Meningokockemi/purpura fulminans

Meningokockemi

Synonymer

Meningokocker, meningokocksepsis, meningokockmeningit, Neisseria meningitidis

Relaterade tillstånd

Purpura fulminans

Beskrivning av problemet

Vad varje kliniker behöver veta

Meningokockinfektioner orsakade av bakterien Neisseria meningitidis utgör några av de vanligaste och allvarligaste invasiva bakteriella infektionerna hos vuxna och barn. N. meningitidis är nu den främsta orsaken till bakteriell meningit hos barn och unga vuxna och den näst vanligaste orsaken till bakteriell meningit i alla åldersgrupper. Tiden från symtomdebut till utveckling av chock och multiorgansystemfel kan vara snabb – mindre än 24 timmar – så ett högt index för misstankar och snabba ingripanden vid misstanke är viktiga.

Infektioner kan sträcka sig från asymtomatisk bärarskap till allvarliga chockliknande syndrom med eller utan meningit. Denna sjukdom kan klassiskt betraktas i differentialdiagnosen av akuta chocksyndrom – med feber och chock eller feber, chock och utslag (vanligen petechiala), men det är viktigt att tänka på att den klassiska presentationen av feber med petechiala utslag är ett sent fynd, och att dödsfall eller allvarlig morbiditet kan inträffa hos dem som presenteras för terapi i det sjukdomsstadiet.

Om det finns misstanke om det kan aggressiv vätskeåterupplivning för chocksyndrom och tidig antibiotikaadministrering vara avgörande för att förbättra patientens resultat.

Riktlinjer för konsensus har publicerats om hantering av allvarliga meningokockinfektioner hos barn och unga vuxna och kan hittas på http://guidance.nice.org.uk/CG102.

Kliniska kännetecken

Den klassiska kliniska presentationen som är förknippad med meningokocksepsis (feber och petekier eller feber och purpuriskt utslag) är sena fynd som förebådar sämre utfall om de finns. Både kliniska drag och laboratorietester kan vara otillförlitliga när det gäller att utesluta en tidig meningokockinfektion.

Baserat på en nyligen genomförd stor retrospektiv genomgång kan symtomen klassificeras som tidiga, klassiska eller sena. De flesta barn i denna studie hade endast ospecifika symtom under de första 4-6 timmarna men var nära döden efter 24 timmar. Smärta i lemmar eller vägran att gå är tillfälliga besvär hos små barn med meningokockemi.

Ospecifika mycket tidiga symtom (första 4-6 timmarna):

Fiber

Huvudvärk

Myalgi

Influensaliknande symtom

Främre symtom (mediantid till debut = 7-12 timmar):

Bensmärtor

Törst

Diarré

Anormal hudfärg

Aandningssvårigheter

Kalla händer och fötter

Klassiska symtom (mediantid till debut = 13-22 timmar):

Hemorragiskt utslag

Halssmärta eller stelhet

Fotofobi

Bulgerande fontanelle

Sena symtom (mediantid till debut = 16-22 timmar):

Förvirring eller delirium

Krampanfall

Medvetslöshet

N. meningitidis kan ha flera presentationsformer förutom fulminant meningokocksepsis med feber och petechiala utslag. Andra former är: ockult bakteriemi (vanligtvis i samband med en infektion i de övre luftvägarna), meningit, pneumoni, septisk artrit, perikardit, endopthalmit och kronisk meningokockemi.

Utslaget vid meningokockemi kan initialt börja som ett blekande, icke-palpabelt makulärt utslag. Utslag är inte alltid närvarande, och dess frånvaro bör inte utesluta en eventuell diagnos av meningokockemi. Det är viktigt att helt avkläda patienten när man letar efter utslag och att utvärdera slemhinnorna så att dolda lesioner inte missas. Under en kort period av timmar blir utslaget vanligtvis petechialis och kan sedan utvecklas till utbredd purpura, vilket potentiellt kan leda till förlust av fingrar eller extremiteter.

Det petechiala utslaget finns oftast på bålen och de nedre extremiteterna, men kan vara dolt på ställen som t.ex. konjunktiva. Läsionerna kan hittas under områden med hudtryck, t.ex. elastiska band från underkläder. Även om en historia av feber och ett petechialisutslag bör leda till att man tidigt överväger meningokocker som orsak, visar sig mindre än 15 % av alla barn som presenterar denna kombination faktiskt ha N. meningitidis-infektion.

Hos små barn kan feber och kräkningar vara de enda symtomen, och barn kanske inte presenterar sig förrän kramper eller förändrat mentalt status inträffar. Symtomen på meningit är ospecifika, och upp till 20 % av barnen kan få kramper vid meningokockmeningit.

Termen purpura fulminans hänvisar till en allvarlig, ofta dödlig sjukdom som kännetecknas av symmetrisk, progressiv purpura, vanligen i extremiteterna, och som vanligen förekommer hos barn. Det huvudsakliga sambandet är med akut infektion av Neisseria meningitidis, även om konstellationen av fynd också kan uppstå av andra orsaker.

Tecknet Waterhouse-Friderichsens syndrom hänvisar till de kliniska fynden av diffusa purpuriska lesioner och disseminerad intravaskulär koagulation, i kombination med binjureblödning, binjureinsufficiens och chock. Den mest klassiska presentationen av denna sjukdom är sekundär till meningokockinfektion, även om även andra agens kan vara orsakande.

Nyckelhanteringspunkter

Förtida misstanke om meningokocker som sjukdomsorsak är avgörande för lämplig hantering och terapi. Tecken och symtom på infektion kan vara ospecifika i det tidiga förloppet. Den klassiska presentationen av feber med petechier eller purpura är ett sent fynd.

