Järnbristanemi: Forskning om järnberikning för effektiva, genomförbara lösningar

Alexandria Kristensen-Cabrera var huvudförfattare och organiserade fallstudien genom intervjuer med Dr. Juan Pablo Peña-Rosas som bidrog med viktiga tillägg till fallstudien. Dr Luis Gabriel Cuervo gav som mentor vägledning och inspiration och granskade och godkände den slutliga versionen. Ruben Grajeda, Michele Gilbert och Louisa Stuwe granskade och redigerade de slutliga utkasten. Louisa Stuwe översatte dokumentet till spanska, vilket granskades av María Medina. Christopher Khanoyan hjälpte till med formateringen. Bilderna som illustrerar fallstudien kommer från utställningen ”Research on the Move” av fotografen Jane Isabelle Dempster och är en del av PAHO:s Art for Research Project (www.paho.org/artforresearch) ©PAHO/WHO

What’s the issue?

Man uppskattar att ungefär hälften av anemin i befolkningar beror på järnbrist. Även om järnbrist är den vanligaste orsaken kan andra vitamin- och mineralbrister, kronisk inflammation, parasitinfektioner och ärftliga sjukdomar orsaka anemi. Både anemi och järnbrist har allvarliga ekonomiska och hälsomässiga kostnader.

Järnbristanemi äventyrar ett barns inlärningsförmåga, försämrar ytterligare dess framtidsutsikter och hämmar sammantaget befolkningens utveckling.

Världshälsoorganisationens (WHO) senaste beräkningar tyder på att anemi drabbar omkring 800 miljoner barn och kvinnor. Faktum är att 528,7 miljoner kvinnor och 273,2 miljoner barn under 5 år var anemiska 2011, och ungefär hälften av dem hade också järnbrist . Undernäring och undernäring av mikronäringsämnen har allvarliga ekonomiska konsekvenser och kostar uppskattningsvis 1,4-2,1 biljoner US-dollar eller 2-3 procent av den globala bruttonationalprodukten (BNP) per år. Investeringar i förebyggande och hantering av undernäring med mikronäringsämnen leder till förbättrad hälsa, minskad barn- och mödradödlighet och bättre inkomster, med ett förhållandet mellan nytta och kostnad på nästan 13 till 1 . Den uppskattade fördelningen av anemiprevalensen för spädbarn/barn och gravida kvinnor visas i figur 1.

Järnbrist är världens mest utbredda brist på mikronäringsämnen, vilket ofta leder till kronisk järnbrist eller järnbristanemi (definierat av WHO som hemoglobinnivåer ? 11 g/dl). Gränsvärdena varierar beroende på ålder, kön, höjd, rökning och graviditetsstatus1. För att fylla på järnlagren behöver män 0,9 mg, kvinnor i fertil ålder 1,3 mg och gravida kvinnor 3,0 mg järn per dag. Ett högt järnintag krävs också för tillväxten. En annan uppskattning från University of Toronto visade att den totala (kognitiva och fysiska) förlusten på grund av järnbrist uppgår till cirka 4,05 % av BNP per år, medan enbart de fysiska förlusterna uppgår till cirka 0,57 % av BNP (beräknat utifrån 10 utvecklingsländer) .

Anemi har allvarliga hälsokonsekvenser hos gravida kvinnor, spädbarn och barn. Anemi under graviditeten har många hälsoeffekter för barnet, bland annat ökad risk för hämmning, blindhet, allvarliga sjukdomar, minskad kognitiv förmåga, ryggmärgs- och hjärndefekter. Anemi under graviditeten ökar också risken för missfall, dödfödsel och låg födelsevikt, vilket ökar risken för spädbarnsdödlighet samt förlossningskomplikationer som orsakar blödningar som motsvarar en ökad risk för mödradödlighet och mödradödlighet. Järnbristanemi bidrar till uppskattningsvis 115 000 mödradödsfall per år i världen. Dessutom löper spädbarn och småbarn med järnbristanemi större risk att drabbas av uppmärksamhetsstörningar, nedsatt motorisk koordination och språksvårigheter. För barn i skolåldern minskar denna typ av anemi också skoldeltagandet. Det finns starka bevis för att järnbehandling av barn i skolåldern kan förbättra låga testresultat för kognitiv förmåga och utbildningsresultat5.

