Preseptal, orbital cellulit kräver olika behandling

Stora väldefinierade abscesser, som i detta fall, bör dräneras kirurgiskt.

Nummer:

Prenumerera

En 15-årig kvinna kom till akutmottagningen med ett svullet vänster övre ögonlock. Patienten medgav att hon hade plockat på en finne veckan innan, och ögonlocket blev alltmer svullet med tiden, med en exponentiell ökning av svullnaden under de föregående 24 timmarna.

När patienten kom till akutmottagningen kunde hon knappt öppna sitt vänstra öga. Ögonlocket var ömt, rött och varmt vid beröring.

Den tjänstgörande läkaren begärde en ögonläkarkonsultation. Före vår ankomst gjordes en datortomografi (CT) med intravenös kontrast. Patienten hade en temperatur på 98,2° Fahrenheit. En fullständig blodstatus visade lätt förhöjda leukocyter.

Patientens synskärpa var 20/20 på 10 fot på höger öga och 20/30 på 10 fot på vänster öga. Pupillerna var jämna, runda och reaktiva för ljus utan någon relativ afferent pupillär defekt. De extraokulära musklerna hade fullt rörelseomfång utan smärta i båda ögonen. Hornhinnan var klar, bindhinnan var inte injicerad och det fanns ingen dränering från själva ögat.

Patienten nekade till tidigare episoder av ögonlocksinflammation. Hon uppgav att hon nyligen hade haft en liknande abscess på foten, som hon dränerade på egen hand. Denna läkte av sig själv utan komplikationer. Hon hade aldrig genomgått någon omfattande ögonundersökning. Hon förnekade att hon nyligen haft bihåleinflammation, feber, influensa eller tandvård. Patienten hade inga kända läkemedelsallergier. Hon tog inga mediciner.

Diagnostik, behandling

Knutson R

Patienten diagnostiserades med preseptal cellulit i vänstra övre ögonlocket med en fokal ögonlocksabscess. Innan vi anlände till akutmottagningen administrerades intravenöst ceftriaxon. Datortomografin visade en fokal förstärkande lesion med vätskeansamling i den övre och laterala subkutana vävnaden intill, men separerad från globen. Skadan mätte 25 mm x 11 mm x 18 mm. Det fanns inga frakturer och inga bihålor var inblandade. Det fanns ingen postseptal involvering.

Vi snittade och dränerade abscessen medan patienten var sederad. Lokalbedövning användes inte. Ett horisontellt snitt gjordes med en skalpell nummer 11 och blod och pus dränerades från abscessen. Det suppurativa materialet samlades upp och skickades till det mikrobiologiska laboratoriet för gramfärgning och odling. Bacitracin oftalmisk salva applicerades på såret, som lämnades öppet för att underlätta ytterligare dränering och möjliggöra läkning genom sekundär intention.

Patienten påbörjades med en kur av oralt amoxicillin-klavulanat 500 mg-125 mg två gånger per dag. Hon instruerades att fortsätta den orala antibiotikabehandlingen i 10 dagar, använda bacitracin oftalmisk salva på ögonlocket tre gånger per dag och ta ibuprofen vid behov mot smärta. Varma kompresser rekommenderades fyra gånger om dagen för att underlätta dränering. Patienten instruerades att följa upp på vår ögonklinik 2 dagar senare.

Uppföljning

Vid uppföljningsbesöket var patientens ögonlock betydligt mindre svullet och hennes öga kunde öppnas mer fullständigt. Såret hade ännu inte skorpat över, men det dränerades inte längre. Odlingsresultaten visade på meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) och att patienten var okänslig för penicilliner. Med tanke på att hon redan hade förbättrats bibehölls hon dock på oralt amoxicillin-klavulanat under hela 10-dagarskuren.

