Trastornos vestibulares centrales

Signos y síntomas de los trastornos vestibulares centrales

Por Neil T. Shepard, PhD, CCC-A – Mayo Clinic – Emeritus

Con la colaboración de Jordan Tucker, PT, DPT

Los mareos pueden tener muchas causas. Por lo tanto, uno de los objetivos de un proveedor de atención médica es comenzar a descartar las posibles causas de los síntomas de mareo de un paciente. Una de las distinciones que puede ser necesario hacer es si el mareo que el paciente refiere procede del sistema vestibular periférico (el laberinto del oído interno y las vías/nervios que conectan con el tronco cerebral) o del sistema vestibular central (el cerebro y el tronco cerebral). Ser capaz de encontrar el sistema vestibular implicado es clave para ayudar al profesional sanitario a decidir sobre las pruebas adicionales, determinar la urgencia de los síntomas y desarrollar planes de tratamiento. En este artículo se revisarán los signos y síntomas que se asocian a los mareos originados en el sistema vestibular central.

Los síntomas que relata el paciente pueden ser muy útiles como primer filtro para acotar una posible causa de sus mareos y ayudar a interpretar los resultados de las pruebas formales de laboratorio y clínicas. Aunque los síntomas del paciente pueden ser una pista sobre el origen de su mareo, el médico a menudo necesita interrogar al paciente sobre sus síntomas para comprender plenamente lo que está experimentando. El término más común utilizado por un paciente es que está mareado o tiene vértigo. El término mareo es un término general que puede abarcar el desequilibrio, el aturdimiento, el vértigo objetivo (los objetos de la habitación parecen moverse) y el vértigo subjetivo (la sensación de giro está dentro de la cabeza del paciente, los objetos del entorno están inmóviles), o combinaciones de los anteriores. En 2009, el comité de la Clasificación Internacional para los Trastornos Vestibulares (ICVD) de la Sociedad Barany (una sociedad internacional para el estudio de los aspectos clínicos y de investigación de los mareos y los trastornos del equilibrio) publicó un documento para intentar definir los síntomas expresados por los pacientes con «vértigo» (véase Recursos sugeridos). En este documento se plantearon las siguientes definiciones principales:

• Vértigo – La sensación de movimiento propio o del entorno externo cuando no se está produciendo tal movimiento.
• Inestabilidad – Sensación de inestabilidad al estar sentado, de pie o caminando; puede incluir la ataxia y las caídas (con la intención de incluir términos como desequilibrio y desbalance).
• Mareo – Sensación de una distorsión de la orientación espacial, pero sin ninguna percepción de movimiento propio o del entorno, y no inestabilidad. Esto puede incluir sensaciones como el mareo y la desorientación.

Conozca otros síntomas de los trastornos vestibulares.

Al examinar los síntomas actuales y pasados de un paciente, hay cuatro áreas de información que desempeñan un papel importante para ayudar a proporcionar un juicio de primera pasada sobre si los síntomas serían probablemente de trastornos vestibulares periféricos o centrales.

1. Curso temporal (tiempo) de los síntomas: Si los síntomas son paroxísticos (aparición repentina de los síntomas que luego disminuyen), ¿la duración típica se mediría en segundos, minutos, horas o días, y cuál es el rango desde el más corto al más largo? Si es continuo, ¿hay exacerbaciones en la intensidad de los síntomas y cuál es la duración de esas exacerbaciones?
2. Circunstancias que rodean el inicio de los síntomas: ¿Los síntomas se producen de forma espontánea o son provocados por el movimiento de la cabeza o la vista, la complejidad visual o los patrones visuales?
3. Las características de los síntomas: En concreto, ¿a qué se refiere el paciente cuando utiliza el término mareo? ¿El paciente experimenta un verdadero vértigo externo objetivo, vértigo subjetivo (interno), inestabilidad, aturdimiento, caídas inexplicables o combinaciones de estos síntomas? Además, ¿se acompañan los síntomas de alguno de los siguientes síntomas: náuseas y vómitos, dolores de cabeza, palpitaciones, sensación de pánico, ataques de caída (caídas repentinas con o sin pérdida de conocimiento) o alguna de las «D» (diplopía = visión doble, disfagia = dificultad para tragar, disartria = dificultad para hablar, dismetría = falta de coordinación)? La importancia de las «D» radica en que cualquiera de estos síntomas de forma constante e inexplicable es un indicador de la afectación de la fosa posterior del cerebro (que contiene el tronco cerebral y el cerebelo), lo que puede cambiar la urgencia y el curso del tratamiento. Los otros síntomas asociados pueden ocurrir con trastornos vestibulares periféricos o centrales, o con daños.
4. Estado de la audición del paciente por su percepción: ¿Tienen una pérdida auditiva percibida unilateral (de un solo lado) o bilateral (de ambos lados)? ¿Es lentamente progresiva y un oído es peor que el otro? ¿Presenta cambios repentinos o fluctuaciones en la audición? ¿Presenta acúfenos y/o sensación de plenitud auditiva?

