Vad är kraniocervikal instabilitet eller CCI?

Cervikal hänvisar till nacken och instabilitet som innebär att en led eller ett ryggmärgssegment rör sig för mycket (1). När en person lider av craniocervikal instabilitet eller CCI är de starka ligamenten som håller huvudet i den övre delen av nacken slappa eller lösa (2).

Dessa ligament inkluderar de alar, transversala, accessoriska, apikala dens och andra ligament som skisseras i bilden nedan:

Varje led i din kropp har ligament som begränsar dess rörelse. När ett ligament sträcks ut eller slits sönder rör sig leden för mycket i fel riktning (instabilitet), vilket kan orsaka förödelse i leden och ge upphov till artrit.

Vad orsakar kraniocervikal instabilitet?

Nacken har sju olika numrerade ryggmärgsnivåer från C0 (skallen) till C7 (basen av nacken), och alla dessa har ligament och andra strukturer som håller dem stabila. De två största orsakerna till instabilitet är naturligt lösa ligament och trauma.

Flera medfödda sjukdomar kan leda till lösa ligament; Ehlers Danlos syndrom, eller EDS, är den vanligaste diagnosen. Personer med EDS producerar för mycket av en viss typ av kollagen, vilket gör att ligamenten blir för stretchiga. CCI är mycket vanligare hos dessa patienter, särskilt när de blir äldre (13).

En annan orsak till kraniocervikal instabilitet är trauma (3). Dessa patienter har i allmänhet normala ligament, men trauma hos en EDS-patient kan fördubbla risken för att utveckla CCI. Orsaker till trauma kan vara en bilolycka, en smäll på huvudet, ett fall på huvudet och manipulation av nacken.

Lär dig mer om Regenexx förfaranden för ryggradstillstånd.

Vad är symptomen på CCI?

Symtomen på CCI är huvudvärk, vanligen smärta i övre delen av nacken nära skallen, yrsel eller obalans, synstörningar, hjärndimma, snabb hjärtrytm, med mera. Låt oss ta var och en av dessa:

1. Huvudvärk kan orsakas av ett antal saker, bland annat övre nackleder som C0-C1, C1-C2 eller C2-C3 som skadas eller får artros, irriterade occipitala nerver på baksidan av skallen, irriterade ryggmärgs- eller kranialnerver, (5,6), eller senor som drar i hjärnans hölje (7).
2. Smärta i övre nacken nära skallen orsakas vanligen av att de övre nacklederna, musklerna och senorna i detta område får stryka på foten av instabiliteten.
3. Svindel eller obalans är ett kännetecken som hänger samman med det faktum att övre nacken är en viktig faktor för balansen (4). Den övre nacken ger positionskänsla som måste samordnas med balansinformation från ögonen och innerörat.
4. Visuella störningar kan uppstå eftersom den övre nacken ger information till hjärnan för att styra ögats position och vice versa (9).
5. Hjärndimma är något som sedan länge rapporterats hos patienter med rubbningar i den övre nacken och som kan vara kopplat till Barre-Lieou-syndromet (8), som innebär att de övre nackartärerna eller de sympatiska nerverna irriteras. En hjärnskada måste också uteslutas om patienten har slagits i huvudet.
6. Snabb hjärtfrekvens kan inträffa då vagusnerven irriteras av den extra rörelsen där skallen möter nacken.

Diagnostisering av kraniocervikal instabilitet

För det första brukar patienter med kraniocervikal instabilitet falla in i två kategorier. Minoriteten av patienterna har en stor dislokation av ett av de övre nackbenen som ofta diagnostiseras på röntgen, datortomografi eller MRT (10). Denna typ av CCI är lättare att diagnostisera, varför den vanligtvis upptäcks tidigt. Majoriteten av patienterna med detta problem har dock några eller alla symtom ovan, har inte ett allvarligt förskjutet ben och kämpar ofta för att få en diagnos i månader eller år.

Patienterna som har symtom utan allvarligt förskjutna övre nackben brukar få sin diagnos genom någon av följande typer av bilddiagnostik:

• Specialiserad MRT av nacken med hjälp av en huvudspole. För att lära dig mer, se min video nedan:

• Upright MRI:

• DMX eller rörelsebaserade röntgenundersökningar:

Det finns också flera olika mått som kan användas för att ställa diagnosen som patienterna kan få höra om:

• Grabb-Oakes-mätning:

• Powers Ratio:

Gå med på ett kostnadsfritt Regenexx Webinar om halsryggraden

Behandlingar av CCI

För det första, som diskuterats ovan, har de flesta patienter med CCI inte allvarliga dislokationer av de övre nackbenen som kräver omedelbar operation. När detta ändå inträffar kräver detta omedelbar kirurgisk fusion (11). Istället har många patienter mindre mängder instabilitet som kan orsaka allvarlig funktionsnedsättning, men som ofta kan hanteras med:

