3 Infecciones genitales y urinarias comunes

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Contenidos

• Objetivos
• Introducción a las infecciones genitales
• Secreción vaginal
• Úlceras genitales
• Hinchazón inguinal
• Otras infecciones víricas de transmisión sexual infecciones víricas de transmisión sexual
• Picazón en el pubis
• Asesoramiento a mujeres con infecciones de transmisión sexual
• Infecciones urinarias agudas
• Estudios de caso

Objetivos

Cuando haya completado este capítulo deberá ser capaz de:

• Entender el manejo de las mujeres con infecciones genitales
• Explicar las ventajas del enfoque sindrómico del manejo
• Manejar a las mujeres con flujo vaginal
• Manejar a las mujeres con úlceras genitales
• Manejar a las mujeres con hinchazón inguinal
• Manejar a las mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica aguda
• Entender cómo algunas infecciones pueden causar enfermedades graves o esterilidad
• Aconsejar a una mujer con una infección de transmisión sexual
• Diagnosticar y tratar la cistitis aguda y la pielonefritis aguda

Introducción a las infecciones genitales

3-1 ¿Qué son las infecciones genitales?

Son infecciones de la vulva, la vagina, el cuello uterino, el útero y las trompas de Falopio (el aparato genital femenino). La vulva, la vagina y el cuello uterino forman el tracto genital inferior, mientras que el útero, las trompas de Falopio y los ovarios forman el tracto genital superior.

3-2 ¿Por qué son importantes las infecciones genitales?

Porque son comunes y algunas pueden provocar enfermedades graves, esterilidad e incluso la muerte. Sin embargo, muchas infecciones genitales son leves y no causan síntomas ni signos.

Las infecciones genitales pueden causar graves problemas al feto si la mujer está embarazada mientras tiene la infección.

3-3 ¿Qué son las infecciones de transmisión sexual?

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son infecciones del tracto genital que suelen transmitirse por contacto sexual de persona a persona (sexo vaginal, anal u oral). Sin embargo, no todas las infecciones genitales se transmiten por vía sexual.

Se calcula que 11 millones de sudafricanos se infectan cada año con una enfermedad de transmisión sexual.

Nota Las ITS también se conocen como enfermedades de transmisión sexual (ETS). Sin embargo, es mejor llamarlas ITS para enfatizar que son infecciosas.

3-4 ¿Qué organismos causan las infecciones genitales?

Las infecciones genitales pueden ser causadas por una amplia gama de organismos, incluyendo bacterias, virus, hongos o protozoos.

Muchos organismos diferentes pueden causar infecciones genitales.

3-5 ¿Cómo se reconocen clínicamente las infecciones genitales?

Por sus síntomas (de lo que se queja el paciente) y signos clínicos (lo que observa el personal sanitario en la exploración clínica). A partir de los síntomas y los signos, a veces es posible adivinar el organismo que probablemente esté causando la infección. Sin embargo, la suposición puede ser incorrecta y puede haber más de un tipo de organismo que cause una presentación clínica similar. Por lo tanto, el tratamiento se basa en los síntomas y signos más que en la identificación de un organismo específico.

A menudo, el organismo causante de la infección genital no puede identificarse por la presentación clínica.

3-6 ¿Cómo puede confirmarse la causa de una infección genital? Estas pruebas de laboratorio y de sala lateral requieren personal cualificado y equipos especiales, y suelen ser caras. Por ello, estas investigaciones no suelen estar al alcance de las enfermeras y los médicos de atención primaria. Incluso cuando están disponibles, puede que no identifiquen el organismo o muchos organismos implicados. Por lo tanto, el tratamiento rara vez se basa en un diagnóstico de laboratorio, incluso cuando estas investigaciones están disponibles.

Las pruebas de laboratorio para identificar los organismos causantes de las infecciones genitales pueden no estar disponibles o no ser fiables.

3-7 ¿Cómo deben tratarse las infecciones genitales en un entorno de atención primaria?

El mejor método para tratar las infecciones genitales en un entorno de atención primaria es el enfoque sindrómico.

3-8 ¿En qué consiste el enfoque sindrómico para tratar a las mujeres con infecciones genitales?

