Un niño de 7 años con historia de tos, vómitos

Issue: Octubre 2009

Un niño negro de 7 años acudió a urgencias con un cuadro de dos días de tos productiva, congestión, fiebre, náuseas y vómitos. Su radiografía de tórax mostraba la presencia de un infiltrado temprano en el lóbulo inferior izquierdo y no se realizaron otros estudios de laboratorio en ese momento. Se le recetó azitromicina y se le envió a casa. Durante los tres días siguientes, siguió teniendo fiebre, tos productiva, congestión y dificultad para respirar. Fue reevaluado por su médico de cabecera.

Anjali Kunz	Michael Rajnik

Al presentarse a su médico de atención primaria, se le encontró febril (102° F) con una frecuencia respiratoria de 35 respiraciones/min, una frecuencia cardíaca de120 latidos/min, una saturación de oxígeno del 89% en aire ambiente y una presión arterial normal.Su examen fue notable por la taquipnea con sonidos respiratorios disminuidos sobre sus campos pulmonares izquierdos. Seguía quejándose de fiebre, falta de aire y dolor torácico pleurítico en el lado izquierdo. Otra radiografía de tórax realizada en esta visita mostró una consolidación del lóbulo inferior izquierdo con un pequeño derrame (Figura 1). Debido al empeoramiento de su estado clínico, fue trasladado a la sala de pediatría para su tratamiento.

Una radiografía de tórax realizada en esta visita mostró una consolidación del lóbulo inferior izquierdo con un pequeño derrame.

Fotos cortesía de Anjali Kunz

Por lo demás, estaba sano, sin antecedentes médicos o quirúrgicos significativos, sin medicación actual y sin alergias a medicamentos. Todas sus vacunas infantiles estaban al día. Vivía en Maryland con sus padres y su hermana de 5 años. La madre negó haber viajado recientemente y no había mascotas en casa. No se conocían contactos enfermos recientes.

Después del ingreso en la sala de pediatría, se inició empíricamente una vezfiaxona, clindamicina y azitromicina. A pesar del tratamiento de amplio espectro y de los cuidados de apoyo, continuó febril, taquipneico e hipóxico, requiriendo oxígeno suplementario a través de una cánula nasal. Se realizó una ecografía torácica el cuarto día de hospitalización, que confirmó la presencia de un pequeño derrame paraneumónico sin loculaciones. Debido a las fiebres persistentes y a la escasa mejora clínica, se le cambió a ampicilina-sulbactam y vancomicina y se le trasladó a la unidad de cuidados intensivos pediátricos. Durante los tres días siguientes, sus fiebres persistieron (Tmáx-103° F) con una dificultad respiratoria continua. En ese momento, se realizó una TC de tórax, que mostró un derrame del lóbulo inferior izquierdo de tamaño moderado y la presencia de loculaciones (Figura 2).

El TAC de tórax mostró un derrame del lóbulo inferior izquierdo de tamaño moderado y la presencia de loculaciones.

En el noveno día de hospitalización, fue llevado a la sala de operaciones para un procedimiento de cirugía toracoscópica asistida por video (VATS). Durante el procedimiento se drenó una cantidad moderada de líquido pleural purulento y se eliminaron los loculaciones. El líquido pleural tenía un pH de 7,8, una glucosa de 89 y unas proteínas de 4,6. La relación entre las proteínas pleurales y las séricas era elevada. No se realizó la prueba de la deshidrogenasa láctica (LDH) en el líquido pleural. Se enviaron cultivos aeróbicos, anaeróbicos y micobacterianos de su muestra de líquido pleural.

Durante su hospitalización, sus estudios de laboratorio fueron significativos para un elevado recuento de glóbulos blancos de 24.500/m3, bandas 18%, neutrófilos segmentados 63%, y plaquetas 425.000. Los cultivos de sangre, dos cultivos de esputo y un panel viral respiratorio nasofaríngeo fueron negativos. Su perfil metabólico básico era normal.

¿Cuál es su diagnóstico?

1. Neumonía necrosante
2. Derrame paraneumónico no complicado
3. Empyema
4. Empyema neccesitans

¿Cuál es la etiología más probable?