• Upper cervical low force chiropractic (NUCCA)
• Fysikalisk terapi eller övningar med fokus på CCI-övningar
• Bracing
• Curve restoration therapy (CBP)

Hur som helst, Om dessa alternativ inte fungerar är nästa behandlingsnivå enligt min erfarenhet injektioner av cervikala ligament (12) eller övre cervikala facettinjektioner. När patienterna inte svarar på denna typ av behandling är dock PICL-förfarandet som innebär direkt injektion av de skadade ligamenten (alar. transversella och accessoriska) med målet att läka skadan ett annat alternativ. Se min video nedan för mer information:

Det finns många olika kirurgiska fusionsalternativ som innebär att man bultar ihop övre nackben med varandra eller med skallen. Enligt min erfarenhet har dock dessa ingrepp en mycket hög komplikationsfrekvens. Vanliga problem efter operationen som jag har noterat:

• Eventuell artrit och smärta ovanför eller nedanför fusionen
• Förskjutna skruvar som skadar leder eller nerver
• Sviktande fusion (att det växer fram ben mellan en led)

Med det sagt kan fusion för de rätta patienterna vara det enda alternativet när alla andra mindre invasiva förfaranden har misslyckats. Hos utvalda patienter kan det dessutom vara livsavgörande. Du kan läsa mer om PICL-behandlingen för CCI här.

(1) Klein GN, Mannion AF, Panjabi MM, Dvorak J. Trapped in the neutral zone: another symptom of whiplash-associated disorder?. Eur Spine J. 2001;10(2):141-148. doi:10.1007/s005860100248

(2) Offiah CE, Day E. The craniocervical junction: embryology, anatomy, biomechanics and imaging in blunt trauma. Insights Imaging. 2017;8(1):29-47. doi:10.1007/s13244-016-0530-5

(3) Yang SY, Boniello AJ, Poorman CE, Chang AL, Wang S, Passias PG. En genomgång av diagnos och behandling av atlantoaxiala dislokationer. Global Spine J. 2014;4(3):197-210. doi:10.1055/s-0034-1376371

(4) Thompson-Harvey A, Hain TC. Symtom vid cervikal svindel. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2018;4(1):109-115. Publicerad 2018 nov 28. doi:10.1002/lio2.227

(5) Hall T, Briffa K, Hopper D. Klinisk utvärdering av cervikogen huvudvärk: ett kliniskt perspektiv. J Man Manip Ther. 2008;16(2):73-80. doi:10.1179/106698108790818422

(6) Antonaci F, Bono G, Chimento P. Diagnosing cervicogenic headache. J Headache Pain. 2006;7(3):145-148. doi:10.1007/s10194-006-0277-3

(7) Enix DE, Scali F, Pontell ME. Den cervikala myodurala bron, en litteraturgenomgång och kliniska implikationer. J Can Chiropr Assoc. 2014;58(2):184-192.

(8) Zeigelboim BS, Fonseca VR, Mesti JC, Gorski LP, Faryniuk JH, Marques JM. Neurotologiska fynd vid en vårdenhet för vuxna med cervikalgi. Int Arch Otorhinolaryngol. 2016;20(2):109-113. doi:10.1055/s-0036-1572563

(9) Ischebeck BK, de Vries J, Van der Geest JN, et al. Ögonrörelser hos patienter med Whiplash Associated Disorders: en systematisk översikt. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17(1):441. Publicerad 2016 Oct 21. doi:10.1186/s12891-016-1284-4

(10) Radcliff K, Kepler C, Reitman C, Harrop J, Vaccaro A. CT and MRI-based diagnosis of craniocervical dislocations: the role of the occipitoatlantal ligament. Clin Orthop Relat Res. 2012;470(6):1602-1613. doi:10.1007/s11999-011-2151-0

(11) Joaquim AF, Patel AA. Kraniocervikala traumatiska skador: utvärdering och kirurgiskt beslutsfattande. Global Spine J. 2011;1(1):37-42. doi:10.1055/s-0031-1296055

(12) Centeno CJ1, Elliott J, Elkins WL, Freeman M. Fluoroskopiskt guidad cervikal proloterapi för instabilitet med blindad röntgenavläsning före och efter. Pain Physician. 2005 Jan;8(1):67-72. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16850045

(13) Castori M, Voermans NC. Neurologiska manifestationer av Ehlers-Danlos syndrom(er): A review. Iran J Neurol. 2014;13(4):190-208.