Nejderfall

Inledning

Förekomst

Följder

Följder

Undersökningar

Interventioner

Nyckelpunkter

Introduktion Förekomst och riskfaktorer: Konsekvenser: för tidigt född för tidigt född bröstmatning vissa etniska grupper, särskilt kineser Konsekvenser: Undersökningar: Klinisk utvärdering Kramers regel6 Transkutan bilirubinometri Total SBR Övriga undersökningar Interventioner: Fototerapi Intravenöst immunglobulin (IVIG) Umbrytningstransfusion Indikationer för byte: 1. Hemolytisk gulsot 2. Icke-hemolytisk gulsot Tin mesoporforfin Andra interventioner Bröstmjölksgulsot Nyckelpunkter Introduktion

Alla spädbarn utvecklar förhöjda serumbilirubinnivåer (SBR), i större eller mindre grad under den första levnadsveckan. Detta beror på ökad produktion (accelererad nedbrytning av röda blodkroppar), minskat avlägsnande (tillfällig leverenzyminsufficiens) och ökad reabsorption (enterohepatisk cirkulation).Med hjälp av Gartners data 1 representeras till exempel medelvärdet för SBR för normala spädbarn under den första veckan av den blå linjen i diagrammet nedan.

När ett spädbarn får gulsot är det dock ett vanligt dilemma att avgöra vid vilken SBR-nivå man ska ingripa. Beslutet påverkas av om barnet är för tidigt eller för tidigt fött, om det är friskt eller sjukt och om det finns blodfaktorer som ger upphov till hyperbilirubinemi eller inte. För bra bakgrundsmaterial hänvisas till artiklarna 2, 3, 4, 5

Förekomst och riskfaktorer:

Nästan alla spädbarn har en övergående ökning av SBR, men endast cirka 50 % är synligt gulsot. Detta varierar med ras, och asiater har en högre incidens.

Det är kliniskt användbart att klassificera gulsot enligt barnets ålder när det blir synligt gulsot.

1. Från början (dag 1-2) – ovanligt
   • Hemolytisk gulsot (Rhesus, ABO, andra)
2. Normal (dag 3-10) – mycket vanlig
   • Okomplicerad
   • Komplicerad – se nedan
3. Sena (dag 14+)
   • Bröstmjölk – vanligt
   • Konjugerad gulsot – ovanligt
   • Ärftlig brist på glukuronyltransferasenzymer – mycket sällsynt

Faktorer som sannolikt förvärrar fysiologisk gulsot hos ett visst barn är bland annat:

• för tidigt född
• bråck
• cefalohematom
• polycytemi
• försenad passage av mekonium
• bröstmatning
• vissa etniska grupper, särskilt kineser

Konsekvenser:

• för tidigt född
• för tidigt född
• bröstmatning
• vissa etniska grupper, särskilt kineser

Konsekvenser:

Svår gulsot

• Definitionen av svår gulsot beror på den kliniska situationen:
  1. Okomplicerade terminsbarn >450
  2. Barn med hemolytisk gulsot – se gulsot-hemolytisk
  3. För tidigt födda barn – beror på gestationsålder – se nedan
• Kärnicterus (bilirubinencefalopati). Detta kliniska syndrom omfattar hypertoni som utvecklas till opthistotoni, kramper och kan leda till döden. Vid obduktion visar sådana spädbarn tecken på bilirubinfärgning av basala gangen.
• Sena följder av kernicterus. Dessa omfattar sensorineural hörselnedsättning och cerebral pares, ofta med ataxi och chorioathetos.

När ett barn utvecklar allvarlig gulsot ökar risken för att utvecklas till kernicterus genom följande:

• acidos
• läkemedel som förskjuter bilirubin från albumin (särskilt sulfonamider och relaterade föreningar)
• hypoalbuminemi

Den sena effekten av måttliga nivåer av gulsot på extremt för tidigt födda spädbarn är okänd, även om det allmänt accepteras att de löper större risk än termiska spädbarn för samma SBR-nivå.