Forskning i praktiken

Det är viktigt att diagnostisera orsaken till järnbrist för lämplig behandling. Järnbrist kan vara ett resultat av otillfredsställda behov (graviditet, tillväxt, otillräcklig kost) och/eller ökade förluster (kronisk inflammation, parasitinfektioner).

Ett alternativ för att tillföra järn till kosten är järnberikning (tillsats av mikronäringsämnen till livsmedel) av baslivsmedel som vetemjöl, majsmjöl och ris med järn och andra vitaminer och mineraler.

Vissa kryddor, t.ex. salt, fisksåsar och sojasåsar kan också berikas med järn. Studier har visat att järnberikning motsvarar en minskning av förekomsten av anemi ,. Food Fortification Initiative har till exempel funnit bevis som tyder på, men som inte slutgiltigt kan leda till slutsatsen att förekomsten av anemi har minskat betydligt i länder som använder sig av berikning av mjöl med mikronäringsämnen, medan den inte har förändrats i länder som inte använder sig av detta. I en annan studie undersöktes effekterna av järnberikning av vete- och majsmjöl och man fann att berikningen hade en ”skyddande effekt” mot graviditetsanemi . Berikning av majsmjöl och majsmjöl kan förbättra näringstillståndet om det föreskrivs på nationell nivå i länder där dessa basvaror konsumeras ofta. Ett antal järnförstärkningar har visat sig vara mycket godtagbara ur sensorisk synvinkel. Två COCHRANE-översikter genomförs om effekterna av berikning av majsmjöl, vetemjöl och ris med järn och andra vitaminer och mineraler vid anemi. En genomgång av biotillgängligheten hos olika järnföreningar som används vid berikning av livsmedel finns tillgänglig.

Ett annat alternativ för att förebygga och behandla anemi är järntillskott. Detta är en effektiv teknik, bland annat som en förebyggande metod för att minska sannolikheten för moderlig anemi hos gravida kvinnor. Vid en intervention på landsbygden i Vietnam mättes effekterna av järntillskott och järnberikad mjölk på gravida kvinnors hemoglobinstatus. Studien visade att ”hemoglobinkoncentrationerna i båda behandlingsgrupperna inte var signifikant olika”, men hemoglobinnivåerna var lägre i jämförelsegrupperna med järntillskott .

Järnberikning är ett kostnadseffektivt alternativ: kostnaden för järnberikning av vetemjöl är ofta mindre än 1 % av grossistkostnaden eller mindre än 1 US-dollar per metriskt ton. Det är alltså otroligt effektivt: 4,40 US-dollar/funktionsjusterat levnadsår (DALY) för järnberikning av mjöl jämfört med 12,80 US-dollar/DALY för järntillskott och 29 US-dollar/DALY för berikning med vitamin A.

Överdriven järnkonsumtion eller överbelastning kan vara skadlig, vilket potentiellt kan leda till järnöverbelastning och blodsjukdomar . Järnöverbelastning på grund av långvarigt intag av järntillskott eller berikning av mjöl är dock mycket sällsynt,,. Möjliga biverkningar av järn är diarré, förstoppning och illamående vid högre doser.

Vad är nästa steg?

För att kunna införa effektiva och genomförbara strategier för järnberikning som en lösning på järnbristanemi är det viktigt att varje land systematiskt tar itu med rekommendationerna från järnnäringsexperter och WHO, inklusive lagstiftning och forskning, tar itu med biotillgängligheten och utbudet av järnberikning, utbildar befolkningen om järnbrist och testar individer med hjälp av kliniska metoder för serum- eller plasmaferritinkoncentrationen som ett index för järnbrist och järnöverskott, vilket anges i figurerna 3 och 4.