Antes de examinar con más detalle las características de los síntomas que son típicas del vértigo central frente al periférico, será útil un breve análisis de la fisiopatología que subyace al vértigo verdadero.

El vértigo, independientemente de su origen, es el resultado de una actividad neuronal repentina y asimétrica. La asimetría en la actividad neural podría provenir de cualquier parte del sistema vestibular, desde el oído interno hasta el cerebro. Por eso es fundamental observar los demás signos y síntomas que presenta el paciente (como las «D» mencionadas anteriormente) para determinar las estructuras implicadas. Incluso una vez que el profesional cree que los síntomas pueden tener su origen en el cerebro, puede profundizar en la localización, ya que no todas las localizaciones del cerebro producirán la verdadera sensación de vértigo.

Se puede hacer una amplia generalización respecto a los síntomas que tienen más probabilidades de ser de origen periférico en comparación con los de los trastornos vestibulares centrales. La tabla 1 muestra esta separación generalizada. Como se muestra en la tabla 1, cuando se trata de una lesión periférica, el inicio suele ser súbito y, por lo general, memorable, ya que el paciente podrá indicarle una fecha concreta y, en algunos casos, una hora concreta. El síntoma inicial más común será el vértigo verdadero (ver objetos moviéndose en la habitación). Y a menos que haya una crisis vestibular aguda (por ejemplo, neuronitis vestibular o laberintitis), el vértigo verdadero debería durar menos de 24 horas. Por el contrario, las lesiones de los trastornos vestibulares centrales suelen ser de desarrollo lento, y el paciente no puede indicar el momento de inicio. Esto también puede ser cierto en el caso de los síntomas derivados de una afectación no vestibular (por ejemplo, una neuropatía periférica). Si los síntomas son de aparición súbita con vértigo o desequilibrio y no afectan al laberinto o al octavo nervio craneal, lo normal es que los síntomas acompañantes sugieran una afectación de la fosa posterior («Ds»). Es más probable que el síntoma principal sea el de la inestabilidad y el aturdimiento con ausencia de vértigo.

En los casos en los que las condiciones psicológicas, como la ansiedad, son una parte importante del trastorno, los síntomas pueden ser muy vagos, y el paciente tiene dificultades para articular sus experiencias. Los pacientes con síntomas que provienen de una condición fisiológica son más propensos a presentar una sensación subjetiva (interna) de movimiento que es un giro lento dentro de la cabeza o un balanceo que está presente de forma constante (al menos > más del 50% del tiempo) y exacerbado por el movimiento visual y/o patrones visuales complejos como se observa con el Mareo Postural-Perceptivo Persistente (PPPD-ver Recursos Sugeridos).

Tabla 1: Síntomas generalizados de origen periférico y central.

Desgraciadamente, no todos los pacientes presentan una causa central o periférica claramente definida de sus síntomas. Mientras que los pacientes tendrán un grupo dominante de síntomas que estará más estrechamente ligado al origen periférico o central, habrá quienes tengan una mezcla completa de los dos grupos. Por lo tanto, los síntomas enumerados anteriormente pueden servir de guía, pero no necesariamente conducen a un diagnóstico final. Al igual que hemos hecho con los síntomas, los signos (ya sea el examen directo en el consultorio o los hallazgos formales del laboratorio vestibular y del equilibrio) que se presentan, al mezclarse con los síntomas, comienzan en la mayoría de los pacientes a presentar un cuadro más claro del origen del mareo. La tabla 2 presenta una generalización de los signos dividida, como se hizo para los síntomas, en origen periférico y central.