Undersökningar:

Klinisk utvärdering

Kramers regel6

Istället för att uppskatta nivån av gulsot genom att bara observera barnets hudfärg, kan man använda sig av gulsotens cefalokaudala progression. Kramer uppmärksammade observationen att gulsot börjar på huvudet och sträcker sig mot fötterna när nivån stiger. Detta är användbart för att avgöra om ett barn behöver få SBR mätt eller inte. Kramer delade in spädbarnet i fem zoner, och SBR-området förknippat med progression till zonerna är följande: > Zon 1 2 3 4 5 SBR (umol/L) 100 150 200 250 >250

Transkutan bilirubinometri

Sedan januari 2006 har transkutan bilirubinometri använts som första-screeningverktyg för gulsot i väl, fullgångna barn. I den policy som styr användningen av denna teknik anges under vilka omständigheter mätarställningen avgör om ett blodprov för gulsot är indicerat. Detta leder till att cirka 50 % av de blodprov som tidigare krävdes undviks.

Bilirubinometrar har ännu inte validerats på ett tillfredsställande sätt för för tidigt födda barn, så för närvarande är utredningen av gulsot för dem fortfarande beroende av blodprov. Ytterligare studier om användningen av dessa mätare för för tidigt födda barn på vår avdelning pågår.

Total SBR

Även om det är ett indirekt riskmått, fortsätter det totala SBR att vara den ”gyllene standarden” för att avgöra om ett barns gulsot kräver ingripande. ”Fritt” bilirubin kan mätas, men detta är tekniskt svårt och vanligtvis endast tillgängligt i forskningssammanhang. Tyvärr vet man inte vilken SBR-nivå som är säker för ett visst barn. Övertygande fall av kernicterus hos terminsbarn med okomplicerad fysiologisk gulsot är extremt sällsynta.

För prematura barn bör större försiktighet iakttas. Återigen har ingen säker nivå någonsin fastställts, och det framgår tydligt av postmortala bevis att dessa spädbarn löper risk att drabbas av kernicterus vid lägre SBR-nivåer.

Övriga undersökningar

Dessa styrs av debutdag och kliniska drag

1. Från början (dag 1/2)

• Grupp & Direkt Coombs-test – utesluta hemolytisk gulsot
• fullblodstatus & film – kan avslöja sfärocyter c/w hemolys

Normal debut (dag 3-8)

• G6PD screening (överväg om man och lämplig etnisk grupp)
• sepsis screening om det är indicerat
• galaktosemi – kontrollera nyföddhetsscreening, reducerande substans i urinen, se upp för samtidig gramnegativ sepsis
• fullblodstatus & film – kan avslöja sfärocyter eller septiska förändringar

Late onset (2-4 veckor)

• konjugerad SBR – om förhöjd misstanke om leversjukdom – för ytterligare utredningar, se konjugerad gulsot
• fullblodstatus & film – kan avslöja septiska förändringar
• Tyreoideafunktionstest: Hög TSH & låg T4 – misstanke om hypotyreos; låg TSH & låg T4 – misstanke om hypopituitarism

De flesta institutioner har interna tabeller som definierar nivåer för att inleda fototerapi eller utbytestransfusion, beroende på dräktighet och/eller etiologi. Ingen enskild tabell är allmänt accepterad som ”korrekt”, och stora variationer i praxis är uppenbara. Americal Academy of Paediatrics har nyligen utarbetat riktlinjer för behandling av gulsot, men endast för nyfödda som är födda till terminen och nära terminen.7 I avsaknad av ett övergripande samförstånd har vi utarbetat följande tabeller efter en genomgång av tillgänglig evidens:

Interventioner:

Om en underliggande patologisk orsak identifierades i ovanstående undersökningar, bör denna naturligtvis åtgärdas på lämpligt sätt. Hantera gulsotskomponenten enligt följande:

Fototerapi

Fototerapi har i en stor multicenter-RCT visat sig vara en säker och effektiv metod för att sänka SBR-nivån8. I följande diagram anges SBR-nivån för en viss levnadsdag ochgestationsålder vid vilken fototerapi ska påbörjas hos välmående spädbarn med okomplicerad gulsot.

