Diskussion och konsekvenser för smittskydd vid influensa A (H5)-pandemi
I princip kan influensavirus överföras via tre vägar: aerosoler, stora droppar och direktkontakt med sekret (eller med fomiter). Dessa tre vägar utesluter inte varandra och kan, som nämnts ovan, vara svåra att särskilja vid naturliga infektioner.
För att besluta om användning av N95-andningsskydd vid en pandemi räcker det med att visa att aerosolöverföring sker i märkbar omfattning. Bevisen för aerosolöverföring, som granskats ovan, verkar övertygande. Trots de bevis som anges till stöd för aerosolöverföring anger många riktlinjer eller översiktsartiklar ändå rutinmässigt att ”överföring via stora droppar tros vara det huvudsakliga sättet att överföra influensa” (eller liknande uttalanden) utan att tillhandahålla stödjande bevis från vare sig tidigare publicerade studier eller empiriska fynd. Trots omfattande sökningar har jag inte hittat någon studie som bevisar uppfattningen att överföring via stora droppar är dominerande och att aerosolöverföring är försumbar (eller obefintlig). Rapporter om många utbrott tyder på att influensa aerosoler snabbt späds ut eftersom långväga infektioner uppträder mest spektakulärt i situationer med trängsel och dålig ventilation (25,26). Även om långväga infektioner inte lätt uppstår när det finns tillräcklig ventilation, utesluter detta dock inte förekomsten på närmare håll av infektiösa partiklar i mikron- eller submikronområdet, mot vilka kirurgiska masker skulle ge ett svagt skydd (29,30). Många smittskyddsläkare har hävdat att införandet av försiktighetsåtgärder för stora droppar på institutioner har visat sig vara tillräckligt för att avbryta influensautbrott och att aerosolöverföringen därför verkar försumbar. Dessa bevis är tyvärr inte entydiga på grund av flera förvirrande eller förmildrande faktorer. För det första kan utbrott av respiratoriskt syncytialvirus förväxlas med influensautbrott (9) om man inte får en exakt laboratoriediagnos, vilket på konstgjord väg skulle öka den upplevda ”effektiviteten” av försiktighetsåtgärderna mot influensa med stora droppar. För det andra genomförs ofta inga serologiska undersökningar och därför dokumenteras inte asymtomatiska infektioner (bland vårdpersonal är en stor del av influensainfektionerna asymtomatiska eller misstas för en annan sjukdom). För det tredje, eftersom vi befinner oss i en interpandemisk period och de virus som för närvarande cirkulerar har drivit från besläktade stammar i årtionden, har vi alla en partiell immunitet mot dessa virus, en immunitet som förstärks ytterligare hos vaccinerad hälso- och sjukvårdspersonal. Det har till och med hävdats att de nuvarande influensavirusen hos människor efter flera årtionden av cirkulation genomgår en gradvis försvagning (32). Slutligen erbjuder kirurgiska masker (som används vid försiktighetsåtgärder mot stora droppar) inget tillförlitligt skydd mot aerosoler, men de har ändå en delvis skyddande effekt, vilket ytterligare förvirrar frågan (29,30).
Däremot skulle situationen med en pandemisk influensastam av influensa A (H5) bli alltför tydlig, eftersom ingen skulle ha någon grad av immunitet mot ett sådant virus, vacciner skulle inte finnas tillgängliga förrän om flera månader, och dessa virus skulle sannolikt vara mycket virulenta. Även om en effektiv överföring av A(H5N1)-viruset från människa till människa ännu inte har observerats (på något sätt) har överföring av influensa A(H5N1) via aerosoler från gäss till vaktlar påvisats i laboratoriet (33). Även i den nuvarande inkarnationen av A (H5N1) kan infektion med viruset alltså generera aerosoler som är smittsamma för mycket mottagliga värdar. Såvitt vi vet är ett av de viktigaste hindren för en effektiv överföring av influensa A (H5N1) från människa till människa virusets nuvarande preferens för specifika sialinsyrereceptorer. De nuvarande stammarna föredrar fortfarande α-2,3-bundna sialinsyror, vilket är typiskt för aviära influensavirus, medan humana influensavirus företrädesvis binder till α-2,6-bundna sialinsyror (34-36). Med all sannolikhet skulle 1 av de mutationer som krävs för att influensa A (H5N1) ska ge upphov till en pandemisk stam vara att ändra sin receptoraffinitet för att gynna α-2,6-länkade sialinsyror. För influensa A (H1N1)-pandemistammen från 1918 krävde denna förändring endast en eller två aminosyrasubstitutioner (36). När en mycket överförbar stam av influensa A (H5) väl har uppstått kommer den sannolikt att spridas delvis genom aerosoler, liksom andra influensavirus hos människor.