Las infecciones genitales pueden agruparse en un número limitado de síndromes. Cada síndrome se presenta con sus propios síntomas y signos típicos, aunque el síndrome puede estar causado por varios organismos diferentes. El tratamiento se basa en la presentación clínica, y no en los resultados de las investigaciones de laboratorio, y abarca toda la gama de organismos que pueden causar ese síndrome en particular. El enfoque sindrómico trata la presentación clínica y no una enfermedad específica. El objetivo del tratamiento es proporcionar un rápido alivio de los síntomas, tratar eficazmente todas las infecciones y prevenir futuras infecciones genitales en la paciente y su pareja.

El enfoque sindrómico se utiliza para tratar a las mujeres que presentan un patrón de síntomas y signos clínicos.

3-9 ¿Cuáles son las ventajas de un enfoque sindrómico de las infecciones genitales?

El enfoque sindrómico tiene muchas ventajas. No depende de las investigaciones de laboratorio para identificar el organismo causante de la infección. Es sencillo, barato, puede estandarizarse y es fácil de enseñar. El enfoque sindrómico proporciona un tratamiento satisfactorio a la mayoría de las mujeres con infecciones genitales.

El enfoque sindrómico no requiere pruebas de laboratorio para identificar el organismo causante de la infección.

Nota La Organización Mundial de la Salud introdujo y recomendó el enfoque sindrómico para el manejo de las ITS en 1991.

3-10 ¿Cuáles son los síndromes comunes en las mujeres con infecciones genitales?

Las mujeres con una infección genital suelen quejarse de 1 de los siguientes síndromes:

• Secreción vaginal
• Úlceras genitales
• Hinchazón inguinal
• Dolor abdominal bajo
• Picazón en el pubis o verrugas genitales

Cada presentación (síndrome) se reconoce sólo con la historia y el examen clínico sin necesidad de pruebas de laboratorio o laterales. Cada síndrome puede ocurrir por sí solo o en combinación con 1 o más de los otros síndromes.

Nota A veces estos síntomas y signos no se deben a una infección genital sino a otra causa como una neoplasia, una complicación del embarazo o una infección del tracto urinario.

Descarga vaginal

3-11 ¿Es siempre anormal una descarga vaginal?

No. Una descarga vaginal puede ser normal y no ser un signo de infección. Muchas mujeres sanas tienen un flujo vaginal leve que es normal y no necesita ser tratado. Un flujo vaginal normal en mujeres sanas es común después del coito, durante el embarazo y en el momento de la ovulación. Las mujeres rara vez solicitan tratamiento si tienen un flujo normal.

Un flujo vaginal puede ser normal.

3-12 ¿Cuándo un flujo vaginal sugiere una infección genital?

Los síntomas y signos de un flujo vaginal anormal que sugiere una infección genital son:

• Olor ofensivo (huele mal)
• Asociado a un picor, ardor o malestar
• No es claro e incoloro, sino amarillo o verde
• Profuso (hay mucho)

Las mujeres suelen saber si tienen un flujo vaginal anormal que es diferente de cualquier flujo normal al que estén acostumbradas. También pueden tener molestias al orinar (disuria) y picor o ardor en la vulva.

Un flujo vaginal anormal puede deberse a una infección de la vagina (vaginitis) o del cuello uterino (cervicitis) o de ambos. También puede ser un signo de infección del tracto genital superior (útero y trompas de Falopio).

La vaginitis es frecuente y no suele ser grave. La cervicitis y las infecciones del tracto genital superior son menos frecuentes y pueden dar lugar a complicaciones graves.

Una secreción vaginal manchada de sangre, que no se produzca alrededor del momento de la menstruación, debe investigarse siempre, ya que puede ser un signo de cáncer de cuello uterino o de útero.

3-13 ¿Cuáles son las causas infecciosas comunes de un flujo vaginal?

• Candidiasis
• Infección tricomonal
• Infección por clamidia
• Gonorrea
• Vaginosis bacteriana

Un flujo vaginal puede tener muchas causas diferentes.

3-14 ¿Todos los organismos que causan infecciones genitales son de transmisión sexual?

No. La mayoría lo son, pero algunas infecciones de la vulva y la vagina, como la candidiasis y la vaginosis bacteriana, no se transmiten necesariamente por vía sexual.

Las infecciones de transmisión sexual, como la infección por tricomonas, la infección por clamidia y la gonorrea, son muy comunes en el sur de África.

3-15 ¿Cuáles son las características típicas de la candidiasis vaginal?