Hur som helst i graviditeten bör man dock överväga att påbörja fototerapi vid lägre nivåer när spädbarn löper en ökad risk på grund av faktorer som ventilation (lägre pH), lågt albumin, flera mediciner som kan konkurrera om bilirubinbindning, blåmärken och/eller cefalohematom samt sepsis. AAP:s riktlinjer7 ger vissa råd om lägre nivåer beroende på risknivå för spädbarn som är födda efter graviditet och nära graviditet, men inga råd för spädbarn som är yngre än 35 veckor. Beslutet om hur mycket lägre nivå man ska börja med bör därför fattas av den jourhavande konsulten med hänsyn till det enskilda barnets omständigheter.

Sammanfattning för friska, födda barn:

Livsdag	1	2	3	4	5
SBR	200	260	320	350	360

Obs: För ett snabbare svar hos spädbarn med SBR-nivåer i det övre intervallet, använd ”dubbla lampor”, dvs. en bilblankett underifrån och en eller två lampor ovanifrån. Biliblanketterna är inte särskilt effektiva vid låg effektinställning och detta bör undvikas9. De bör genomgå en periodisk testning av sin effekt.

Intravenöst immunglobulin (IVIG)

IVIG i kombination med fototerapi, jämfört med enbart fototerapi, har i randomiserade, kontrollerade studier visat sig minska det maximala serumbilirubinet och behovet av utbytestransfusioner avsevärt hos spädbarn med isoimmun hemolytisk gulsot10. Se Hemolytisk gulsot

Umbrytningstransfusion

För detaljer om förfarandet, se medicinska och omvårdnadsriktlinjer.

Detta förfarande avlägsnar bilirubin, avlägsnar hemolytiska antikroppar och korrigerar anemi. Det är mycket ovanligt att man behöver byta utan att det finns rhesusdisease eller G6PD. Extremt för tidigt födda barn behöver ibland ett brådskande byte när deras nivå blir farligt hög, med tanke på att ”säkra” nivåer är odefinierade för sådana barn. Samtidigt är extremt för tidigt födda barn mycket mottagliga för fototerapi.

Indikationer för byte:

1. Hemolytisk gulsot

För rhesussjukdom och andra hemolytiska tillstånd, se Hemolytisk gulsot.

2. Icke-hemolytisk gulsot

För termins- och närliggande barn efter dag 4 föreslog AAP:s riktlinjer utbytesnivåer för lägre risk (428), medelrisk (376) och högre risk (325). 7 Detta ger dock ingen vägledning för spädbarn

GA (veckor)	SBR
<27	250 umol/L
28-32	300
33-37	380
>37	450

NOT: Ökad acidos ökar risken för bilirubinavlagring i hjärnan. Om blodgaserna visar på ökande acidos rekommenderas ventilationoch bikarbonatbehandling. Om bilirubinet är mycket högt är akutencefalopati trolig, och hypoventilation är vanligt förekommande.

Tin mesoporforfin

Denna substans verkar genom att hämma hemoglobinoxidas och därmed minska bilirubinproduktionen. Även om det verkar vara ett lovande framsteg har det varit en nedslående brist på kvalitetsdata för att stödja dess användning. Det har varit föremål för en Cochrane Review 12, som drog slutsatsen att dess användning inte är motiverad utifrån nuvarande bevis.

Andra interventioner

Även om dessa strategier verkar biologiskt rimliga används de inte i stor utsträckning. Bortsett från den tillfälliga användningen av fenobarbiton vid allvarlig konjugerad gulsot används ingen av dem för närvarande på den här barnkammaren.