Undersökning av slemhinnor och hela kroppsytan för utslag är viktig för att se potentiellt dolda lesioner som kan hjälpa till att bekräfta diagnosen (avkläda patienten helt).
För personer med meningokocksepsis/bakteriemi/chock är aggressiv vätskeåterupplivning avgörande för att förbättra utfallet.
För personer med misstänkt meningokockmeningit är hanteringen av förhöjt intrakraniellt tryck avgörande för att förbättra utfallet.
Antibiotika bör administreras så snart som möjligt när en potentiell diagnos av en meningokockinfektion har övervägts.
Närstående kontakter bör få profylax så snart som möjligt eftersom sekundära fall kan ha en snabb debut.

Riktlinjer för konsensus har publicerats om hanteringen av allvarliga meningokockinfektioner hos barn och unga vuxna och finns på http://guidance.nice.org.uk/CG102.

Nödfallshantering

Steg för hantering av nödsituationer

1. De första prioriteringarna vid hantering av meningokockinfektioner är hantering av akut chock och, om det finns, förhöjt intrakraniellt tryck. Aggressiv vätskeåterupplivning är viktigt för dem som presenterar sig med chock. För dem med förhöjt intrakraniellt tryck bör neurointensiv behandling övervägas.

Rekommendationerna i konsensusriktlinjen (NICE Clinical Guideline 102) för vätskehantering av barn och unga vuxna <16 år med septisk chock orsakad av meningokocker innefattar följande:

Om chock föreligger ge omedelbar vätskebolus av 20 ml/kg natriumklorid 0.9 % under 5-10 minuter.
Om chock kvarstår, ge omedelbart en andra bolus av 20 ml/kg intravenös eller intraosseös natriumklorid 0,9 % eller humanalbumin 4,5 % lösning under 5-10 minuter.
Om chocken fortfarande kvarstår efter de första 40 ml/kg, ge omedelbart en tredje bolus på 20 ml/kg intravenös eller intraosseös natriumklorid 0,9 % eller humanalbumin 4,5 % lösning under 5-10 minuter, och:

Intubera kraftigt och ventilera mekaniskt.

Börja behandling med vasoaktiva läkemedel.

Överväg ytterligare vätskebolusar på 20 ml/kg intravenös eller intraosseös natriumklorid 0,9 % eller humanalbumin 4,5 % lösning under 5-10 minuter baserat på kliniska tecken och lämpliga laboratorieundersökningar inklusive urea och elektrolyter.

2. Antibiotika ska administreras så snart som möjligt när diagnosen är övervägd. Vissa studier tyder på att tidig antibiotikaadministrering (även oralt i den polikliniska prehospitala miljön) kan minska morbiditet och mortalitet. Om möjligt bör blododlingar eller odlingar av hudskrap från hudskador erhållas innan antibiotika administreras, eftersom behandlingen dramatiskt minskar sannolikheten för återhämtning av organismen.

3. Överväg adjuvant dexametasonbehandling med den första dosen antibiotika om meningokockmeningit misstänks (endast vuxna patienter).

4. Lumbalpunktion bör övervägas som en del av det diagnostiska arbetet, men kan vara kontraindicerat i vissa situationer, inklusive:

Höjt intrakraniellt tryck.
Relativ bradykardi och hypertoni.
Fokala neurologiska tecken.
Abnormal kroppshållning eller hållning.
Ojämna, utvidgade eller dåligt reagerande pupiller.
Papillödem.
Abnormala ”dockögonrörelser”.
Schock.
Utäckande eller utbredd purpura.
Okontrollerade kramper.
Koagulationsavvikelser, trombocytopeni.
Lokal ytlig infektion vid lumbalpunktionsstället.
Respiratorisk insufficiens.

5. Metaboliska störningar är vanliga och måste beaktas hos patienter som uppvisar allvarliga meningokockinfektioner. Dessa inkluderar:

Hypoglykemi, hypokalemi, hypokalcemi, hypomagnesemi, hypofosfatemi.
Anemi.
Thrombocytopeni.
Koagulopati.
Metabolisk acidos.
SIADH kan förekomma vid meningit.
Myokarddysfunktion kan uppstå direkt av meningokockmyokardit eller indirekt av acidos och elektrolytavvikelser.

6. Droppskydd är indicerat för hälso- och sjukvårdspersonal som vårdar patienter med misstänkt meningokockinfektion tills adekvat antimikrobiell behandling har administrerats.

7. Misstänkt eller påvisad sjukdom ska rapporteras till den lokala hälsovårdsmyndigheten. Profylax bör ges till nära kontakter i riskzonen med tanke på den snabbhet med vilken sekundära fall kan uppstå.

8. Tidig konsultation med specialister på intensivvård och infektionssjukdomar kan vara indicerad.

Algoritmer för akut hantering av vuxna och pediatriska patienter med meningokockinfektioner finns på http://www.meningitis.org/.

Hanteringsvägar för pediatriska patienter med meningokockinfektioner finns på http://www.meningitis.org/health-professionals/hospital-protocols-paediatrics.

Hanteringsvägar för vuxna patienter med meningokockinfektioner finns på http://www.meningitis.org/health-professionals/hospital-protocols-adults.

Diagnos

För att fastställa en specifik diagnos

Karaktäristiska kliniska fynd plus isolering av det orsakande agenset Neisseria meningitidis i normalt sterila prover är de gyllene standarderna för att diagnostisera meningokockinfektioner.

Patienter som presenterar sig med misstänkta meningokockinfektioner bör odlas från kliniska platser där det finns en trolig infektion. Dessa inkluderar blododlingar i nästan alla fall, CSF-odlingar hos dem med misstänkt meningit och odlingar från andra platser som ledvätska, perikardvätska etc. om det är kliniskt indicerat. För dem med petechiala eller purpuriska utslag kan livskraftiga organismer hittas i aspirat eller skrapningar av lesioner, och Gramfärgning och odling från lesioner kan ge diagnosen.

Mottagande av tidigare antibiotika minskar signifikant återvinningen av meningokockorganismer från odlingsprover och kan göra Gramfärgningar negativa för synliga organismer.

