För flera år sedan användes antibiotika för att behandla akne eftersom man trodde att det rörde sig om en infektionssjukdom, säger dr Hilary Baldwin vid Rutgers Robert Wood Johnson Medical School i New Jersey. Nu inser man dock att även om Propionibacterium (P) acnes är inblandad i tillståndets patofysiologi genom att producera en inflammatorisk kaskad, är akne inte resultatet av en bakteriell infektion eftersom alla vuxna har P. acnes i folliklar och svårighetsgraden av akne inte korrelerar med antalet P. acnes.
Och det är inte så att antibiotika inte fungerar, medger hon. ”Ibland kan vi inte göra människor bättre utan dem. Poängen är att vi måste försöka undvika dem när det är möjligt.”
Den ökande antimikrobiella resistensen och bristen på nya antibiotika innebär att användningen av antibiotika måste undvikas när det är möjligt inom hela hälso- och sjukvården och inom veterinärmedicinen, men majoriteten av de dermatologer som behandlar akne följer fortfarande antibiotic stewardship-agendan, säger dr. Baldwin, som också är medicinsk chef för Acne Treatment and Research Center i Morristown, New Jersey. Hon tog upp frågan om antibiotikaanvändning vid aknebehandling vid seminarieserien Skin of Color Seminar Series som hölls i maj i New York.
Dermatologer utgör mindre än 1 % av de amerikanska läkarna, men de skriver 5 % av alla recept på orala antibiotika. ”Min erfarenhet är att kanske mindre än 50 % har insett att de är en del av problemet, så det är fortfarande svårt att verkligen övertyga folk om att även om antibiotika gör människor bättre i det långa loppet, så skadar de oss”, säger hon.
Dessa dermatologer tänker inte på antimikrobiell resistens, eller så antar de att det finns ett nytt antibiotikum precis runt hörnet, tror hon, särskilt den äldre generationen som var vana vid att få ett nytt antibiotikum varje år när de började praktisera. Men sanningen är att det inte har funnits något nytt antibiotikum för akne sedan daptomycin lanserades i slutet av 1980-talet.
ANVÄNDNING AV ANTIBIOTIKER
Topisk erytromycin bör undvikas helt och hållet för behandling av akne, betonar dr Baldwin: ”Topisk erytromycin fungerar inte längre i USA, eftersom P. acnes har blivit så resistent mot det, och när man använder topisk erytromycin behandlar det inte akne. Allt det gör är att öka motståndskraften hos alla bakterier som råkar sitta på huden.”
Topisk klindamycin förlorar sin effekt efter ungefär två månader om det inte kombineras med bensoylperoxid, förklarar hon. ”Bensoylperoxid minskar utvecklingen av resistenta organismer när den används tillsammans med antingen topiska eller orala antibiotika, så om du ska använda klindamycin bör det enligt min åsikt finnas i tuben tillsammans med bensoylperoxid.”
Förresten, varje gång ett oralt eller topiskt antibiotikum förskrivs bör det kombineras med bensoylperoxid, säger hon. ”Varje gång, utan undantag.”
Men eftersom patienterna inte gillar bensoylperoxid eftersom det bleker tyget, rekommenderar dermatologerna det inte eftersom de inte vill stå inför patienter som är irriterade över att deras lakan och kuddfodral har blivit fläckiga, säger hon.
”Man måste anstränga sig extra för att utbilda patienterna så att de använder denna mycket viktiga produkt”, säger hon.
Oavsett vilka andra behandlingar de får bör alla aknepatienter använda en retinoid, tillägger dr Baldwin. ”Många icke-dermatologer försöker behandla akne utan topiska retinoider och det fungerar helt enkelt inte. Alla måste behandlas med en aktuell retinoid för att avstänga folliklarna och för att minska förbultarna.”
Det största problemet med antibiotika, om de fungerar, är att patienterna får fortsätta med dem i flera år, förklarar hon. ”Patienterna vill inte sluta med dem, så det är vårt ansvar att insistera på det och naturligtvis vill folk inte göra det eftersom det tar mycket tid, det tar mycket medicinering och patienterna är inte nöjda, de vill stanna kvar på det eftersom det fungerar så bra”, säger dr. Baldwin.
Avsluta från antibiotika
När det är nödvändigt att erbjuda antibiotika måste dermatologer se till att de har en exitstrategi genom att informera patienten om att de bara kommer att få antibiotika på kort sikt. Berätta för dem: ”Du kommer bara att få detta i två månader, i slutet av två månader kommer jag att ta bort det, punkt slut, och den topiska medicinen som jag ger dig är det som kommer att hindra dig från att få återfall”, säger dr Baldwin. ”En patient ska aldrig någonsin bara få ett oralt antibiotikum. De måste åtminstone ha bensoylperoxid och de måste använda en retinoid”, säger hon.
”Det finns många patienter där ute som inser att piller är mycket enklare än krämer. Sedan kommer dagen då jag slutar med den orala antibiotikabehandlingen och det tar en månad eller två innan de topiska produkterna fungerar, så de blossar upp. Om de har varit vana vid topikaler hela tiden kommer de att kunna sluta med sina antibiotika.”
Om patienterna verkligen inte kan sluta med antibiotika kan man kanske nedgradera dem från en antibiotikados till den antiinflammatoriska dosen av doxycyklin (40 mg doxycyklin med fördröjd frisättning), föreslår hon.
ÖVRIGA MÖJLIGHETER
Dermatologer bör utnyttja allt de kan i sin läkemedelsverktygslåda för att undvika att använda antibiotika, säger dr Baldwin.
För kvinnor föreslår hon att man försöker med spironolakton och orala preventivmedel. Spironolakton har dock antiandrogena effekter, så hon rekommenderar tidig användning av isotretinoin.
Produkter i pipeline som skulle kunna användas i stället för befintliga antibiotika, inkluderar topisk minocyklingel och sarecyklin, som är ett oralt antibiotikum med ett smalare spektrum som inte dödar lika många organismer i tarmen och som därför kan vara mindre riskfyllt när det gäller att öka den antimikrobiella resistensen.
Två andra läkemedel som hade verkat lovande – en topisk talghämmare och en kväveoxidgel – fungerade inte bra i fas 3-studier, säger hon.