Tratamiento del síndrome del intestino irritable

TERAPIA DIETÉTICA

Los desencadenantes dietéticos del síndrome del intestino irritable que se han notificado incluyen la cafeína, los cítricos, el maíz, la lactosa de los productos lácteos, el trigo y el gluten del trigo. La lactosa y la cafeína, en particular, pueden estar asociadas al SII con predominio de la diarrea.1 Se recomiendan los diarios de alimentos porque pueden ayudar a los pacientes a identificar y evitar los desencadenantes dietéticos. Aunque un estudio demostró una reducción de los síntomas del SII en el 48% de los pacientes que siguieron una dieta de eliminación,6 otras dietas específicas no han sido eficaces y se han realizado pocos estudios. Un factor que complica la situación es que los pacientes pueden experimentar los síntomas como un efecto generalizado al comer cualquier alimento.

Desde hace tiempo se recomienda aumentar la fibra dietética como tratamiento para el SII. El mecanismo de acción propuesto es la mejora de las propiedades de retención de agua de las heces, la formación de gel para proporcionar lubricación, el abultamiento de las heces y la unión de agentes como la bilis.7 Una revisión sistemática8 de 13 ensayos controlados aleatorios (ECA) no encontró pruebas convincentes de que los agentes de abultamiento alivien los síntomas globales del SII. Sin embargo, una segunda revisión sistemática9 sí encontró una mejora significativa en la facilidad de evacuación de las heces y en la satisfacción general con las deposiciones.

Debido a su seguridad y bajo coste, es razonable probar la fibra, especialmente en pacientes cuyo síntoma predominante es el estreñimiento. Hay muchos tipos de fibra, y no todos han sido estudiados. Las fibras sintéticas son más solubles que las naturales, pero pueden provocar más síntomas de gases. La semilla de psilio y la semilla de lino son fibras naturales que contienen mucílagos y son agentes de volumen con propiedades lubricantes. La fibra de salvado de trigo debe evitarse en los pacientes con sensibilidad al gluten.9 Los pacientes con un tránsito colónico muy lento pueden beneficiarse del uso programado de laxantes osmóticos como las sales de magnesio, las sales de fosfato y el polietilenglicol, aunque estos agentes no han sido bien estudiados.1

La goma guar parcialmente hidrolizada ha tenido éxito a la hora de ablandar y mejorar la salida fecal. Un reciente ECA no enmascarado10 descubrió que los síntomas del SII mejoraban por igual con dietas suplementadas con fibra o con goma guar, pero más pacientes preferían la goma guar. Esto fue especialmente cierto en el caso de los pacientes con SII que no podían tolerar la fibra o que informaron de un empeoramiento de los síntomas.10

AGENTES ANTISPASMÓDICOS

Los agentes antiespasmódicos relajan el músculo liso del intestino y reducen las contracciones. La diciclomina (Bentyl) y la hiosciamina (Levsin) actúan a través de propiedades anticolinérgicas o antimuscarínicas.8 Un metaanálisis11 de 23 ensayos encontró una ventaja sobre el placebo en la mejoría global (56 frente a 38 por ciento), el dolor (53 frente a 41 por ciento) y la distensión abdominal (44 frente a 35 por ciento), pero ninguna diferencia respecto al estreñimiento. Sin embargo, los estudios eran en general de mala calidad.11 Los efectos anticolinérgicos de los antiespasmódicos limitan su uso, especialmente a largo plazo.

AGENTES ANTIDIARREALES

Una revisión sistemática9 de la loperamida (Imodium) para el tratamiento del SII encontró que mejoraba los síntomas de la diarrea; dos de los cuatro estudios de la revisión también informaron de una mejora de los síntomas globales. La loperamida ralentiza el tránsito intestinal, aumenta la absorción de agua intestinal y aumenta el tono del esfínter en reposo.12 Dado que la loperamida no atraviesa la barrera hematoencefálica, los efectos secundarios son menores que los de otros opiáceos, pero debe utilizarse con precaución.

MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS Y ANTIANXIEDAD

Se ha demostrado que los antidepresivos alivian el dolor con dosis bajas.13 El éxito del uso de dosis bajas apoya un mecanismo de acción independiente de los efectos psiquiátricos reconocidos.14 Se cree que los antidepresivos tricíclicos facilitan la liberación de endorfinas endógenas y bloquean la recaptación de norepinefrina, lo que conduce a la potenciación de las vías inhibitorias descendentes bloqueando el neuromodulador del dolor, la serotonina.15 Los antidepresivos tricíclicos pueden ralentizar el tiempo de tránsito intestinal y ayudar en el tratamiento de la diarrea. Dos metanálisis recientes9,16 revisaron los ECA de pacientes que tomaban antidepresivos tricíclicos en dosis bajas, como amitriptilina, clomipramina (Anafranil), desipramina (Norpramin), doxepina (Sinequan) y trimipramina (Surmontil). Estos estudios demostraron que los antidepresivos tricíclicos mejoran los síntomas globales, el dolor abdominal y la diarrea. En promedio, por cada tres pacientes tratados con un antidepresivo tricíclico, uno experimenta un beneficio significativo.16 Los efectos secundarios pueden hacer que los pacientes suspendan su uso, en particular porque los antidepresivos tricíclicos pueden empeorar el estreñimiento.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) están siendo examinados para el tratamiento del SII. Las pruebas son limitadas, pero un ECA17 descubrió que los pacientes que tomaban de 10 a 40 mg de paroxetina (Paxil) al día tenían más probabilidades que los que tomaban placebo de tener una mejora clínicamente significativa en el bienestar general (63 frente a 26 por ciento, número necesario para tratar = 2). Este beneficio también estuvo presente en el subconjunto sin depresión. Dada la limitada evidencia, los ISRS no se recomiendan como tratamiento de rutina o de primera línea para el SII, excepto en pacientes que también tienen depresión comórbida.

Aunque los ansiolíticos (por ejemplo, las benzodiacepinas) pueden ser beneficiosos en pacientes con trastornos de ansiedad comórbidos, no se recomiendan de forma rutinaria para el tratamiento del SII debido a los efectos adversos, el potencial de dependencia y las interacciones con el alcohol y otros medicamentos.18

PSICOTERAPIA

Una variedad de psicoterapias, incluyendo la terapia cognitivo-conductual, la hipnosis y la terapia de manejo del estrés/relajación, reducen el dolor abdominal y la diarrea.18 Por ejemplo, en un estudio19 los pacientes tenían más probabilidades de experimentar un beneficio significativo con la terapia cognitivo-conductual que con la educación (70 frente a 37 por ciento). Las psicoterapias deben considerarse para los pacientes motivados que tienen síntomas más graves o incapacitantes.

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR 5-HT3

El antagonismo del subtipo de receptor de serotonina 5-hidroxitriptamina-3 (5-HT3) reduce la percepción de estímulos nocivos, aumenta la distensibilidad colónica y disminuye los reflejos gastrocolónicos. El alosetrón (Lotronex), el primer medicamento específico para el síndrome del intestino irritable aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA), es un antagonista del 5-HT3 de penetración central altamente selectivo. El alosetrón mostró una ganancia clínicamente significativa, aunque modesta, sobre el placebo (41 frente a 26 por ciento) en el alivio de los síntomas del SII, como la hinchazón y el dolor.20 Inicialmente, el alosetrón fue retirado del mercado tras ser relacionado con la colitis isquémica y la muerte de cinco mujeres. Volvió a estar disponible a finales de 2002, pero con estrictas normas de prescripción. El alosetrón está indicado únicamente para las mujeres con síntomas graves de predominio de la diarrea y en las que ha fracasado el tratamiento convencional. Su uso puede provocar estreñimiento.

