 5 % oftalmisk Betadine ökar i takt med att fler ögonvårdsgivare inför off-label användning av Betadine för behandling av Ad-CS. Bevis från en väl utformad randomiserad studie, oavsett om resultatet är utan effekt eller positivt, skulle ha stor betydelse för folkhälsan. Ett positivt resultat av en enda behandling med Betadine på kontoret skulle kunna revolutionera hanteringen av Ad-CS.
Nästan alla kliniska studier av Betadine visade en snabbare upplösning av sjukdomen jämfört med kontroller som fick standardvård. I en serie på 36 patienter uppgav Abel att 83 % rapporterade minskad svullnad i ögonlocket och minskad skorpbildning 1 dag efter behandling med 10 % Betadine eller 2 dagar med 5 % Betadine som användes 3 gånger dagligen. Den stora majoriteten av patienterna, 94 %, rapporterade ”markant förbättring” av symtomen inom 24 till 48 timmar efter behandlingen.7
I en prospektiv studie av 61 patienter som använde 2 % Betadine 4 gånger dagligen i 7 dagar återhämtade sig 46 % helt inom en vecka och 77 % rapporterade ”avsaknad av allmänt okulärt obehag” inom 7 dagar.6 En webbaserad, okontrollerad, icke-maskadiserad prövning av Betadine är nu på gång. Alla dessa studier är okontrollerade, omaskerade eller både och.
Nästa: Anekdotisk användning
Anekdotisk användning
Trots bristen på väldesignade kliniska studier är användningen av Betadine vid behandling av Ad-CS utbredd bland kliniker.
Under 2013 tillfrågades optiker och ögonläkare vid sju kliniska möten antingen med hjälp av publikresponssystem (klickare) eller pappersenkäter om deras användning av Betadine. Av de 649 svaren använde 29,3 % av behandlarna Betadine åtminstone en del av tiden i sitt behandlingsschema för Ad-CS (se figur 1).
Omkring 23 % av dem som använde Betadine rapporterade att de använde det för minst 76 % av sina patienter som uppvisar Ad-CS (se figur 2).
Detta tyder på att de som har funnit att Betadine är ett gångbart behandlingsalternativ införlivar det oftast eller hela tiden. Ytterligare frågor ställdes till deltagarna vid en kurs som presenterades av dr Melton och Thomas vid American Academy of Optometry. Deltagarna fick frågor om användningen av AdenoPlus för att underlätta diagnosen av akut konjunktivit. Endast 10 % av de 340 deltagarna rapporterade att de använde detta test på plats (se figur 3).
De som använde Betadin vid behandling av Ad-CS var mer benägna att använda AdenoPlus (15,4 % jämfört med 6,3 % av dem som inte använde Betadin), vilket illustreras i figur 4.
Det fanns en viss skillnad i användningsfrekvensen av AdenoPlus beroende på hur ofta Betadin användes. Hos dem som använde Betadine i minst 76 % av sina Ad-CS fall användes AdenoPlus 33,3 %, vilket var det högsta utnyttjandet bland alla grupper (se figur 5).
Intill dess att forskningen ger ett slutgiltigt svar på om Betadine är effektivt eller inte, verkar det vara en rimlig behandlingsregim att pröva när dessa patienter presenterar sig inom de första dagarna efter infektionsdebuten. Det är snabbt, billigt och har potential att avsevärt förkorta längden på patientens infektion. Beslutet att använda Betadine kan styras av resultaten av AdenoPlus, som bör förbättra klinikerns noggrannhet vid diagnostisering av Ad-CS.ODT
1. Meyer-Rusenberg B, Loderstadt U, Richard G, Kaulfers PM, et al. Epidemisk keratokonjunktivit: nuvarande situation och rekommendationer för förebyggande och behandling. Dtsch Arztebl Int. 2011 Jul;108(27):475-80.
4. Buffington J, Chapman LE, Stobierski MG, Hierholzer JC, et al. Epidemisk keratokonjunktivit på en anläggning för kronisk vård: riskfaktorer och åtgärder för kontroll. J Am Geriatr Soc. 1993 Nov;41(11):1177-81.
5. Ford E, Nelson KE, Warren D. Epidemiologi av epidemisk keratokonjunktivit. Epidemiol Rev. 1987;9:244-61.
9. Chaberny IE, Schnitzler P, Geiss HK, Wendt C. Ett utbrott av epidemisk keratokonjunktivit på en pediatrisk avdelning på grund av adenovirus typ 8. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Jul;24(7):514-.
11. Azar MJ, Dhaliwal DK, Bower KS, Kowalski RP, et al. Eventuella konsekvenser av att skaka hand med dina patienter med epidemisk keratokonjunktivit. Am J Ophthalmol. 1996 Jun;121(6):711-2.
13. Ward JB, Siojo LG, Waller SG. En prospektiv, maskerad klinisk prövning av trifluridin, dexametason och konstgjorda tårar vid behandling av epidemisk keratokonjunktivit. Cornea. 1993 May;12(3):216-21.
14. Roba LA, Kowalski RP, Gordon AT, Romanowski EG, et al. Adenovirala okulära isolat uppvisar serotypberoende skillnader i in vitro-infektionstitrar och kliniskt förlopp. Cornea. 1995 Jul;14(4):388-93.
15. Sambursky R, Trattler W, Tauber S, Starr C, et al. Känslighet och specificitet hos AdenoPlus-testet för diagnos av adenoviral konjunktivit. JAMA Ophthalmol. 2013 Jan;131(1):17-22.
18. Kawana R, Kitamura T, Nakagomi O, Matsumoto I, et al. Inaktivering av humana virus med povidon-jod i jämförelse med andra antiseptiska medel. Dermatology. 1997;195 Suppl 2:29-35.