La candidiasis vaginal (monilia o «tordo») es una causa común de vaginitis que se presenta como una secreción blanca y espesa. A menudo no causa muchas molestias, pero a veces puede provocar una fuerte irritación y picor en la vulva (la piel que rodea la abertura de la vagina). Las mujeres también pueden quejarse de ardor después de orinar. En este caso, la piel de la vulva puede estar enrojecida y suele mostrar signos de rascado. La candidiasis leve es muy común y causa pocas molestias. Por lo general, no se transmite por vía sexual, pero puede aparecer después de que la mujer haya tomado un tratamiento con antibióticos. También puede ser un signo de diabetes o de infección por el VIH, especialmente si es recurrente.

La infección por cándida es una causa común de vaginitis y se presenta con flujo y picor vulvar intenso.

Nota La candidiasis (moniliasis) de la vulva y la vagina (vulvovaginitis) está causada por un hongo, Candida albicans. La secreción puede tener un aspecto cursi y se pueden ver manchas blancas en las paredes vaginales al examinar el espéculo. El epitelio vaginal y la piel vulvar aparecen rojos e inflamados. El diagnóstico clínico puede confirmarse mediante la observación de hongos en la microscopía del flujo en una preparación húmeda con hidróxido de potasio al 5%. Con el enfoque sindrómico no es necesaria la confirmación de laboratorio.

3-16 ¿Cuáles son las características típicas de la infección por tricomas?

La infección por tricomas es otra causa común de vaginitis y suele presentarse con un olor ofensivo (desagradable), ardor y un flujo amarillo-verdoso. A menudo hay dolor al orinar (disuria). Suele ser de transmisión sexual.

Nota La infección está causada por Trichomonas vaginalis, un protozoo que puede verse en la microscopía de una preparación húmeda con solución salina normal del flujo.

La infección por Trichomonas es una causa común de vaginitis y se presenta con una secreción de olor desagradable.

3-17 ¿Cuáles son las características típicas de la infección por gonorrea y clamidia en una mujer?

La infección por gonorrea y clamidia se transmiten por vía sexual y pueden causar síntomas y signos similares. Por lo tanto, desde el punto de vista clínico es difícil decidir qué infección está presente. Como las dos infecciones suelen aparecer juntas, lo mejor es tratar siempre ambas. Ambas infecciones cursan con flujo vaginal, mientras que la gonorrea también puede causar un absceso doloroso en los labios vaginales.

Nota La gonorrea está causada por Neisseria gonorrhoea y provoca cervicitis. El diagnóstico se confirma mediante una tinción de Gram o un cultivo.

3-18 ¿Cuáles son las complicaciones peligrosas causadas por las infecciones de gonorrea y clamidia?

Tanto la infección de gonorrea como la de clamidia pueden extenderse a las trompas de Falopio y causar fuertes dolores abdominales. Se trata de una complicación peligrosa que requiere la remisión urgente al hospital.

La infección por gonorrea y clamidia puede extenderse a las trompas de Falopio y causar complicaciones graves.

3-19 ¿Qué es la vaginosis bacteriana?

La vaginosis bacteriana es una causa común de flujo vaginal recurrente. El flujo tiene el típico olor a «pescado», especialmente después de las relaciones sexuales o durante la menstruación. La vaginosis bacteriana no suele transmitirse sexualmente.

El flujo de la vaginosis bacteriana tiene olor a pescado.

Nota La vaginosis bacteriana está causada por el crecimiento excesivo de Gardnerella vaginalis y otras bacterias anaerobias que desplazan la flora vaginal normal. El pH vaginal es superior a 4,5, en lugar de ser ácido. Un pH ácido normal suprime el crecimiento de los organismos vaginales normales.

3-20 ¿Cómo se diagnostica la cervicitis?

Diagnosticar la cervicitis no es fácil sin un examen interno. Las pacientes suelen quejarse de flujo vaginal y pueden tener dolor durante el coito (dispareunia) o una exploración interna. Por lo tanto, el tratamiento de un flujo vaginal debe abarcar tanto la vaginitis como la cervicitis.

La cervicitis suele estar causada por una infección por gonorrea o clamidia.

Nota En el examen con espéculo, el cuello uterino infectado aparece rojo e hinchado con una secreción amarilla.

3-21 ¿Cuál es el manejo sindrómico de las mujeres con un flujo vaginal anormal?