AGONISTAS DEL RECEPTOR 5-HT4

La estimulación del subtipo de receptor de serotonina 5-hidroxitriptamina-4 (5-HT4) aumenta el tiempo de tránsito colónico e inhibe la sensibilidad visceral. El tegaserod (Zelnorm), un agonista parcial del receptor 5-HT4, es un indol aminoguanidina similar a la serotonina. El tegaserod estimula la liberación de neurotransmisores y aumenta la motilidad colónica; es más eficaz que el placebo en el SII con predominio del estreñimiento.21 Sin embargo, una revisión sistemática22 mostró que los beneficios globales son pequeños, con un NNT de 17. El tegaserod está aprobado para un uso de hasta 12 semanas para el tratamiento del SII con predominio del estreñimiento en las mujeres.23 No se ha establecido la seguridad a largo plazo del tegaserod, y los informes posteriores a la comercialización de tegaserod que causan colitis isquémica y diarrea que provocan hipovolemia y síncope dieron lugar a un aviso de la FDA en abril de 2004.24 En resumen, el tegaserod mejora los síntomas globales del SII en las mujeres, pero los beneficios son pequeños; se necesitan más estudios para aclarar cualquier efecto adverso a largo plazo.22

OTROS AGENTES

Hay una variedad de otros agentes con ventajas reportadas en el tratamiento de los síntomas del SII. Los antibióticos pueden recomendarse para el tratamiento de la diarrea refractaria si se sospecha de una infección bacteriana.12 Sin embargo, los antibióticos no deben utilizarse de forma rutinaria para el tratamiento del SII. Los antibióticos no están indicados para el uso a largo plazo porque pueden aumentar la diarrea a través de cambios en la flora intestinal.

Los probióticos consisten en una preparación que contiene un cultivo único o mixto de microbios vivos que ejercen efectos beneficiosos para la salud al alterar la flora gastrointestinal.6 Se supone que los probióticos restauran la flora intestinal normal. Los estudios con probióticos demuestran una tendencia a la mejora de los síntomas del SII y son lo suficientemente prometedores como para justificar una mayor investigación.25 Se ha estudiado la cisaprida (Propulsid), un agente promotor, para el tratamiento del SII, pero su uso no fue respaldado en una reciente revisión sistemática de la literatura.12 La cisaprida fue retirada del mercado y sólo está disponible para uso compasivo en los Estados Unidos. El antagonista de los adrenoceptores alfa, clonidina (Catapres), ha demostrado en un único y pequeño estudio26 que proporciona un alivio general a una dosis de 0,1 mg dos veces al día en comparación con el placebo (67 frente a 46 por ciento).

TERAPIAS COMPLEMENTARIAS

Dada la ausencia de cura y los efectos adversos de los medicamentos, los pacientes con SII suelen recurrir a las terapias complementarias. La menta posee propiedades antiespasmódicas y se asocia desde hace tiempo a la mejora de la función digestiva. Las hojas de menta contienen aceites que tienen propiedades anestésicas suaves, alivian las náuseas y relajan la espasticidad del músculo liso causada por la histamina y la estimulación colinérgica.27 Una revisión sistemática27 identificó cinco ensayos que demostraron que el aceite de menta aliviaba los síntomas del SII. Tres de estos ensayos mostraron un beneficio estadísticamente significativo de la menta sobre el placebo (P < .001). La respuesta al placebo osciló entre el 13 y el 52 por ciento, con una media del 31 por ciento incluyendo los cinco ensayos.27 Un estudio aleatorio doble ciego controlado con placebo28 del aceite de menta con recubrimiento entérico en el que participaron 110 pacientes mostró un 79 por ciento con menos dolor, un 83 por ciento con una disminución de la frecuencia de las deposiciones y un 79 por ciento con menos flatulencia. La menta está contraindicada en pacientes con enfermedad de reflujo gastroesofágico.

La hierba jengibre también puede desempeñar un papel en el tratamiento del SII. Uno de sus componentes, el gingerois, funciona como antagonista de la serotonina 5-HT y mejora la motilidad.29 El aloe vera se ha recomendado para el SII con predominio del estreñimiento,30 y el hinojo se ha recomendado para la hinchazón relacionada con el SII. Ninguno de estos agentes ha sido estudiado en ensayos clínicos que midan los resultados orientados al paciente.