Premiär antibiotika kan minska återvinningen av bakterier från blododlingar med mer än 90 %. Blododododlingsflaskor som innehåller natriumpolyetolsulfonat (som vanligen finns i blododlingsflaskor för vuxna, men inte för barn) kan hämma tillväxten av organismen och leda till ett falskt negativt resultat. N. meningitidis är relativt kräsna, och kulturåterhämtning kan försämras av kylning eller fördröjd transport till mikrobiologilaboratoriet.

Kulturer från platser som normalt inte är sterila, såsom halsen eller nasofarynx, är inte godtagbara prov för diagnos, eftersom upp till 10-15 % av individerna kan ha asymptomatisk bärarskap av N. meningitidis. Meningitidis-bakterier.

Latexagglutination för antigenupptäckt på CSF från patienter som tidigare fått antibiotika används ibland som kompletterande åtgärd för diagnos. Detta test har dock dålig sensitivitet och specificitet, och latexagglutinationstester i CSF har i allmänhet visat sig ha liten inverkan på den övergripande patienthanteringen och resultatet.

Polymeraskedjereaktionstester (PCR) har använts i stor utsträckning för att diagnostisera meningokockinfektioner i Storbritannien, men är inte rutinmässigt tillgängliga på de flesta centra i USA. Mer än 50 % av fallen i Storbritannien bekräftas genom PCR-testning, och denna metod kan öka känsligheten med 30-40 % jämfört med blododlingar. PCR-baserad testning kan också utföras med framgång hos vissa patienter som tidigare fått antibiotika.

Rutinmässiga laboratorievärden är i allmänhet varken känsliga eller specifika för diagnos av meningokockinfektioner, utan bör snarare tas fram för att utvärdera om det finns hematopoetiska och metaboliska störningar. Utvärdering av antalet vita blodkroppar kan visa leukocytos eller leukopeni (vilket kan ha dålig prognostisk betydelse). Anemi kan ibland ses. Trombocytopeni är vanlig.

Elektrolytavvikelser är vanliga och kan förekomma i samband med metabolisk acidos. Hyponatremi kan förekomma till följd av SIADH sekundärt till meningit.

Generaliserad koagulopati kan förekomma, ofta i samband med disseminerad intravaskulär koagulopati (DIC). Av denna anledning kan tester av koagulationsfunktion och koagulationsfaktorer vara indicerade.

En kompatibel klinisk historia tillsammans med odlingsbekräftelse av Neisseria meningitidis-organismer ger en definitiv diagnos av meningokockinfektion, men en definitiv diagnos är ofta inte möjlig och odlingsbekräftelse kan ta timmar eller dagar. Därför bör den första diagnosen ställas på kliniska grunder, eftersom behandlingen bör sättas in omedelbart och inte fördröjas i väntan på definitiv bekräftelse.

Gramfärgningsresultat från kliniska prover som CSF eller hudskrap kan ge värdefull omedelbar information. Det är viktigt att tänka på att vissa blododlingsflaskor kan ha inhibitorer som förhindrar tillväxten av N. meningitidis i ett odlingssystem.

Detta har särskild relevans när standardflaskor för ”vuxna” blododlingar används, som är mer benägna att ha inhibitorer. Att veta vilka blododlingsflaskor som använts för odlingsprover och om de innehåller inhibitorn natriumpolyanetsulfonat kan vara till hjälp om odlingsresultaten är negativa i ett kliniskt kompatibelt fall.

Premiärstudier har visat att mer än 50 % av blododlingarna är positiva när meningokocksjukdom föreligger. Positiviteten av gramfärgningar och odlingar av CSF har varierat från 46 % till 94 % i olika rapporter för personer med meningit. Gramfärgningar och odlingar av hudlesioner har rapporterats ha en känslighet på 50-70 % när båda testerna används i kombination.

En definition av övervakningsfall har beskrivits för invasiv meningokocksjukdom, som kan vara till hjälp för att avgöra behovet av folkhälsorapportering och profylax av kontakter (Red Book, 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases):

Bekräftat fall av meningokockinfektion:

Ett kliniskt kompatibelt fall och isolering av N. meningitidis från en vanligtvis steril plats, till exempel:

Blod.
CSF.
Synovialvätska.
Pleuralvätska.
Perikardvätska.
Isolering från hudskrap från petechiala eller purpuriska lesioner.

Sannolikt fall av meningokockinfektion:

Ett kliniskt kompatibelt fall med antingen ett positivt resultat av antigentest eller immunohistokemi av formalinfixerad vävnad eller ett positivt polymerasekedjereaktionstest av blod eller CSF utan positiv odling på steril plats

Misstänkt fall av meningokockinfektion:

Ett kliniskt kompatibelt fall och gramnegativa diplocker i någon steril vätska
Klinisk purpura fulminans utan positiv blododling

Den differentialdiagnostiska diagnosen av meningokockinfektioner omfattar:

Infektiösa orsaker:

Sepsis och/eller meningit från
Streptococcus pneumoniae.

Kan även förekomma med purpura fulminans typbild.

Rocky Mountain spotted fever.

Sepsis och/eller toxiskt chocksyndrom orsakat av streptokocker från grupp A.

Sepsis och/eller toxiskt chocksyndrom orsakat av Staphylococcus aureus.

Fulminant stafylokockbakteremi har rapporterats uppvisa en purpura fulminansbild som liknar meningokockemi.

Haemophilus influenzae typ B meningit.

Disseminerad gonokockinfektion.

Enterovirala infektioner.

Gemensam orsak till välmående barn med feber och petekiala utslag.

Första vanligaste orsaken till meningit hos barn

Epstein-Barr-virusinfektion.

kan vara förknippad med petechialisutslag på grund av autoimmun trombocytopeni.

Parvovirusinfektion.

Särskilt papulärt-purpuriskt handsk- och strumpsyndrom hos ungdomar/unga vuxna.

Gramnegativ stavsepsis.

överväga källor från urinvägarna och/eller intraabdominal.