1. Haemophilus influenzae
2. Streptococcus pneumoniae
3. Staphylococcus aureus
4. Enfermedad vírica

Discusión del caso

Basado en la historia, el laboratorio y los estudios radiológicos, este caso ilustra claramente un ejemplo de derrame paraneumónico orempiema complicado. Finalmente requirió drenaje quirúrgico y antibioterapia prolongada.

La neumonía suele presentarse con fiebre, fatiga, tos y síntomas respiratorios superiores. Muchas de estas infecciones se resuelven por sí solas con una terapia antimicrobiana adecuada en una o dos semanas. Aproximadamente el 40% de las neumonías bacterianas pueden ir acompañadas de un derrame paraneumónico, que es una colección de líquido inflamatorio adyacente a un proceso neumónico. Se subdividen en derrame paraneumónico complicado o no complicado en función del pH del líquido pleural, la LDH, la glucosa y los niveles de proteínas. En la mayoría de los casos, los derrames paraneumónicos complicados se asocian con una LDH elevada, una relación elevada entre las proteínas pleurales y las proteínas séricas, una glucosa baja y un pH bajo. En las muestras de líquido pleural se suelen enviar cultivos aeróbicos, anaeróbicos y de micobacterias. Sin embargo, los derrames paraneumónicos son estériles en el 22% al 58% de las muestras, y rara vez se aíslan organismos de la sangre o del líquido pleural.

Cuando un derrame está lleno de material purulento o seropurulento, se denomina empiema. Puede producirse en 3,1 de cada 100.000 niños y suele estar asociado a una alta morbilidad, pero a una baja mortalidad. Suelen comenzar como un simple derrame paraneumónico no complicado como resultado de una neumonía bacteriana primaria, pero también puede verse en asociación con la micoplasmapneumonía e infecciones virales como la gripe y el adenovirus.

Los derrames paraneumónicos suelen ser el resultado de procesos inmunomediados, inflamatorios o de hipersensibilidad. A menudo, estos derrames no complicados son reabsorbidos por el sistema linfático y se resuelven sin secuelas a largo plazo.A veces, los patógenos bacterianos dentro del parénquima pulmonar pueden inducir una respuesta inflamatoria, lo que resulta en el daño endotelial y la fuga de patógenos bacterianos y mediadores inflamatorios en el espacio pleural. La replicación de las bacterias, la producción de toxinas y una mayor respuesta inflamatoria pueden dar lugar a material purulento que puede organizarse y producir loculaciones en el espacio pleural, produciendo un empiema. El espacio pleural infectado y la respuesta inflamatoria resultante también pueden conducir a la deposición de fibrina, que puede complicar aún más este proceso infeccioso. La organización del empiema a través de estas diversas etapas puede clasificarse como sigue:

Sobre la base de los estudios radiológicos, nuestra paciente tenía probablemente un empiema en estadio II, con loculaciones y pus franco.

Los aislamientos más comunes implicados en parapneumonicefusiones y empiemas complicados son S. pneumoniae, S. aureus y H.influenzae.

La implementación de las inmunizaciones de conjugados proteicos contra el neumococo (PCV7) y H. influenzae ha disminuido sustancialmente el índice de estas enfermedades. Recientemente, la aparición de serotipos resistentes de S.pneumoniae, especialmente el serotipo 19A que no se previene con la vacuna PCV7, han surgido como patógenos importantes. El S. aureus, más comúnmente el S. aureus resistente a la meticilina asociado a la comunidad (CA-MRSA), ha sido reconocido cada vez más como causa de empiema y parapneumonicefusiones complicadas. Además, los estreptococos beta-hemolíticos del grupo A, los bacilos Gram-negativos y los organismos anaerobios pueden desempeñar un papel.

Las radiografías de tórax son una herramienta útil para evaluar inicialmente la presencia de un derrame. Sin embargo, son limitadas. Las películas en decúbito lateral junto con las radiografías de tórax son útiles para determinar si el líquido fluye libremente, lo que sugiere un derrame paraneumónico sin complicaciones. Además, la ecografía torácica y la tomografía computarizada (TC) también se han utilizado para distinguir entre estos dos procesos y pueden ayudar a determinar la extensión de la enfermedad. La ecografía torácica ofrece las ventajas de la comodidad, ya que puede realizarse a pie de cama, y puede proporcionar información sobre la ubicación y el tamaño de un derrame para ayudar a la estadificación. La TC también puede proporcionar esta información, y es más útil para determinar la extensión de la afectación del parénquima pulmonar. Los estudios han demostrado que ambas modalidades, junto con la cestradiografía, son útiles para el diagnóstico y el tratamiento.