• Förbättra leverfunktionen: Fenobarbiton (inducerar enzymer)
• Minska den enterohepatiska cirkulationen: Agar, aktivt kol etc. (binder bilirubin i tarmen)
• Avbryt amning: Även om det finns vissa observationsdata som associerar amning med högre tidiga bilirubinnivåer finns det inga bevis för att ett avbrott i amningen är effektivt för att sänka bilirubinnivån. En sådan praxis skulle ha betydande potentiella skador i form av störningar i etableringen av amning eller underminering av moderns förtroende för sin förmåga att framgångsrikt amma.11

Bröstmjölksgulsot

Detta inträffar sällan, når sin kulmen under den andra eller tredje veckan och kan kvarstå på måttligt höga nivåer i 3-4 veckor för att sedan långsamt sjunka. Det är en uteslutningsdiagnos. Hos ett i övrigt välmående spädbarn anses det vara ett godartat tillstånd. Om man slutar med modersmjölksutfodring brukar serumbilirubinhalten sjunka, men det är mycket sällan som detta är indicerat. De potentiella nackdelarna med att stoppa amningen skulle uppväga de eventuella riskerna med en mild eller måttlig hyperbilirubinemi. Etiologin är okänd, men det finns visst stöd för både en hormonell faktor i mjölken som påverkar barnets levermetabolism och ett enzym (lipas) som underlättar tarmabsorptionen av bilirubin.

Nyckelpunkter

Nyckelpunkt	Evidensnivå
Fototerapi är en säker och effektiv metod för att sänka serumbilirubin, och minskar behovet av utbytestransfusion	8
Nivån för att påbörja fototerapi baseras endast på observationsdata

1. Gartner LM, Lee KS, Vaisman S, Laanee D, Zarafu I. Utveckling av bilirubintransport och metabolism hos den nyfödda rhesusapan. J Pediatr 1977; 90: 513-531

2. Newman TB, Maisels MJ. Utvärdering och behandling av gulsot hos det nyfödda barnet: A Kinder, Gentler Approach. Pediatrics 1992; 89:809-818

3. Newman TB, Maisels MJ. Skadar hyperbiliruninemi hjärnan hos friska fullgångna spädbarn? Clin Perinatol. 1990; 17:331-358

4. Watchko JF, Oski FA. Kernicterus hos prematura nyfödda barn: Förr, nu och i framtiden. Pediatrics 1992; 90:707-715

5. Dodd KL. Neonatal gulsot – en lättare metod. Arch Dis Child 1993; 68:529-533

6. Kramer LI. Framsteg av Dermal Icterus hos det nyfödda barnet med gulsot. AmerJ Dis Child. 1969; 118: 454-458.

7. Americal Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Hantering av hyperbilirubinemi hos det nyfödda barnet med 35 eller fler graviditetsveckor. Pediatrik. 2004;114: 297-316

8. Brown AK, Kim MH, Wu PYK, Brylaa DA. Efficacy of Phototherapy in Preventionand Management of Neonatal Hyperbilirubinemia. Pediatrics 1985; 75(Suppl): 393-400

9. Tan KL. Efficacy of Bidirectional Fiber-optic Phototherapy for Neonatal Hyperbilirubinemia. Pediatrics electronic pages 1997; 99: May,e13.

10. Alcock GS, Liley H. Immunoglobulininfusion vid isoimmun hemolytisk gulsot hos nyfödda. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software.

11. Sinclair JC, Bracken MB. Effektiv vård av det nyfödda barnet. OxfordUniversity Press, Oxford 1992: s517.

12. Suresh GK, Martin CL, Soll RF. Metalloporfyriner för behandling av okonjugerad hyperbilirubinemi hos nyfödda (Cochrane Review). I: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software. Senast reviderad: Förnyad senast: maj 2006