El manejo debe tratar todas las causas comunes de una infección vaginal y cervical. Por lo tanto, se suele utilizar una combinación de fármacos. La elección de los fármacos depende de si la paciente es sexualmente activa o no.

1. Si no ha tenido ninguna relación sexual vaginal en los últimos 3 meses, debe ser tratada con metronidazol 2 g como dosis única. Es importante que no beba alcohol durante las 24 horas siguientes a la dosis, ya que la combinación de metronidazol y alcohol provoca náuseas y vómitos graves.
2. Si ha mantenido relaciones sexuales en los últimos 3 meses, debe considerarse la presencia de otros organismos y debe tratarse con una combinación de:
   • Una dosis única de metronidazol 2 g por vía oral
   • Una dosis única de cefixima 400 mg por vía oral
   • Doxiciclina 100 mg 12 horas durante 7 días. Si está embarazada o en periodo de lactancia, debe utilizarse amoxicilina 500 mg 8 horas durante 7 días.
   • Su pareja sexual debe ser tratada con las mismas dosis de cefixima y doxiciclina
3. Si tiene una secreción blanca y espesa o su vulva está roja y con picor, también debe recibir:
   • Un comprimido de clotrimoxazol de 500 mg insertado por vía vaginal o (si la irritación vaginal es grave) crema vaginal de clotrimoxazol aplicada dos veces al día hasta 3 días después de la desaparición de los síntomas.
4. Debe volver en 7 días si los síntomas continúan:
   • Si el enrojecimiento y el picor vulvar no se han recuperado, repita el clotrimoxazol y detecte la diabetes.
   • Si sigue teniendo flujo vaginal, pero no hay enrojecimiento ni picor vulvar, remitir al hospital para una investigación y un tratamiento adicionales.

Es importante proporcionar el tratamiento correcto a las mujeres que presentan el síndrome de flujo vaginal.

Nota La gonorrea se trata con cefixima, la clamidia con doxiciclina, las tricomonas y la vaginosis bacteriana con metronidazol y las cándidas con clotrimazol.

3-22 ¿Cuáles son los signos de peligro en una mujer con flujo vaginal?

• Dolor abdominal inferior
• Una masa abdominal
• Temperatura oral de 38 °C o más

Cualquiera de ellos sugiere enfermedad inflamatoria pélvica aguda.

Nota El dolor al mover el cuello uterino en la exploración vaginal también sugiere enfermedad inflamatoria pélvica aguda. Puede haber sensibilidad de guarda o de rebote en la parte inferior del abdomen.

3-23 ¿Qué es la enfermedad inflamatoria pélvica aguda?

La enfermedad inflamatoria pélvica aguda es una infección del tracto genital superior. Suele ser una complicación de una infección genital inferior causada por gonorrea o clamidia. Las pacientes pueden presentar fiebre, dolor abdominal y una masa abdominal. La infección puede extenderse al peritoneo (peritonitis) o incluso causar septicemia y extenderse a otras partes del cuerpo. Esto puede ser fatal y, por lo tanto, necesita tratamiento urgente.

La historia de dolor abdominal bajo o fiebre es muy importante en las mujeres con flujo vaginal.

El dolor abdominal bajo y la fiebre son importantes signos de peligro en las mujeres con flujo vaginal.

3-24¿Cómo debe tratarse una mujer con enfermedad inflamatoria pélvica aguda en régimen ambulatorio?

Debe recibir todo lo siguiente:

• Ceftriaxona 250 mg en una única inyección intramuscular
• Doxiciclina oral 100 mg cada 12 horas durante 14 días. Si está embarazada o amamantando, utilice amoxicilina oral 500 mg cada 8 horas durante 14 días.
• Metronidazol oral 400 mg cada 12 horas durante 14 días

Nota Aunque la mayoría de los protocolos dan un curso de tratamiento de 14 días, 10 días de doxiciclina para la clamidia y 7 días de metronidazol para las bacterias anaerobias deberían ser adecuados.

3-25 ¿Qué mujeres deben ser remitidas al hospital?