Detta beslut stöddes av riktlinjer för behandling av preseptal cellulit med MRSA. Om en resistent stam förekommer och inte svarar på initial behandling med amoxicillin-klavulanat ska patienten bytas ut till ett läkemedel med aktivitet mot MRSA, t.ex. doxycyklin, trimetoprim-sulfametoxazol, klindamycin eller ett intravenöst antibiotikum om infektionen är allvarligare. Eftersom patienten i det här fallet svarade på behandling med amoxicillin-klavulanat fortsatte den behandlingen.

Kulturen visade också att den infektiösa organismen var känslig för den aktuella oftalmiska salvan bacitracin. Salvan fortsatte också att användas. Det är värt att notera att eftersom MRSA har blivit mycket vanligt förekommande i hudinfektioner rekommenderar de senaste riktlinjerna för behandling av preseptal cellulit att man använder ett medel som är effektivt mot MRSA som första behandlingslinje.

Patienten återvände till ett andra uppföljningsbesök fyra dagar senare. Vid denna tidpunkt hade en sårskorpa bildats och locket var inte längre svullet. Patienten instruerades att inte plocka på skorpan och att fortsätta använda bacitracin oftalmisk salva tills skorpan försvann. Hon instruerades också att fullfölja hela 10-dagarskuren av oralt amoxicillin-klavulanat.

Anatomi, patofysiologi

Orbitalseptumet sträcker sig från det främre benets periosteum och infogas i ögonlockets tarsalplatta. Denna fibrösa vävnad förhindrar att en infektion kommer in i orbita, där den skulle ha tillgång till hjärnan.

Preseptal (eller periorbital) cellulit är en infektion i ögonlocksvävnaden som ligger framför orbitaseptum. Orbital (eller postseptal) cellulit är däremot en infektion i orbitalvävnad som är belägen posteriort till orbitalseptum. Preseptal cellulit kan utvecklas till orbital cellulit om det finns ett brott i orbitaseptum.

Etiologi

Preseptal cellulit kan orsakas av ett hordeolum eller chalazion, akut dacryocystit, trauma, extraokulära hudinfektioner, bihåleinflammation, luftvägsinfektioner eller öroninfektioner. Orbital cellulit kan orsakas av bihåleinflammation, trauma eller systemiska infektioner eller orsakas iatrogent vid kirurgi. Den kan också orsakas av spridning av periorbitala infektioner som involverar ansiktet, globen, tårsäcken eller tänderna. Emoidbenets orbitala platta, som är papperstunn (lamina papyracea), är ofta inblandad i orbital cellulit, eftersom den kan möjliggöra passage av infektion genom det tunna emoidbenet till orbita.

De vanligaste patogenerna som är inblandade i båda tillstånden är Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, herpes simplex eller herpes zoster.

Diagnosen ställs

En patient med preseptal eller orbital cellulit presenterar sig med ett ömt, rött, svullet ögonlock och det omgivande området. Ögonlocket kan vara så svullet att patienten inte kan öppna ögat. Om infektionen är preseptal kommer ögat inte att vara proptotiskt, det kommer inte att finnas någon begränsning av de extraokulära musklerna och patienten kommer inte att ha någon smärta vid ögonrörelser. Pupillerna ska reagera normalt utan att det finns någon afferent pupillär defekt. Det finns vanligtvis ingen eller minimal konjunktival injektion. Ofta kan en yttre orsak observeras vid preseptal cellulit.

En patient med orbital cellulit kommer däremot att ha smärta vid ögonrörelser, inskränkning av de extraokulära musklerna och proptos. Dessutom ses vanligtvis konjunktival injektion och kemos. Patienten kan ha strabism och efterföljande diplopi på grund av begränsningen av de extraokulära musklernas rörelse. I allvarliga fall kan patienten ha optisk neuropati med en relativ afferent pupillär defekt. Patienten har ofta feber och relaterad sjukdom.