Disseminerad strongyloidiasis (immunsvag värd).
Non-infektiösa orsaker:

Henoch-Schoenlein purpura.

Ärftliga koagulationsstörningar såsom protein S- eller C-brist.

Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP).

Idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP).

Bindvävssjukdomar.

Trauma (särskilt hos barn).

Biverkningar av antikoagulation med läkemedel.

Kulturbekräftelse från normalt sterila platser ger definitivt bevis för meningokockinfektion.

Andra tester som kan användas för att ge bevis för meningokockinfektion inkluderar:

Gramfärgning från sterila platser som visar gramnegativa diplocker.
Latex agglutinationstest från CSF som är positivt för N. Meningitidis antigener.
PCR från normalt sterila prover positiva för N. meningitidis.

Specifik behandling

Antimikrobiella medel

Behandlingen av meningokockinfektioner är oftast initialt empirisk. Antimikrobiell behandling bör ges riktad mot meningokocker samt andra vanliga behandlingsbara orsaker med liknande presentationer. Även om de flesta meningokocker är mottagliga för penicillin, och detta förblir det läkemedel som väljs i många delar av världen, har resistens dokumenterats, och penicillin kanske inte ger adekvat behandling empiriskt mot andra potentiella agens. I USA ligger penicillinresistensen bland
N. meningitidis fortfarande under 5 %.

För patienter som uppvisar feber, chock och/eller petechiala/purpuriska utslag bör överväganden för empirisk terapi innefatta:

Ceftriaxon eller cefotaxim.
Vancomycin.

För att ge täckning för läkemedelsresistenta S. pneumoniae och S. aureus, inklusive MRSA.

Observera i områden med hög incidens av samhällsförvärvad MRSA.
Doxycyklin.

Gör täckning för Rocky Mountain spotted fever (endast endemiska områden).

För patienter som uppvisar meningit som ett distinkt syndrom måste patientens ålder beaktas vid empirisk behandling:

Födsel till 2 månader:

Ampicillin.

Cefotaxim.

+/- Gentamicin om misstanke om gramnegativ stavmeningit föreligger.

+/- Acyklovir om misstanke om encefalit orsakad av Herpes Simplex Virus föreligger.
2 månader till 55 år:

Ceftriaxon eller cefotaxim.

Vancomycin.
> 55 år:

Ceftriaxon eller cefotaxim.

Vancomycin.

Ampicillin.

När en definitiv diagnos av meningokockinfektion har erhållits kan antimikrobiell behandling skräddarsys specifikt för att täcka N. meningitidis:

Penicillin G förblir det läkemedel som är det bästa för behandling av meningokockinfektioner i de flesta delar av världen.

Alternativa läkemedel bör användas i områden med hög endemisk resistens (t.ex. Spanien).
Ceftriaxon eller cefotaxim är acceptabla alternativ.

Ceftriaxon erbjuder fördelarna med dosering en gång dagligen, utrotning av nasofaryngealt bärarskap med en enda dos, och vissa data tyder på att det kan ha större effekt för behandling av meningokockinfektioner än jämförelseläkemedel.

Ceftriaxon ska inte administreras samtidigt med kalciumhaltiga lösningar. I så fall ska cefotaxim användas i stället.
Khloramfenikol kan användas för patienter med en historia av allvarliga anafylaktiska reaktioner på penicilliner eller cefalosporiner.

Behandlingslängden för meningokockinfektioner är vanligen 5-7 totala behandlingsdagar.

Hjälpmedel:

Steroider i samband med antibiotika för behandling av akut meningit:

Dexametasonbehandling i samband med antibiotika strax före eller med den första dosen initial antibiotika har hos vuxna visat sig ge fördelar vid meningit av alla orsaker och kan även ge fördelar vid meningokockmeningit.

Rekommenderad behandling: dexametason 0,15 mg/kg q6h i 4 dagar som påbörjas med eller strax före den första dosen antibiotika.

Det finns ingen nytta med dexametasonbehandling om den påbörjas efter den första dosen antibiotika.

För barn rekommenderas rutinmässigt användning av steroider som tilläggsbehandling vid meningit endast för
Haemophilus influenzae typ B meningit. Användningen av adjunktiva steroider på detta sätt anses kontroversiell för pneumokock- och meningokockinfektioner hos barn på grund av motstridiga och begränsade data.
Steroider för binjurebarksersättning:

Fysiologisk låg dos substitutionssteroidterapi kan vara fördelaktig i den undergrupp av patienter som uppvisar chock och binjurebarksinsufficiens.

Detta kan särskilt gälla patienter som presenterar meningokockemi och Waterhouse-Friderichsen-syndromet som kännetecknas av binjureblödning som orsakar binjurebarksinsufficiens och chock.

Patienter som troligen har störst nytta av detta är bland annat de som har absolut eller relativ binjurebarksinsufficiens och som redan behöver vasopressorstöd för att hålla blodtrycket uppe.

Detta tillvägagångssätt varierar från centrum till centrum och betraktas som kontroversiellt på grund av motstridiga rapporter i litteraturen. Om det används måste de möjliga biverkningarna av superinfektioner, hyperglykemi och blödning noggrant övervakas och hanteras om de förekommer.

Agenter som är specifikt indicerade för N. meningitidis-infektioner:

Penicillin G:

250 000 enheter/kg/dygn i uppdelade doser IV var 4-6:e timme. Högsta dos 12 miljoner enheter/dag.

Ceftriaxon:

75-100 mg/kd/dag i delade doser IV var 12-24:e timme. Högsta dos 4 gram/dag.

Cefotaxim:

200 mg/kg/dag i delade doser IV var 6:e timme. Högsta dos 8 gram/dag.

Kloramfenikol:

75-100 mg/kg/dag i delade doser IV/PO var 6:e timme. Högsta dos 2 gram/dag.