Las mujeres deben ser remitidas urgentemente al hospital si:

• Están gravemente enfermas o tienen signos de peritonitis (sensibilidad abdominal grave)
• Tienen una masa abdominal o una temperatura oral de 38 °C o más
• No muestran mejoría después de 72 horas de tratamiento ambulatorio
• Puede estar embarazada o haber dado a luz recientemente o haber tenido un aborto espontáneo

Es muy importante hacer siempre una prueba de embarazo a las mujeres que presentan dolor abdominal bajo. Si está embarazada puede tener un embarazo ectópico, una amenaza de aborto o una complicación del embarazo como un aborto séptico o una sepsis uterina posparto.

Nota La apendicitis o la infección grave del tracto urinario también pueden causar fiebre, dolor abdominal y enfermedad grave.

Siempre haga una prueba de embarazo en mujeres con dolor abdominal bajo.

3-26 ¿Qué complicación a largo plazo puede resultar de la enfermedad inflamatoria pélvica aguda?

La enfermedad inflamatoria pélvica puede aumentar el riesgo de un embarazo ectópico o de infertilidad debido al daño de las trompas de Falopio, incluso si se trata adecuadamente.

Nota La gonorrea y la infección por clamidia son causas importantes de infertilidad y embarazo ectópico.

Úlceras genitales

3-27 ¿Cuál es la presentación clínica de las úlceras genitales?

Las mujeres suelen quejarse de que tienen una úlcera o llaga en los genitales. Las úlceras o llagas pueden ser únicas o múltiples, pequeñas o grandes, muy dolorosas o no dolorosas. Una sola úlcera puede no ser obvia a menos que se examinen cuidadosamente los labios vaginales.

Las pacientes con úlceras genitales también pueden presentar hinchazón inguinal (aumento de tamaño de los ganglios linfáticos en la ingle).

También se utiliza un enfoque sindrómico para tratar a las pacientes con úlceras genitales. Sin embargo, la presentación clínica de las úlceras genitales suele sugerir qué organismo causante está implicado. Por lo tanto, es útil aprender más sobre las presentaciones típicas.

3-28 ¿Cuáles son las infecciones comunes que se presentan con úlceras genitales?

• Sífilis
• Herpes
• Chancroide

Nota Con menor frecuencia, el linfogranuloma venéreo (debido a Chlamydia trachomatis) y el granuloma inguinal (debido a Calymmatobacterium granulomatis) causan úlceras genitales, a menudo con una marcada linfadenopatía inguinal. Los ganglios linfáticos pueden romperse y supurar.

La sífilis, el herpes y el chancroide se presentan con úlceras genitales.

3-29 ¿Cuál es la presentación típica de la sífilis?

La sífilis es una infección de transmisión sexual que suele presentarse como una úlcera firme e indolora en algún lugar de los genitales. Poco después, pueden percibirse hinchazones indoloras en ambas regiones inguinales.

Esto puede ir seguido, de 6 a 8 semanas después, de una erupción cutánea generalizada o de verrugas planas y húmedas (condiloma lata) en los genitales. El paciente también puede presentar un malestar general.

Sin embargo, algunos pacientes con sífilis pueden no presentar los síntomas o signos típicos o pueden permanecer clínicamente bien durante muchos años.

Nota La sífilis está causada por el Treponema pallidum. En la sífilis primaria (la primera etapa de la sífilis), se desarrolla una úlcera (chancro) entre 2 y 4 semanas después de la infección. Si no se trata, puede seguir una sífilis secundaria con fiebre, erupción macular, verrugas genitales planas y enfermedad general. Estas lesiones no deben confundirse con las verrugas genitales causadas por el virus del papiloma humano. Sin tratamiento, esto puede ser seguido muchos años después por una sífilis terciaria con enfermedad cardíaca y neurológica.

3-30 ¿Cómo se confirma el diagnóstico clínico de la sífilis?

Las pruebas VDRL o RPR pueden utilizarse para detectar la sífilis. Si son positivas, deben confirmarse con una prueba de sífilis rápida, TPHA o FTA. Si tanto la prueba de cribado como la de confirmación son positivas, el paciente tiene sífilis.

Una prueba VDRL positiva sugiere la existencia de sífilis.

Todos los pacientes con una enfermedad de transmisión sexual deben someterse a una prueba de cribado de sífilis.

