Vad ska jag göra annorlunda vid bakre polär katarakt?

Posterior polar katarakt representerar en av de unikt utmanande situationerna för den främre segmentkirurgen. Tillståndet, en dominant ärftlig sjukdom med varierande expressivitet, kan vara förknippat med intraoperativa defekter i den bakre kapseln. Eftersom tillståndet är dominant ärftligt är vanligtvis båda ögonen inblandade och det finns ingen könstillhörighet. Posteriort lenticonus, som är ett liknande fysiskt fenomen, är dock mer typiskt enögd, har en tendens till kvinnor och diagnostiseras i allmänhet under det första decenniet av livet. Tidigare publikationer visar att sannolikheten för en defekt kapsel är så hög som 26 % vid tidpunkten för kataraktkirurgi.1 Det är oklart om defekten i kapseln är preexisterande eller om den utvecklas iatrogent på grund av markerad gallring.

Kan man se om kapseln är defekt före operationen? Daljit Singh, en utomordentligt produktiv indisk kirurg, har beskrivit ett tecken som enligt honom tyder på en defekt i kapseln. Hans tecken är en serie satellitminikatarakt som omger den huvudsakliga bakre polära plackan. Han anser att den medfödda defekta kapseln tillåter vatten att tränga in i linsmaterialet och framkalla små sekundära opaciteter. Enligt min kirurgiska erfarenhet möts en defekt kapsel i ett öga oftast av en defekt kapsel i det andra ögat. På samma sätt är sannolikheten för en defekt kapsel större ju tidigare i livet patienten uppvisar symtom, desto större är sannolikheten för en defekt kapsel. Omvänt tenderar äldre patienter med bakre polär katarakt utöver nukleär eller annan åldersrelaterad kataraktbildning enligt min erfarenhet att inte ha defekta kapslar.

De flesta patienter med bakre polarkatarakt uppvisar symtom när de börjar bli presbyopiska eftersom förlusten av ackommodation samverkar med den framväxande katarakten nära nodalpunkten för att avsevärt minska läsförmågan. Fysiska fynd är oftast som vid en helt normal undersökning med undantag för den bakre polära plackliknande katarakt som är tredimensionell; den kan ha utseendet av en hockeypuck (figur 23-1). Jag har inte imponerats av några andra typiska avvikelser hos ögon med posterior polar katarakt.

Figur 23-1. Klassiskt utseende av central bakre polär katarakt.

I vilket fall som helst, på grund av benägenheten för en defekt bakre kapsel i en betydande andel av fallen, måste en kirurgisk strategi anpassas för att utesluta allvarliga intraoperativa komplikationer om en kapselruptur skulle inträffa. Dessutom kommer strategin att förbereda kirurgen på att hantera kapselruptur under andra omständigheter. När jag ger råd till en sådan patient inför operationen ägnar jag mycket tid åt att diskutera den ökade risken för och arten av komplikationer. Det kan hända att jag ägnar lika mycket tid på stolen åt att diskutera situationen som jag ägnar operativ tid åt att åtgärda problemet.

Erfarna kirurger bör känna sig bekväma med lokal/intrakameral anestesi; med tanke på sannolikheten för långvarig kirurgi kan man dock planera för alternativa anestesistrategier och vara beredd att gå över till sub-Tenons infiltration intraoperativt.

Incisions- och astigmatismöverväganden är rutinmässiga; man bör dock se till att skapa ett självtätande snitt för att undvika att den främre kammaren blir ytlig när instrumenten tas bort. Den främre kapselnorrhexis är särskilt viktig. Om den bakre kapseln är defekt är det mycket fördelaktigt att använda den återstående främre kapseln för att fånga implantatets optik (Figur 23-2). Därför måste kapsulorhexis vara intakt, väl centrerad och något mindre än storleken på den planerade optiken. När det gäller maskinens fluidparametrar är det klokt att minska inflödet under operationen med tanke på risken för en defekt i den bakre kapseln. Som en följd av detta måste även aspirationsflödet och vakuumet sänkas, i enlighet med den ”slow motion”-teknik som beskrivs av Osher.1

Figur 23-2. Optisk fångst. IOL-slingorna är placerade framför kapselsäcken medan optiken avsiktligt har förskjutits bakom den främre kapselnorrhexis, vilket skapar en stabil fixering.

