Mullers muskel är en liten slät muskel som uppstår från den strimmiga levatormuskeln tillsammans med aponeurosen på eller strax ovanför den övre förnix’ nivå. De flesta anatomiker är överens om att det inte finns någon ursprungssena. Mullers muskulatur sträcker sig framåt och nedåt i cirka 10 mm och är omsluten av ett rikt kärlhölje. Den är fast knuten till bindhinnan, men kan lätt separeras från aponeurosen. Dess nervförsörjning kommer från den cervikala sympatiska kedjan.
Mullers muskel sätter sig på den övre kanten av tarsalplattan genom en 0,5-1,5 mm lång sena. Levatoraponeurosens fäste på tarsalplattan är mindre väldefinierat. Det har föreslagits att aponeurosens fibrer går in i den främre ytan av tarsalplattan och i orbicularisfibrerna som bildar hudvecket. Förespråkare av denna teori stödjer aponeurosen som den huvudsakliga sändaren av levatorkontraktion och därmed huvudansvarig för ögonlockets höjd.3, 9 Baserat på denna teori använder traditionella tekniker för korrigering av ptosis aponeurosframdragning eller -resektion för att höja ögonlocket. Berke och Wadsworth,10 Werb,11 och Bang et al12 föreslår däremot att levatoraponeurosen slutar blint i en tvärgående kam 2-3 mm ovanför tarsalplattan. Dessa författare anser att aponeurosen stöder huden, orbicularis och fransarna, medan den huvudsakliga dragningen uppåt av tarsalplattan förmedlas av Mullers muskel. En nyligen genomförd studie har visat att Mullers muskel kan fungera som en spindel i en sträckreflex.13 Dessa sistnämnda artiklar lägger tonvikten på Mullers muskels roll när det gäller att bestämma ögonlockets höjd. Collins6 bakre tillvägagångssätt beskriver resektion eller framflyttning av levatoraponeurosen genom bindhinnan, med hjälp av endast en liten resektion av Mullers muskel. Han beskriver också en liten tarsektomi. Vi föreslår att en större resektion av Mullers muskel eliminerar behovet av tarsektomi, eller faktiskt resektion av någon del av levatoraponeurosen. Eftersom Mullers muskel reseceras och inte elimineras, stärks dess verkan i autonomt förmedlade ansiktsuttryck snarare än minskas.
En stor representativ studie av främre levatorframsteg14 har visat att 77 % av ögonlocken var symmetriska till inom 1 mm från det andra ögat efter en operation, med 8,8 % av ögonlocken som krävde ytterligare kirurgi för att uppnå detta resultat. Ytterligare 14 % av ögonlocken låg utanför det önskvärda resultatet, men patienterna hade avböjt ytterligare ingrepp. Det var dubbelt så sannolikt att bilaterala fall krävde en ny operation. Rapporter om resektion av Mullers muskel visar på högre framgång. Putterman publicerade en studie som visade att 90 % av ögonlocken uppnådde symmetri inom 1,5 mm i förhållande till det andra ögat,4 och Dresner15 rapporterade att 84 % av ögonlocken uppnådde symmetri inom 0,5 mm i förhållande till det andra ögat. I vår ursprungliga studie som beskrev open-sky-tekniken hos fenylefrintestpositiva patienter var 92 % av 61 ögon inom 0,5 mm symmetri och 98 % av ögonlocken inom 1 mm symmetri till det andra ögat.5
Den open-sky-tekniken med isolerad resektion av Mullers muskulatur kan därför erbjuda flera fördelar, för det första jämfört med framflyttning av främre aponeuros och för det andra jämfört med resektion av Mullers muskulatur och konjunktiva ögonlock med hjälp av klämteknik. Jämfört med det främre tillvägagångssättet finns det liknande möjligheter till intraoperativ justering av ögonlockshöjden, men användningen av ”utdragbara” silkesnärningar ger en viss postoperativ kontroll genom tidpunkten för deras avlägsnande. En god kontur uppnås mer konsekvent än med den främre metoden eftersom kraften från levatormuskeln överförs till den övre gränsen av tarsalplattan, snarare än lägre ner. Jämfört med klämtekniken för resektion av Mullers muskulatur och konjunktival yta är den första fördelen att det finns en direkt synlighet för ögonlockets anatomi. Detta gör att man inte behöver använda algoritmer för att beräkna hur mycket resektion som krävs. Dessutom kan detta tillvägagångssätt lätt omvandlas till levatorresektion med bakre tillvägagångssätt om tillräcklig ögonlockshöjd inte uppnås med enbart Mullers muskelresektion. Detta gör att tekniken säkert kan prövas hos fenylefrintestnegativa patienter och även potentiellt hos patienter med dålig levatorfunktion.7 I open-sky-tekniken överför suturerna dragkraften från Mullers muskel genom orbicularismuskeln och huden, vilket resulterar i en förutsägbar hudvecka samt en viss grad av fransutslag.