Agenter som kan vara indicerade empiriskt för patienter med misstänkt septisk chock eller meningit:

Ampicillin:

Barn äldre än 7 dagar: 200-400 mg/kg/dag i delade doser IV var sjätte timme. Högsta dos 12 gram/dag.
Vuxna: 150-200 mg/kg/dag i delade doser intravenöst var 6:e timme. Maximal dosering 12 gram/dag.

Vancomycin:

Vuxna: 45-60 mg/kg/dag i delade doser IV var 8-12:e timme.
Barn: 60 mg/kg/dag i delade doser IV var 6-8:e timme.

Doxycyklin:

Vuxna: 100 mg/dos IV/PO var 12:e timme.
Barn: Barn: 4,4 mg/kg/dag i delade doser IV/PO var 12:e timme. Maximal dos 200 mg/dag.

Refraktära fall

För refraktära fall av meningokocksepsis kan flera ytterligare behandlingsalternativ övervägas:

Steroider för binjurebarkssubstitution:

Fysiologisk lågdos-substitutionssteroidterapi kan vara fördelaktig i den undergrupp av patienter som presenterar chock och binjurebarkssvikt.

Detta kan särskilt gälla patienter som presenterar meningokockemi och Waterhouse-Friderichsen-syndromet som kännetecknas av binjureblödning som orsakar binjurebarksinsufficiens och chock.

Patienter som troligen har störst nytta av detta är bland annat de som har absolut eller relativ binjurebarksinsufficiens och som redan behöver vasopressorstöd för att hålla blodtrycket uppe.

Detta tillvägagångssätt varierar från centrum till centrum och betraktas som kontroversiellt på grund av motsägande rapporter i litteraturen. Om det används måste de möjliga biverkningarna av superinfektioner, hyperglykemi och blödning övervakas noggrant och hanteras om de förekommer.
Aktiverat protein C (drotrecogin alfa, Xigris®) kan endast övervägas för vuxna patienter:

Administrering av aktiverat protein C har i en stor, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad prövning av vuxna patienter visats minska mortaliteten signifikant hos vuxna patienter med svår sepsis.

Förekomsten av allvarliga blödningar var ökad hos de patienter som fick aktiverat protein C.

Aktiverat protein C ska inte administreras till patienter med riskfaktorer för blödning i utgångsläget, inklusive meningokockchockpatienter med tecken på blödning.

Administrering av aktiverat protein C är kontraindicerat hos pediatriska patienter på grund av bristande effekt i publicerade studier och ökad risk för blödningshändelser som noterats hos barn som fått behandling. I synnerhet CNS-blödning noterades oftare hos de barn som fick drotrecogin alfa.
Plasmaferes, hemofiltration, extrakorporeal membranoxygenering (ECMO):

För patienter med svår eller refraktär septisk chock kan alternativa terapier, inklusive plasmaferes, hemofiltration och ECMO övervägas. Publicerade data är huvudsakligen begränsade till erfarenheter från enskilda centra och inga randomiserade, kontrollerade studier har utförts.

Sjukdomsövervakning, uppföljning och omhändertagande

Övervakning och uppföljning

Meningokockinfektioner har en hög dödlighet, med en total dödlighet på 10 %.

För okomplicerad, icke-svår sjukdom förväntas i allmänhet en snabb förbättring. Organismen är vanligtvis ytterst känslig för antibiotikabehandling, ofta med en enda dos av effektiv antibiotikabehandling som gör kroppsvävnader sterila. Patienter med okomplicerad meningit tenderar att förbättras snabbt och återgår till normal funktion inom några dagar.

Patienter med fulminant meningokockemi tenderar att klara sig sämre, ofta med långvarig sjuklighet. Till skillnad från patienter med enbart meningit förekommer ibland ett snabbt progressivt förlopp med död inom några timmar. Svåra ischemiska skador på hud eller mjukvävnad kan leda till förlust av extremiteter eller fingrar.

Specifika komplikationer som måste beaktas är bland annat:

SIADH i samband med meningit.
Akut interstitiell myokardit som leder till nedsatt myokardfunktion, som en direkt följd av spridd meningokockemi.
Njurblödning som leder till binjurebarksinsufficiens och sammansatt chock (Waterhouse-Friderichsens syndrom).
Höravbrott till följd av meningit.
Morbiditet i hud, mjukvävnad och muskuloskeletala system till följd av ischemisk nekros.
Postinfektiösa inflammatoriska syndrom:

Sekundär till immunkomplexdeposition.

Kan leda till artrit, vaskulit, irit, perikardit.

Typiskt uppträder det flera dagar efter infektionsdebuten.

Generellt sett löser sig självt, behandling med NSAID kan ge fördelar.

Fel diagnos

När adekvat behandling ges för meningokockemi och patienten fortsätter att försämras bör man överväga alternativa etiologier som för närvarande inte behandlas. Dessutom bör man, även om det är sällsynt i USA, överväga läkemedelsresistens mot penicillin och ändring av terapin för att inkludera ceftriaxon eller cefotaxim, om terapin inleddes med penicillin.

Det är dock svårt att använda klinisk försämring under behandling som en enda markör för bristande respons på grund av en eventuell felaktig diagnos, eftersom många patienter med meningokocksepsis har hypotension och multiorgansystemdysfunktion vid presentationstillfället, och mortaliteten förblir hög även med lämplig behandling.

Nya kliniska fynd som stöder ett annat syndrom eller en annan sjukdom, eller identifiering av en annan organism än Neisseria meningitidis i ett diagnostiskt prov, bör föranleda att man överväger en annan diagnos. I områden med endemisk Rocky Mountain spotted fever bör även denna diagnos övervägas vid presentationstillfället, och empirisk behandling med doxycyklin kan vara indicerad.

Patienter med meningit kommer att behöva uppföljning av hörselundersökningar och noggranna undersökningar av den neurodevelopmentala utvecklingen. Frekvensen följdsjukdomar är lägre för meningokockmeningit än för andra pyogena orsaker till meningit (3-7 %).