Det kirurgiska kännetecknet vid behandling av bakre polär katarakt är att undvika hydrodissektion eftersom hydrostatiskt tryck kan ”blåsa ut” den defekta eller försvagade bakre kapseln. I stället används hydrodelineation för att separera endonukleus från epinucleus och cortex. I regel är endonukleus mjukt och kan avlägsnas genom enkel emulgering utan att det behövs rotation, vilket riskerar att stressa den bakre kapseln. Om kärnan är fastare är vertikal skärning och lyftning av kärnhalvorna bort från epinucleus en allmänt framgångsrik strategi. Efter avlägsnande av endonukleus använder jag en dispersiv oftalmisk viskokirurgisk anordning (OVD) för att dissekera cortex och epinucleus bort från den bakre kapseln. I allmänhet använder jag små alikvots på flera ställen men låter inte medlet nå linsens bakre pol. Därefter använder jag bimanuell spolning och aspiration (I/A) (detta ger en säkerhetsfaktor om kapseln öppnas) för att avlägsna cortex och epinucleus från den perifera aspekten av kapselpåsen, och lämnar kvar det bakre polära placket tills allt annat linsmaterial har sugits upp. På detta sätt kan lite eller inget material falla ner i det bakre segmentet om kapseln skulle öppnas. Om kapseln förblir intakt är operationen rutinmässig från och med nu. Kapseln kommer dock ofta att ha små fragment av kvarvarande linsentäthet. Jag föredrar att lämna dessa och öppna kapseln med Nd:YAG-laser postoperativt vid behov.

Å andra sidan bör kirurgen, om en reva i kapseln uppstår, inte dra tillbaka handstyckena snabbt från ögat. Istället bör infusionsflaskan sänkas, endast aspirationsanordningen avlägsnas och luft eller OVD tillsättas för att upprätthålla en formad främre kammare när infusionshandstycket avlägsnas. Förhoppningsvis kommer denna strategi att förhindra främre rörelse av glaskroppen och utvidgning av kapseldefekten, vilket i sin tur kan göra det möjligt för kirurgen att omvandla defekten till en posteriort cirkulär capsulorrhexis. Enligt min erfarenhet utvidgar sig dock defekten snabbt när kapseln väl har brutits, eftersom kapseln är tunnare än normalt. I närvaro av en kapseldefekt avlägsnar jag all kvarvarande cortex med ett lågt flöde eller ”torrt” bimanuellt sätt; kvarvarande cortex, särskilt när den är blandad med glaskropp, kan framkalla långvarig inflammation och cystoidt makulaödem. Det är också viktigt att avlägsna glaskroppen från den främre kammaren bimanuellt. Detta kan underlättas genom en pars plana-ansats och med hjälp av triamcinolonfärgning av glaskroppen. När det främre segmentet är fritt från cortex och glaskropp kan en intraokulär lins implanteras beroende på tillståndet hos de främre och bakre kapslarna. Som nämnts ovan föredrar jag att placera IOL:n i sulcus ciliarius och sedan fånga upp optiken bakom den främre kapseln. Viscoagent avlägsnas bimanuellt antingen med I/A eller med den automatiska vitrektorn. Som vid all kataraktkirurgi lämnar jag ögat vid fysiologiskt intraokulärt tryck och testar alla snitt med fluoresceinfärgningsmedel för att försäkra mig om hermetisk förslutning.

1. Osher RH, Yu BC, Koch DD. Posterior polar katarakt: en predisposition för intraoperativ ruptur av den bakre kapseln. J Cataract Refract Surg. 1990;16(2):157-162.