Det har funnits flera förslag för att förklara mekanismen som gör att Mullers muskel-konjunktival resektion är effektiv. Vi stöder Dresners15 hypotes om att Mullers muskelresektion effektivt förflyttar främre förlängningar av levatormuskeln, som bildas av Mullers muskel och aponeurosen, och därmed förstärker levatorns verkan.
Den modifiering av vår teknik som beskrivs i den här artikeln gör det möjligt att bevara frisk konjunktivalvävnad. Det har tidigare framförts farhågor om att excision av en del av den tarsala konjunktiva, och därmed en del av gobletcellerna, skulle kunna leda till torra ögon efter detta ingrepp. Det fanns inga subjektiva eller objektiva symtom eller tecken på torra ögon hos våra patienter, vilket stöder resultat i tidigare publikationer.4, 16, 17 Faktum är att ingen av de beståndsdelar som är nödvändiga för en hälsosam tårfilm, inklusive mucinsekretorer (goblettceller), tårsekretorer (accessoriska tårkörtlar) och lipidsekretorer (meibomkörtlar), påverkas i betydande grad.18 Det finns dock inga uppgifter om långtidsuppföljning tillgängliga för dessa patienter, och det kan vara möjligt att tårfilmen kan äventyras under senare år. Patienter med en historia av torra ögon anses traditionellt vara olämpliga för Mullers muskulatur-konjunktival resektion, men kan kanske dra nytta av samma förfarande med bevarande av konjunktiva. Bevarandet av bindhinnan har också anatomiska fördelar. Även om Putterman har rapporterat om säker användning av sin teknik hos 35 anoftalmiska patienter19 , skulle bevarandet av konjunktiva minska risken för att fornix blir för grunt hos dessa patienter. Ytterligare studier med längre uppföljning och objektiva mätningar av konjunktival funktion och fornixhöjd skulle ge mer bevis för värdet av denna teknik.
Rollen för kirurgi på Mullers muskel för att korrigera medfödd dystrofisk ptos är mindre klar. De fyra patienterna med kongenital ptos i denna artikel hade god levatorfunktion och uppnådde utmärkta resultat (figur 3).
Kongenital ptos (högra ögat) korrigerad med isolerad resektion av Mullers muskel.
Vi har beskrivit en liten grupp patienter med måttlig till god levatorfunktion, varav en del inte svarade på aktuellt fenylefrin, som genomgick en modifierad open-sky Mullers muskelresektion. Vi drar slutsatsen att subtotal resektion av enbart Mullers muskel med bevarande av konjunktiva är ett säkert och effektivt ingrepp i denna grupp ptospatienter. Tekniken kan ge fördelar jämfört med tidigare beskriven ptoskirurgi med främre och bakre tillvägagångssätt, och vi anser att den är värd att överväga vid korrigering av ptoser.