Los pacientes que se presentan con un derrame/empiema paraneumónico complicado, suelen tener mal aspecto y pueden presentar dolor pleurítico que se traduce en una insuflación. En la exploración física, los pacientes suelen presentar una disminución de los ruidos respiratorios y crepitaciones, con matidez a la percusión sobre el pulmón afectado. Sin embargo, la presentación clínica puede variar de un paciente a otro, especialmente en función del organismo causante.

El tratamiento inicial de los derrames paraneumónicos y los empiemas complicados es variado. La mayoría está de acuerdo con el inicio temprano de una terapia antimicrobiana de amplio espectro, como un agente betalactámico (es decir, ceftriaxona o cefotaxima) en combinación con una terapia antiestafilocócica (es decir, clindamicina o vancomicina). Además, puede considerarse la cobertura para organismos Gram-negativos, anaerobios y patógenos atípicos en función de la historia clínica.

El tratamiento de los empiemas incluye una terapia antimicrobiana adecuada y una intervención quirúrgica como la VATS o la torocotomía. Sin embargo, existe controversia sobre cuándo está indicada la intervención quirúrgica. Los estudios que han examinado esta cuestión han encontrado una mejora de la mortalidad y de los resultados generales en los pacientes que se sometieron a una intervención quirúrgica temprana con VATS y al inicio de un tratamiento antimicrobiano adecuado. A pesar de estos resultados, no existen directrices universales de consenso sobre el tratamiento temprano adecuado de estos pacientes.

La tasa de mortalidad de los derrames paraneumónicos complicados ha sido del 0% al 3% con un tratamiento antimicrobiano temprano y adecuado. Las complicaciones, aunque raras, se observan a menudo cuando el patógeno es S. aureus (especialmente el SARM). Sin embargo, la mayoría de los niños tienen pocas o ninguna secuela a largo plazo, con una resolución completa de los síntomas en semanas o meses.

Nuestro paciente tenía un derrame/empiema paraneumónico complicado, que se diagnosticó a los cuatro días de su hospitalización. Aunque recibió terapia antibiótica oral con azitromicina, ésta no logró cubrir los organismos más comunes, S. pneumoniae y S. aureus. Una vez iniciada la terapia antimicrobiana adecuada y sometido a un procedimiento de VATS para drenar su foco de infección, su estado clínico mejoró significativamente. Los cultivos del líquido pleural fueron negativos y no se identificó ningún organismo en la tinción de Gram. Finalmente, fue dado de alta en su casa en una condición mejorada, y fue tratado durante dos semanas con clindamicina oral sin complicaciones de larga duración.

Descargo de responsabilidad: Las opiniones o afirmaciones contenidas en este documento son opiniones privadas de los autores y no deben ser interpretadas como oficiales o como reflejo de las opiniones del Departamento de Defensa.

Para más información:

• Long S, Pickering L, Prober C. Principles and Practices of Pediatric Infectious Diseases, 3rd Edition.
• Avansino JR, Goldman B, Sawin RS, et al. Primary operative versus nonoperative therapy for pediatric empyema: a meta-analysis, Pediatrics. 2005; 115: 1652-1659.
• Buckingham SC, King MD, Miller ML. Incidencia y etiologías de los derrames paraneumónicos complicados en niños, 1996 a 2001. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22:499-504.
• Byington CL, Korgenski K, Daly J. Impact of the pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal parapneumonic empyema. Pediatr Infect Dis J. 2006. 25:250-254.
• Sonnappa S, Cohen G, Owens CM, et al. Comparison of Urokinase and VATS surgery for treatment of Childhood Empyema. Am J Resp Crit Care Medicine. 2006; 174:221-227.

Anjali Kunz, MD, es comandante del ejército estadounidense. Trabaja en la Facultad de Medicina F.Edward Hebert de la Universidad de Servicios Uniformados de Ciencias de la Salud en Bethesda, MD.

Michael Rajnik, MD, es teniente coronel de las Fuerzas Aéreas de Estados Unidos. Actualmente es el director de la beca de enfermedades infecciosas pediátricas y profesor adjunto de pediatría en la Facultad de Medicina F. Edward Hebert, de la UniformedServices University of Health Sciences en Bethesda, MD.