Nota Las pruebas VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y RPR (Rapid Plasma Reagin) pueden seguir siendo negativas en pacientes con sífilis primaria pero no con sífilis secundaria. Las pruebas de sífilis rápida, TPHA (ensayo de hemaglutinación del Treponema pallidum) y FTA (absorción fluorescente de anticuerpos del Treponema) siguen siendo positivas de por vida incluso después de que la sífilis haya sido tratada con éxito. La sífilis primaria y secundaria se trata con una única inyección intramuscular de penicilina benzatina de 2,4 millones de unidades. Si se es alérgico a la penicilina, se trata con eritromicina 500 mg 4 veces al día durante 14 días.

3-31 ¿Cuál es la presentación típica de las úlceras herpéticas?

El herpes es una infección de transmisión sexual que se presenta con muchas úlceras pequeñas y muy dolorosas en los genitales. También puede haber una hinchazón inguinal dolorosa en ambos lados y el paciente se siente generalmente enfermo. Las úlceras comienzan a curarse después de 1 a 3 semanas.

Algunas mujeres tienen ataques repetidos de herpes genital que comienzan como una sensación de picor o ardor seguida de úlceras dolorosas que se curan después de una o dos semanas. Las úlceras herpéticas recurrentes pueden aparecer incluso si la mujer no ha mantenido relaciones sexuales recientemente.

El herpes genital se presenta con muchas úlceras pequeñas y muy dolorosas.

Nota El herpes genital está causado por el virus Herpes simplex y se presenta unos días después de la infección. El diagnóstico se suele hacer clínicamente y se trata con analgesia y aciclovir oral 400 mg 8 horas durante 7 días. Las lesiones deben mantenerse limpias y secas. Se puede aliviar el dolor con paracetamol y, si hay infección secundaria, añadir eritromicina 500 mg 4 veces al día durante 7 días. Los ataques recurrentes de herpes genital pueden ser un problema, ya que pueden presentarse mucho tiempo después de la infección inicial.

3-32 ¿Cuál es la presentación típica del chancroide?

El chancroide es una infección de transmisión sexual que se presenta con múltiples pápulas dolorosas (granos) en los genitales externos. Pronto se convierten en úlceras que pueden ser dolorosas o indoloras. Sangran fácilmente si se tocan. Unos días o semanas después, puede aparecer una hinchazón inguinal roja y dolorosa en un lado (bubón). Esto puede convertirse en un absceso.

Nota El chancroide está causado por Haemophilus ducreyi. El diagnóstico suele hacerse clínicamente. El tratamiento consiste en ciprofloxacina 500 mg 12 horas al día durante 3 días. Se debe aspirar una hinchazón inguinal fluctuante.

3-33 ¿Cuál es el manejo sindrómico de las mujeres con úlceras genitales?

Tanto la paciente como su pareja deben ser tratadas con lo siguiente:

• Penicilina benzatina 2.4 millones de unidades por inyección intramuscular en dosis única
• Eritromicina 500 mg 6 horas durante 7 días
• Aciclovir 400 mg 8 horas durante 7 días

Si la paciente es alérgica a la penicilina, sustituir la penicilina benzatínica por ciprofloxacino 500 mg por vía oral 12 horas durante 3 días.Si hay hinchazón inguinal dolorosa y roja (bubón), tratar también la hinchazón inguinal.

Si no hay mejoría o los síntomas empeoran después de 7 días, remitir para mayor investigación y tratamiento.

Nota La sífilis se trata con penicilina mientras que el herpes se trata con aciclovir. Las mujeres a las que se les diagnostica sífilis durante el embarazo deben recibir 3 dosis de penicilina benzatina a intervalos semanales. Si son alérgicas a la penicilina, trátelas con eritromicina 500 mg cada 6 horas durante 4 semanas.

Hinchazón inguinal

3-34 ¿Cuál es la presentación clínica de una hinchazón inguinal?

Un bulto o hinchazón en la ingle (donde la parte superior de la pierna se une al abdomen). Suele estar caliente, ser doloroso y sensible a la palpación. La hinchazón puede estar sólo en un lado o puede estar en ambos lados. Por lo general, la hinchazón es firme y sólo ha estado presente durante unos días. A veces la hinchazón es blanda (fluctúa) y puede formar un absceso o descargar pus.

Nota La hinchazón se debe a 1 o más ganglios linfáticos inguinales inflamados. Estos ganglios también pueden hincharse debido a una infección del pie o de la pierna, que debe buscarse.

3-35 ¿Cuáles son las causas comunes de una hinchazón inguinal asociada a úlceras genitales?