Patienter med betydande ischemi i hud, mjukvävnad eller extremiteter kan behöva följas upp av ortopediska eller plastikkirurger. Det rekommenderas i allmänhet att ge ischemiska extremiteter tillräckligt med tid för att själv avgränsa livskraftig från icke livskraftig vävnad innan amputationer utförs för att ge maximal potentiell extremitetsåterhämtning.

Patienter med betydande dysfunktion i slutorganen (myokardit, akut njurinsufficiens) återhämtar sig vanligen fullständigt, men vissa kan behöva följas upp av subspecialister om ihållande brister kvarstår.

Patofysiologi

Neisseria meningitidis är gramnegativa organismer som typiskt sett morfologiskt sett framstår som diplocker. Diplocken kan se ut som ”kaffebönor” med gropar där de möts.

Patogena stammar är omgivna av en polysackaridkapsel som ökar virulensen genom att förhindra fagocytos. Detta är en särskilt viktig virulensfaktor för personer med funktionell eller anatomisk aspleni, komplementbrist och små barn under 2 år som producerar relativt dåliga polysackaridantikroppssvar.

Nasofaryngeal kolonisering med patogena stammar föregår vanligtvis en akut infektion. Människor utgör den enda reservoaren för
Neisseria meningitidis. Akut infektion inträffar när nasofaryngeal kolonisering föregår bakteriemi och fröbildning på sekundära platser såsom hjärnhinnorna.

Ett systemiskt inflammatoriskt responssyndrom (SIRS) kan inträffa när meningokocker invaderar blodomloppet sekundärt till frisättning av endotoxin av lipopolysackarid (LPS), som är en potent främjare av den inflammatoriska kaskaden. Mätningar av LPS kan direkt korrelera med infektionens svårighetsgrad och risken för dödlighet vid meningokocksjukdom.

Denna kaskad kan i slutändan leda till utveckling av septisk chock. Dessutom är disseminerad intravaskulär koagulopati vanligt vid allvarlig meningokockinfektion, vilket leder till ischemi och infarkt i hud, mjuk vävnad och inre organ. Det diffusa petechiala eller purpuriska utslag som ses i samband med meningokockemi representerar utbredd embolisering av organismer, och ofta kan livskraftiga bakterier ses på Gramfärgningar eller odlingar som tagits direkt från hudskador.

Morbiditeten och mortaliteten vid meningit är vanligtvis sekundär till den inflammatoriska respons som uppstår i subarachnoidalrummet och som leder till ökat intrakraniellt tryck, CNS-vaskulit och ischemi.

Epidemiologi

Meningokockinfektioner uppträder i två huvudsakliga mönster: epidemiska utbrott eller endemisk sjukdom. För epidemiska utbrott är perioden från debut till sekundära fall vanligtvis kort, med en median på 2 dagar och ett intervall på 1-31 dagar. För endemiska sporadiska fall bland hushåll var medianvärdet för sekundära fall 7 veckor i en studie, med ett intervall på 1-39 veckor.

Med tanke på den korta tiden för sekundära fall i utbrottsmiljöer är omedelbar profylax av utsatta personer i riskzonen av avgörande betydelse. Angreppsfrekvensen för hushållskontakter är 500-800 gånger högre än för den allmänna befolkningen.

Fem stora serogrupper av
N. meningitidis står för den stora majoriteten av alla invasiva infektioner i världen och omfattar typerna A, B, C, Y och W-135. Rutinmässig vaccination med ett konjugatvaccin med polysackaridprotein som är riktat mot serogrupperna A, C, Y och W-135 rekommenderas för alla ungdomar och personer med hög risk i USA.

Det nuvarande vaccinet kommer inte att eliminera meningokocksjukdomar, eftersom serogrupp B står för en betydande procentandel av de rapporterade fallen, och ett licensierat vaccin är ännu inte tillgängligt.

I USA är den årliga incidensen av meningokockinfektion 1/100 000, med undantag för Oregon, som har bevittnat en årlig incidens som är fyra gånger högre än resten av landet sedan början av 1990-talet.

Andra länder har betydligt högre incidenser, särskilt Storbritannien (där incidensen för vissa serogrupper har sjunkit sedan införandet av rutinvaccinering) och Afrika söder om Sahara i ”meningitbältet” som löper från öst till väst över kontinenten nedanför öknen, där stora utbrott är vanliga under torrperioden. Dessutom har utbrott rapporterats bland muslimska grupper som deltar i pilgrimsfärden Hajj.

Ålder är den viktigaste riskfaktorn för förvärv av meningokockinfektion, där spädbarn under ett år har den högsta sjukdomsfrekvensen och barn under fem år står för 35-40 % av fallen.

Andra riskfaktorer som kan vara viktiga för förvärv av meningokockinfektion eller allvarligare sjukdom är bland annat: komplementbrist, antikroppsbrist, brist på manosbindande lektin, funktionell/anatomisk aspleni, rökning i hushållet, föregående viral luftvägssjukdom, fattigdom, överbeläggning eller byte av levnadsförhållanden till ett nytt närliggande samhälle (t.ex.t.ex. nybörjare på universitet, nya militärrekryter).

Prognos

Med tidig och aggressiv behandling återhämtar sig de flesta patienter med meningokockinfektion snabbt och drabbas inte av permanenta följdsjukdomar. Den totala dödligheten för meningokockinfektioner är dock fortfarande hög, cirka 10 %.

Den viktigaste komplikationen som leder till långtidsmorbiditet till följd av meningokockemi är risken för förlust av extremiteter och fingrar i samband med purpura fulminans. Denna komplikation kan förekomma hos upp till 4 % av de överlevande och omfattar ofta mer än en extremitet.

Meningit från N. meningitidis tenderar att ge något lägre andel neurologiska långtidsföljder hos överlevande än andra vanliga bakteriella orsaker, t.ex. pneumokocker och H. influenzae.