För att skilja mellan preseptal och orbital cellulit måste patienten tillfrågas om nyligen inträffad sjukdom, bihåleinflammation, kirurgi eller tandvård. Om orbital cellulit misstänks är en datortomografi av orbita och bihålor indicerad. CT-skanningen kan avslöja bihåleinflammation eller abscessbildning. Utan att få en datortomografi kan klinikern kanske skilja preseptal cellulit åt genom att känna lokalisering med palpation. En komplett blodstatus kan vara till hjälp för att avgöra om det finns en utbredd infektion. Öppna sår och dränering från sår bör odlas.

Typisk behandlingsregim

Preseptal cellulit behandlas med orala antibiotika. Traditionellt har amoxicillin-klavulanat använts allmänt som förstahandsbehandling. Tredje generationens cefalosporiner, såsom cefpodoxim och cefdinir, används också ofta. Om patienten är allergisk mot penicillin kan trimetoprim-sulfametoxazol eller moxifloxacin användas. Om MRSA misstänks bör trimetoprim-sulfametoxazol, doxycyklin eller klindamycin förskrivas.

I de nuvarande riktlinjerna rekommenderas användning av ett medel som är effektivt mot MRSA som förstahandsbehandling, på grund av den höga prevalensen av MRSA i fall av preseptal cellulit. Varken doxycyklin eller trimetoprim-sulfametoxazol är dock effektiva mot vissa stammar av streptokockinfektioner, och doxycyklin bör inte användas till barn. Därför är den nuvarande rekommendationen antingen att förskriva enbart klindamycin eller trimetoprim-sulfametoxazol utöver antingen amoxicillin-klavulanat, cefpodoxim eller cefdinir.

Svåra fall av preseptal cellulit eller misstänkta fall av orbital cellulit kräver vanligen sjukhusvård med intravenösa antibiotika. Patienten bör följas dagligen tills förbättring ses och sedan med regelbundna korta intervaller tills det är löst.

Orbital cellulit behandlas med intravenösa antibiotika med brett spektrum och patienten bör läggas in på sjukhus. Medlen kan omfatta ampicillin-sulbactam, piperacillin-tazobactam, ceftriaxon, moxifloxacin eller metronidazol. Om MRSA misstänks kan trimetoprim-sulfametoxazol, tetracykliner, vankomycin eller klindamycin användas.

Patienten bör omvärderas flera gånger dagligen medan han eller hon är inlagd på sjukhus. När den orbitala celluliterna har visat en mätbar förbättring kan orala antibiotika inledas och intravenösa antibiotika avbrytas.

Stora väldefinierade abscesser, som patienten i vårt fall hade, bör dräneras kirurgiskt. Sinuskirurgi och dränering kan krävas om bihålorna är involverade. I alla situationer, om ingen förbättring av patientens tillstånd ses inom 1-2 dagar, är en upprepad datortomografi och komplett blodstatus indicerat.

• Clark WN. Paediatr Child Health. 2004;9(7):471-472.
• Gappy C, Archer S, Barza M. Preseptal cellulitis. Webbplats UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/preseptal-cellulitis. Uppdaterad 21 december 2015. Tillgänglig 11 april 2016.
• Givner, LB. Pediatr Infect Dis J. 2002;21(12):1157-1158.
• Holdeman NR. Preseptal cellulit/orbital cellulit. I: Onofrey BE, Skorin L, Holdeman NR, eds. Ocular Therapeutics Handbook. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011:178-184.
• Preseptal cellulit, Orbital cellulit. In: I: Gerstenblith AT, Rabinowitz MP, eds. The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012:146-149;159-162.

• För mer information:
• Rachel Knutson, BA, planerar att ta examen från Pacific University i år. Hon kan nås på [email protected].
• Leonid Skorin Jr., OD, DO, MS, FAAO, FAOCO, praktiserar vid Mayo Clinic Health System i Albert Lea, Minn. och är medlem av redaktionen för Primary Care Optometry News. Han kan nås på Mayo Clinic Health System; [email protected].

Offentliggöranden: Knutson och Skorin rapporterar inga relevanta finansiella upplysningar.