• La sífilis causa una hinchazón inguinal indolora, normalmente en ambos lados
• El herpes causa una hinchazón inguinal firme y dolorosa, normalmente en ambos lados
• El chancroide causa una hinchazón inguinal dolorosa y roja (bubón) que puede convertirse en un absceso, normalmente sólo en un lado

Sin embargo, en algunos pacientes la presentación puede no ser típica. Por lo tanto, se utiliza el enfoque sindrómico para el tratamiento.

Nota Otras causas son el linfogranuloma venéreo y el granuloma inguinal.

3-36 ¿Cuál es el enfoque sindrómico de la inflamación inguinal asociada a úlceras genitales?

Se debe dar tratamiento sindrómico a la úlcera genital. Si hay bubón, tanto la paciente como su pareja deben recibir además el siguiente tratamiento:

• Ciprofloxacino 500 mg 12 horas durante 3 días
• Doxiciclina 100 mg 12 horas durante 14 días. Si la mujer está embarazada utilizar eritromicina 500 mg 6 horas durante 14 días.

Nota Ciprofloxacino, doxiciclina y eritromicina tratan Haemophilus ducreyi.

3-37 ¿Pueden las infecciones genitales transmitirse al feto o al recién nacido?

La sífilis puede afectar al feto, causando el nacimiento de un bebé muerto o una enfermedad grave en el recién nacido. Tanto la gonorrea como la clamidia pueden causar conjuntivitis neonatal.

Otras infecciones víricas de transmisión sexual

3-38 ¿Puede la infección por VIH causar síndromes genitales?

No. El VIH es una infección de transmisión sexual muy importante, pero no causa flujo vaginal ni úlceras genitales. El aumento generalizado de los ganglios linfáticos es un signo clínico precoz frecuente de la enfermedad por VIH.

Debido a que a menudo se transmiten varias infecciones genitales al mismo tiempo, si se diagnostica una siempre hay que buscar otras. Por lo tanto, es aconsejable examinar a todas las mujeres con una infección genital para detectar el VIH, ya que tendrán un mayor riesgo.

3-39 ¿Pueden los síndromes genitales aumentar el riesgo de infección por el VIH?

Las infecciones del tracto genital inferior que se presentan con flujo vaginal y úlceras genitales facilitan la entrada del VIH en el organismo y la infección de la mujer. El riesgo de infección por el VIH aumenta con los síndromes genitales.

3-40 ¿Puede la hepatitis estar causada por una infección de transmisión sexual?

Sí. El virus de la hepatitis B suele transmitirse sexualmente en los adultos y es una causa importante tanto de hepatitis como de cáncer de hígado. Todos los niños deben ser vacunados contra la infección por el virus de la hepatitis B.

3-41 ¿Qué son las verrugas genitales?

Las verrugas comunes pueden aparecer en la vulva. Están causadas por un virus de las verrugas que puede transmitirse por vía sexual. Las verrugas comunes pequeñas se tratan aplicando una solución de tintura de podofilina al 20% directamente sobre la verruga y lavándola después de 4 horas. Repítalo semanalmente hasta que las verrugas hayan desaparecido. Hay que asegurarse de que la podofilina no entre en contacto con la piel normal, ya que puede ser absorbida. Las mujeres con verrugas grandes (más de 10 mm) deben ser remitidas para su tratamiento.

Las verrugas planas, húmedas y ulceradas son un signo de sífilis secundaria.

Picazón en el pubis

3-42 ¿Qué parásitos pueden causar picazón en el área púbica?

Dos causas comunes de picazón en el área púbica son:

• Piojos: Los pequeños huevos blancos (liendres) pueden verse adheridos al vello púbico. Aplique benzoato de bencilo al 25% en la zona afectada durante 24 horas y luego lávela. Lavar la ropa y la ropa de cama con agua caliente.
• Sarna: Erupción debida al rascado. Aplicar benzoato de bencilo al 25% desde el cuello hacia abajo durante 24 horas. Lavar la ropa y la ropa de cama con agua caliente y luego plancharla.

Tanto los piojos como la sarna pueden contagiarse de persona a persona por contacto estrecho.

Asesoramiento a mujeres con infecciones de transmisión sexual

3-43 ¿Cómo se pueden prevenir las infecciones de transmisión sexual?