Uno de los signos clave que examinarán los profesionales es el nistagmo. El nistagmo es un movimiento de ida y vuelta de los ojos, que a menudo se mueven en una dirección lentamente y en la otra más rápidamente. Como se presenta en la Tabla 2, el nistagmo puede ayudar a diagnosticar el origen central frente al periférico. La lesión de origen periférico es probable que se presente con nistagmo de dirección fija (movimiento rápido hacia la misma dirección todo el tiempo) o dominantemente horizontal (los ojos se mueven horizontalmente hacia adelante y hacia atrás). El nistagmo, especialmente en los estados subagudo y crónico, puede observarse sólo cuando el paciente no es capaz de fijar su visión en un objeto. Por el contrario, la lesión de origen central es más probable que se presente con un nistagmo vertical o de torsión puro, y si es horizontal es más probable que cambie de dirección en función de la dirección de la mirada del paciente. Otras características de contraste serían la ausencia de anomalías en el seguimiento de persecución (seguir un objeto con los ojos) y en la prueba de sacada (mirar hacia delante y hacia atrás entre dos objetos) en la lesión periférica y la probabilidad de ver anomalías en estas pruebas en el paciente con una lesión central.

La prueba de sacudida de cabeza en dirección horizontal o vertical, si se produce nistagmo, debe ser horizontal desde cualquier dirección de sacudida para la lesión periférica y puede ser vertical para la lesión central. La prueba de sacudida de la cabeza se realiza girando la cabeza del paciente hacia delante y hacia atrás, ya sea horizontal o verticalmente, mientras el paciente tiene los ojos cerrados, y pidiéndole después que abra los ojos. A continuación, el profesional observa si hay nistagmo. Aunque la mayoría de las personas con vértigo grave de origen periférico con nistagmo afirman que no podían caminar al inicio de los síntomas, son capaces de coordinar las piernas para poder caminar, aunque necesiten ayuda debido a la gran inestabilidad. Sin embargo, las lesiones vestibulares centrales pueden producir una situación en la que al inicio de los síntomas, si son repentinos, el paciente no puede coordinar sus piernas en un patrón de marcha y no puede caminar incluso con ayuda.

Tabla 2: Signos generalizados para los trastornos vestibulares periféricos y centrales

Cuando se consideran los signos que representan una posible afectación del sistema central, las anomalías en el seguimiento de la persecución (seguir un objeto con los ojos) y en las pruebas de sacadas aleatorias (mirar hacia delante y hacia atrás entre dos objetos) son tales que son específicas de los déficits del sistema central. No se conocen lesiones periféricas que produzcan anomalías en ninguna de estas dos pruebas, a excepción del nistagmo espontáneo que aparece durante las pruebas de persecución o sacádicas. Para más información sobre estas dos pruebas, consulte los recursos sugeridos al final del artículo. Los otros dos indicadores principales de afectación central son el tipo de nistagmo (vertical puro y torsional puro) y el nistagmo provocado por la mirada excéntrica (descentrada). Por último, dado que el nistagmo de origen periférico se comporta de forma diferente al nistagmo de origen central cuando el paciente es capaz de mirar claramente un objeto, el médico también examinará lo que ocurre con el nistagmo del paciente cuando es capaz de fijar visualmente un objeto.

Una advertencia a la discusión anterior sobre los orígenes centrales es que los signos y algunos de los síntomas que asociaríamos con la afectación del sistema nervioso central pueden ser producidos por las migrañas. Prácticamente todos los hallazgos anormales que hemos discutido para las lesiones centrales y periféricas, así como los hallazgos calóricos y rotacionales anormales de la silla, se han comunicado en pacientes en los que las cefaleas migrañosas eran la causa principal de sus mareos. Para diagnosticar a una persona con migraña vestibular como causa de sus vértigos, primero hay que determinar que el individuo es actualmente o tiene pruebas de haber sufrido migraña en el pasado. Para obtener más información sobre las migrañas vestibulares, consulte los recursos sugeridos al final del artículo.

Este artículo ha proporcionado una breve visión general de lo que los profesionales buscan a la hora de determinar si los informes de mareo de un paciente son más bien de origen central o periférico. Si está interesado en leer más sobre este tema, consulte los recursos sugeridos a continuación.

Recursos sugeridos

Furman, J. M., &Cass, S. P. (2007). Trastornos del equilibrio: Un enfoque de estudio de casos. Philadelphia: F. A. Davis.

Jacobson, G. P., & Shepard, N. T. (2016). Balance function assessment and Management, 2nd edition. San Diego, CA: Plural Publishing.

Leigh, J. R., & Zee, D. S. (2006). La neurología de los movimientos oculares (4ª ed.). New York: Oxford University Press.