Flera nyligen genomförda studier har tittat på långtidsutfallet hos patienter med meningokockinfektioner. En 33-årig genomgång av komplikationer till följd av meningokockinfektioner i Danmark visade en total falldödlighet på 7,6 %, med den högsta dödligheten hos personer över 50 år (17,9 %), och siffror som varierade från 3,5 %-9,4 % hos personer under 50 år.

Falldödligheten var högst för dem som kom till sjukhuset på dagen för eller efter dagen för insjuknandet (9,7 %) jämfört med dem som kom efter 2-4 dagars sjukdom (intervall 0,8 % till 2,7 %), vilket tyder på att de med mer fulminant sjukdom sannolikt kommer tidigare i ett djupt chockliknande tillstånd. Andra långtidskomplikationer var hörselnedsättning hos 1,9 %, epilepsi hos 1,4 % och cerebral pares eller förlamning hos 0,3 %.

En annan långtidsuppföljningsstudie av dem som överlevde septisk chock orsakad av meningokocker rapporterade resultat med större fysiska följder hos 24 %, lindriga neurologiska funktionsnedsättningar hos 33 %, problembeteende hos 14 % och en total IQ under 85 hos 16 %. Ungdomspatienter med fulminant meningokockemi har ofta allvarligare infektioner än andra åldersgrupper med högre morbiditet.

En genomgång av komplikationer hos collegestudenter i Pennsylvania rapporterade en total dödlighet på 11 %, där 20 % hade permanenta fysiska följder främst på grund av vävnadsischemi och nekros. En annan fall-kontrollstudie av utfallet hos ungdomar med meningokocksjukdom i Storbritannien rapporterade att 57 % av de överlevande hade allvarliga fysiska följder. Överlevare hade också större depressiva symtom, större trötthet, mindre socialt stöd, större minskning av livskvaliteten och lägre utbildningsnivå jämfört med kontroller.

Särskilda överväganden för sjuksköterskor och närstående sjukvårdspersonal.

Omedelbar profylax är indicerad för exponerade kontakter när meningokockinfektion är bevisad eller starkt misstänkt.

Rekommendationer för profylax (Red Book, 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases):

Hög risk: Kemoprofylax rekommenderas (nära kontakter)

Hushållskontakt, särskilt barn yngre än 2 år.
Barnomsorgs- eller förskolekontakt när som helst under 7 dagar före sjukdomsdebut.
Direkt exponering för indexpatientens sekret genom kyssar eller genom att dela tandborste eller matredskap, markörer för nära social kontakt, vid någon tidpunkt under 7 dagar före insjuknande.
Mun-mot-mun återupplivning, oskyddad kontakt under endotrakeal intubation vid någon tidpunkt 7 dagar före insjuknande.
Har ofta sovit i samma bostad som indexpatienten under 7 dagar före sjukdomsdebut.
Passagerare som satt direkt bredvid indexfallet under flygresor som varade mer än 8 timmar

Låg risk: kemoprofylax rekommenderas inte

Förhållande kontakt: ingen historia av direkt exponering för indexpatientens orala sekret (e.
Indirektkontakt: enda kontakten är med högriskkontakt, ingen direktkontakt med indexpatienten.
Hälsovårdspersonal utan direkt exponering för patientens munsekret.

I utbrott eller kluster

Kemoprofylax för andra personer än personer med hög risk bör administreras oralt endast efter samråd med lokala folkhälsomyndigheter.

Kemoprofylaktiska läkemedelsregimer för spädbarn, barn och vuxna:

Rifampin

< 1 mån ålder: 5 mg/kg PO q12h x 2 dagar.

>= 1 mån ålder: 10 mg/kg (max 600 mg) PO q12h x 2 dagar.
Ceftriaxon

< 15 år gammal: 125 mg IM engångsdos.

>= 15 år: 250 mg IM engångsdos.
Ciprofloxacin

>= 1 mån ålder: 20 mg/kg (max 500 mg) PO engångsdos.

Inte rutinmässigt rekommenderat för barn under 18 år, användning bör motiveras av en risk/nytta-analys.
Azitromycin

10 mg/kg (max 500 mg) PO enkeldos.

Inte rutinmässigt rekommenderat.

Vad är bevisen?

Pickering, LK, Baker, CJ, Kimberlin, DW, Long, SS. ”Meningokockinfektioner”. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 2009. pp. 455-63. (Standardreferens för hantering av infektionssjukdomar hos barn med aktuella behandlingsrekommendationer, inklusive riktlinjer för profylax.)

Visintin, C, Mugglestone, MA, Fields, EJ, Jacklin, P, Murphy, MS. ”Behandling av bakteriell meningit och meningokockseptikemi hos barn och ungdomar: sammanfattning av NICE-riktlinjer”. BMJ. vol. 340. 2010 Jun 28. pp. c3209(Sammanfattning av viktiga konsensusriktlinjer för behandling av meningokockinfektioner hos barn i Storbritannien)

Long, SS, Pickering, LK, Prober, CG. ”Neisseria meningitidis”. Principals and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2008. pp. 734-43. (Utmärkt allmän referens om alla aspekter av meningokockinfektioner.)

Stephens, DS, Greenwood, B, Brandtzaeg, P. ”Epidemic meningitis, meningococcaemia, and Neisseria meningitidis”. Lancet. vol. 369. 2007 Jun 30. pp. 2196-210. (Utmärkt allmän översikt över meningokockinfektioner.)

Thompson, MJ, Ninis, N, Perera, R, Mayon-White, R, Phillips, C. ”Clinical recognition of meningocococcal disease in children and adolescents”. Lancet. vol. 367. 2006 Feb 4. pp. 397-403. (Viktig artikel som beskriver kliniska drag och tidslinje för symtom vid meningokockinfektioner.)

Brierley, J, Carcillo, JA, Choong, K. ”Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine”. Crit Care Med. vol. 37. 2009 Feb. pp. 666-88. (Konsensusriktlinjer för hantering av septisk chock hos barn.)