Det finns tre huvudtyper av berikning som erkänns av WHO: kommersiell berikning, universell berikning och berikning riktad till högriskpopulationer . Universell järnberikning, när det inte finns några icke-berikade alternativ tillgängliga, innebär potentiellt att personer med hemokromatos (som orsakas av ett ökat järnintag) löper större risk att drabbas av järnöverbelastning. Därför föredrar man ofta riktade eller marknadsdrivna metoder22 . Grupper som löper störst risk är gravida kvinnor, spädbarn och barn i skolåldern.

Samtidigt som det finns omfattande bevis för att järnberikning och järntillskott är effektiva för att minska järnbristanemi, hindras fördelarna av att de förebyggande hälsovårdstjänsterna i utvecklingsländerna används i liten utsträckning, att det saknas infrastruktur och nationell politisk drivkraft för att berika populära lokala livsmedel i större skala, och att förebyggande behandlingar inte genomförs fullt ut. Det är viktigt att ta itu med dessa hinder med hjälp av forskning för att effektivt förebygga järnbristanemi.

Figur 3. Klinisk väg för järnbrist

Figur 4. Klinisk väg för järnövervikt

Enligt en genomgång av järnberikning av vetemjöl ”är de flesta nuvarande järnberikningsprogram sannolikt ineffektiva. Lagstiftningen behöver uppdateras i många länder så att mjölet berikas med tillräckliga nivåer av de rekommenderade järnföreningarna” . Länder där mjöl är en ingrediens i baslivsmedel bör därför följa WHO:s rekommendationer om nivåer av järnberikning i vetemjöl och majsmjöl. Det är viktigt att länderna berikar baslivsmedel i sina respektive länder.

Kvalitativ, målinriktad forskning är en kritisk komponent för att ta itu med järnbristande anemi. ”Trots den höga incidensen och sjukdomsbördan i samband med detta tillstånd finns det en brist på försök av god kvalitet som bedömer kliniska effekter på mödrar och nyfödda av järnadministration hos kvinnor med anemi… varierande eller otillräcklig rapportering av data från försök som kan ge information om beslut om jämlikhet i hälsa skulle kunna bidra till slöseri inom forskningen och kanske inte tillgodose behoven hos människor som upplever ojämlikhet i hälsa.”. Därför är det viktigt att använda forskningsstrategier med sunda mätmetoder som möjliggör giltiga resultat som är jämförbara mellan länder och som tar hänsyn till jämlikhet i hälsa (avsaknad av undvikbara och orättvisa skillnader i hälsa). Enligt PAHO:s policy för forskning för hälsa (CD49.R10) bör all verksamhet för att förbättra hälsan baseras på evidens och därmed på ett effektivare sätt stärka folkhälsan och förbättra resultaten inom hälso- och sjukvården.

Två WHO/PAHO-stödda studier som genomfördes 2015 banar väg:

• Konsekvensbedömningar avseende utarbetande och användning av WHO:s näringsdirektiv, och
• Protokoll för utveckling av CONSORT-riktlinjer för jämlikhet för att förbättra rapporteringen av jämlikhet i hälsa i randomiserade prövningar (se figur 5) .

Figur 5. CONSORT-equity: studiefaser

Ett effektivt sätt att åtgärda bristande järntillgång och biotillgänglighet av järn i kosten är järnberikning . Järnberikning kan bidra till att minska järnbristanemi, vilket kan ha positiva utvecklingseffekter i olika befolkningsgrupper, bland annat förbättrade kognitiva och akademiska prestationer samt minskade barnfödseldefekter och minskad mödra- och barnadödlighet. Förbättrade kognitiva och akademiska prestationer samt färre missade skoldagar kan leda till en bättre utbildad arbetskraft, vilket ger ekonomiska vinster. Minskade negativa hälsoeffekter leder till minskade sjukvårdskostnader. Sammanfattningsvis finns det en potential för effektiv, livskraftig bekämpning av järnbrist och bristande järntillgång som kan leda till förbättrad hälsa och utveckling.