Nyligen genomförda studier har visat att medan epitelceller i de mänskliga luftvägarna huvudsakligen uttrycker α-2,6-sialinsyrereceptorn, påvisades celler som uttrycker α-2,3-receptorn endast sporadiskt i de övre luftvägarna; mätbart uttryck av α-2,3-länkade sialinsyrereceptorer hittades dock i vissa celler i alveolärepitelet och i korsningen mellan alveolus och terminal bronchiole (35). Bindning av influensa A (H5N1)-virus kan påvisas i mänskliga vävnadssektioner från luftvägarna i en fördelning som motsvarar fördelningen av α-2,3-receptorer i luftvägarna (34,35). Detta mönster av virusbindning korrelerar väl med obduktionsfynden, som visar omfattande alveolära skador (34,37), och korrelerar också väl med observationen att det är mycket svårare att återfå A (H5N1)-viruset från nässvabbar än från svalgvabbar (37). I andningsorganen tycks de nuvarande stammarna av A (H5N1) alltså främst (kanske uteslutande) infektera de nedre luftvägarna. Om så verkligen är fallet tyder det i sin tur på att mänskliga fall av fågelinfluensa förvärvades genom exponering för en aerosol, eftersom stora droppar inte skulle ha fört viruset till de nedre luftvägarna. (En annan hypotes skulle kunna vara gastrointestinal infektion, följt av viremi och spridning, men inte alla patienter har gastrointestinala symtom ). Med tanke på de starka bevisen för aerosolöverföring av influensavirus i allmänhet och den höga dödligheten hos de nuvarande stammarna av fågelinfluensa A (H5N1) (37) verkar det rationellt att rekommendera användning av N95-andningsskydd, inte kirurgiska masker, som en del av skyddsutrustningen.
Flera riktlinjer för smittskydd mot influensa har nyligen publicerats, vissa specifikt inriktade på de nuvarande stammarna av A (H5N1), andra som en del av mer omfattande pandemiplaner som tar upp uppkomsten inte bara av en pandemisk form av A (H5) utan även av andra typer av pandemiska influensavirus. Även om överföringen av A (H5N1) från människa till människa hittills har varit mycket ineffektiv, är det på grund av infektionens höga dödlighet och risken för mutationer nödvändigt att vara försiktig. Användning av N95-andningsskydd ingår i 2004 års rekommendationer från Centers for Disease Control and Prevention för hälso- och sjukvårdspersonal som behandlar patienter med känd eller misstänkt fågelinfluensa (38). I Världshälsoorganisationens nuvarande (april 2006) riktlinjer för aviär influensa rekommenderas användning av luftburna försiktighetsåtgärder när det är möjligt, inklusive användning av N95-andningsskydd när man går in i patientrummen (39).
För närvarande skiljer sig flera pandemiplaner avsevärt åt när det gäller rekommendationerna för försiktighetsåtgärder för smittskydd och personlig skyddsutrustning. I den nuvarande versionen av den kanadensiska pandemiplanen rekommenderas endast kirurgiska masker, utan hänsyn till uppgifter som stöder aerosolöverföring av influensa (4). De amerikanska pandemiplanerna (5) och de brittiska planerna, både från National Health Service (tillgängliga från http://www.dh.gov.uk/PublicationsAndStatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/
PublicationsPolicyAndGuidanceArticle/fs/en?CONTENT_ID=4121735&chk=Z6kjQY) och Health Protection Agency (http://www.hpa.org.uk/infections/topics_az/influenza/pandemic/pdfs/HPAPandemicplan.pdf), erkänner att aerosoler bidrar till influensan, men rekommenderar märkligt nog kirurgiska masker för rutinvård; användningen av N95-andningsskydd är reserverad för skydd under ”aerosoliserande förfaranden” (5,40). I dessa rekommendationer erkänns inte att infektiösa aerosoler också genereras av hosta och nysningar. Den australiensiska förvaltningsplanen för pandemisk influensa (juni 2005) rekommenderar N95-andningsskydd för vårdpersonal (http://www.health.gov.au/internet/wcms/Publishing.nsf/Content/phd-pandemic-plan.htm), och i Frankrike rekommenderar Plan gouvernemental de prévention et de lutte <<Pandémie grippale>>(januari 2006) FFP2-andningsskydd (motsvarande N95-andningsskydd) (http://www.splf.org/s/IMG/pdf/plan-grip-janvier06.pdf). Med tanke på de vetenskapliga bevis som stöder förekomsten av aerosolöverföring av influensa verkar det nödvändigt att noggrant ompröva de nuvarande rekommendationerna för personlig skyddsutrustning
.