MacLaren, G, Butt, W, Best, D, Donath, S. ”Central extrakorporeal membranoxygenation for refractory pediatric septic shock”. Pediatr Crit Care Med. vol. 12. 2011 Mar. pp. 133-6. (Studie som beskriver nyttan av central ECMO för barn med septisk chocksyndrom.)

Fortenberry, JD. ”Pediatric critical care management of septic shock prior to acute kidney injury and renal replacement therapy”. Semin Nephrol. vol. 28. 2008 Sep. pp. 447-56. (Genomgång av hanteringsåtgärder för pediatrisk septisk chock, inklusive kompletterande åtgärder som ECMO.)

De Kleijn, ED, Joosten, KF, Van Rijn, B, Westerterp, M, De Groot, R. ”Low serum cortisol in combination with high adrenocorticotrophic hormone concentrations are associated with poor outcome in children with severe meningocococcal disease”. Pediatr Infect Dis J. vol. 21. 2002 Apr. pp. 330-6. (Rapport som beskriver den höga incidensen och effekten på dödligheten av binjureinsufficiens hos barn med meningokocksjukdom.)

Hebbar, KB, Stockwell, JA, Leong, T, Fortenberry, JD. ”Incidence of adrenal insufficiency and impact of corticosteroid supplementation in critically ill children with systemic inflammatory syndrome and vasopressor-dependent shock”. Crit Care Med. vol. 39. 2011 May. pp. 1145-50. (Studie som visar vikten av att utvärdera och hantera binjurebarksinsufficiens hos barn som presenterar sig med chock och effekten av steroidersättning för att minska användningen av vasopressorer.)

Sprung, CL, Annane, D, Keh, D, Moreno, R, Singer, M. ”CORTICUS Study Group. Hydrocortisonbehandling av patienter med septisk chock”. N Engl J Med. vol. 358. 2008 Jan 10. pp. 111-24. (Randomiserad, placebokontrollerad studie som visar att det inte finns någon överlevnadsfördel eller omvänd chock hos patienter som behandlas med lågdos steroidersättning.)

Annane, D, Bellissant, E, Bollaert, PE, Briegel, J, Confalonieri, M. ”Corticosteroids in the treatment of severe sepsis and septic shock in adults: a systematic review”. JAMA. vol. 301. 2009 Jun 10. pp. 2362-75. (Stor metaanalys som beskriver en gynnsam effekt av lågdos steroidersättningsterapi på kortsiktig dödlighet.)

Kalil, AC, Sun, J. ”Low-dose steroids for septic shock and severe sepsis: the use of Bayesian statistics to resolve clinical trial controversies”. Intensive Care Med. vol. 37. 2011 Mar. pp. 420-9. (Analys av metaanalyser av lågdossteroider för septisk chock som inte rapporterar någon överlevnadsfördel, men en hög sannolikhet att utveckla steroidinducerade biverkningar med lågdossteroidregimer.)

Bernard, GR, Vincent, JL, Laterre, PF, LaRosa, SP, Dhainaut, JF. ”Rekombinant humant protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) study group”. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis”. N Engl J Med. vol. 344. 2001 mars 8, s. 699-709. (Seminalstudie som visar en betydande minskning av dödligheten vid användning av aktiverat protein C vid sepsis hos vuxna patienter.)

Nadel, S, Goldstein, B, Williams, MD, Dalton, H, Peters, M. ”REsearching severe Sepsis and Organ dysfunction in children: a gLobal perspective (RESOLVE) study group. Drotrecogin alfa (aktiverat) hos barn med svår sepsis: en randomiserad kontrollerad multicenter fas III-studie”. Lancet. vol. 369. 2007 Mar 10. pp. 836-43. (Viktig studie som visar brist på mortalitetsfördelar och högre risk för allvarliga blödningshändelser vid användning av aktiverat protein C hos barn.)

Zangwill, KM, Schuchat, A, Riedo, FX, Pinner, RW, Koo, DT. ”Skolbaserade kluster av meningokocksjukdomar i USA. Deskriptiv epidemiologi och en fall-kontrollanalys”. JAMA. vol. 277. 1997 Feb 5. pp. 389-95. (Epidemiologisk studie som beskriver tidpunkten för sekundära fall bland skolbarn under ett utbrott.)

Cooke, RP, Riordan, T, Jones, DM, Painter, MJ. ”Secondary cases of meningococcal infection among close family and household contacts in England and Wales, 1984-7”. BMJ. vol. 298. 1989 Mar 4. pp. 555-8. (Studie som beskriver tidpunkten och epidemiologin för sekundära fall bland hushållskontakter i Storbritannien)

Borg, J, Christie, D, Coen, PG, Booy, R, Viner, RM. ”Outcomes of meningococcal disease in adolescence: prospective, matched-cohort study”. Pediatrics. vol. 123. 2009 Mar. pp. e502-9. (Studie som beskriver långsiktiga resultat bland ungdomar.)

Howitz, M, Lambertsen, L, Simonsen, JB, Christensen, JJ, Mølbak, K. ”Morbidity, mortality and spatial distribution of meningococcal disease, 1974-2007”. Epidemiol Infect. vol. 137. 2009 Nov. pp. 1631-40. (Stor, långsiktig studie av resultaten av meningokockinfektioner.)

Buysse, CM, Vermunt, LC, Raat, H, Hazelzet, JA, Hop, WC. ”Surviving meningococcal septic shock in childhood: long-term overall outcome and the effect on health-related quality of life”. Crit Care. vol. 14. 2010. R124(Studie som utvärderar långsiktig livskvalitet och komplikationer efter meningokockinfektioner hos barn.)

Erickson, LJ, De Wals, P, McMahon, J, Heim, S. ”Complications of meningocococcal disease in college students”. Clin Infect Dis. vol. 33. 2001 Sep 1. pp. 737-9. (Långsiktiga resultat av meningokockinfektioner hos collegestudenter.)