Una parte importante del tratamiento de las mujeres con infecciones genitales es prevenir nuevas infecciones en ellas mismas y en su pareja o parejas. Por lo tanto, todas las pacientes necesitan asesoramiento para reducir el riesgo de recurrencia y el riesgo de contagio de la infección a otras personas. Es muy importante que se siga el tratamiento completo y que no se mantengan relaciones sexuales hasta que se haya completado el tratamiento.

La mejor manera de prevenir las infecciones genitales es abstenerse por completo de mantener relaciones sexuales, tenerlas sólo con una pareja no infectada o utilizar siempre el preservativo (Abstenerse, Ser fiel, Preservar). Las relaciones sexuales con múltiples parejas son una práctica peligrosa y constituyen un factor de riesgo muy importante para las infecciones de transmisión sexual. Es necesario hablar de ello sin emitir juicios de valor, al tiempo que se promueven las prácticas sexuales seguras.

3-44 ¿Deben tratarse también las parejas de las mujeres infectadas?

Sí. Si una mujer presenta una infección genital de transmisión sexual, su pareja o parejas también deben recibir tratamiento, tengan o no síntomas o signos de infección genital. La secreción uretral y el dolor al orinar son síntomas importantes de infección genital en los hombres. El tratamiento de una pareja sin síntomas debe guiarse por la presentación clínica de la mujer. Las parejas con síntomas deben ser tratadas de acuerdo con el enfoque sindrómico para los hombres. La mujer no debe mantener relaciones sexuales con su pareja hasta que ambos estén completamente tratados.

Es importante que las parejas también reciban tratamiento para las infecciones de transmisión sexual.

Infecciones agudas del tracto urinario

3-45 ¿Qué es una infección del tracto urinario?

El tracto urinario está formado por los riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra. Una infección de cualquier parte del tracto urinario se denomina infección del tracto urinario (ITU).

3-46 ¿Qué causa las infecciones del tracto urinario?

Las infecciones del tracto urinario suelen estar causadas por bacterias que se encuentran habitualmente en el intestino. La bacteria más común que causa una infección es la E coli (Escherichia coli).

3-47 ¿Son comunes las infecciones del tracto urinario?

Sí. Son comunes especialmente en las mujeres. La razón es probablemente que las mujeres tienen una uretra más corta que los hombres y, por lo tanto, es más fácil que las bacterias lleguen a la vejiga.

3-48 ¿Cuáles son los tipos comunes de infección urinaria aguda?

Hay 2 tipos comunes de infección urinaria aguda:

• Cistitis aguda
• Pielonefritis aguda

Nota La cistitis aguda y la pielonefritis aguda también se denominan ITU no complicada. Una ITU se complica cuando se produce en pacientes que están sondados, tienen un tracto urinario anormal o cuando da lugar a una septicemia (a menudo con shock séptico). La sepsis grave tiene una mortalidad elevada, del 20 al 40%. La ITU en el embarazo también es peligrosa, y el cribado y tratamiento de la ITU debe formar parte de los cuidados prenatales.

3-49 ¿Qué es la cistitis aguda?

Infección de la vejiga. Es la forma más común de infección del tracto urinario. Aunque la cistitis suele ser un evento único, pueden producirse ataques repetidos de cistitis. Ocasionalmente la infección puede volverse crónica.

Nota La cistitis crónica puede ser causada por la tuberculosis o la bilharzia.

La cistitis aguda es frecuente en las mujeres.

3-50 ¿Cuál es la presentación clínica de la cistitis aguda?

La mujer está generalmente bien pero se queja de:

• Disuria (dolor o molestia al orinar)
• Frecuencia (tener que orinar con frecuencia)
• Nocturia (tener que levantarse por la noche para orinar). orina)
• Urgencia (necesidad repentina de orinar con urgencia)
• Hematuria (sangre en la orina)

Al examinarla puede haber sensibilidad sobre la vejiga.

3-51 ¿Cómo se hace el diagnóstico clínico de la cistitis aguda?

El diagnóstico de la cistitis aguda puede hacerse por motivos clínicos. Las mujeres que se quejan de disuria, polaquiuria, nicturia y urgencia y que no tienen un flujo vaginal anormal pueden ser diagnosticadas con seguridad de cistitis aguda.

La cistitis aguda puede ser diagnosticada clínicamente.

Si se dispone de una prueba de tira reactiva de orina puede hacerse para buscar piuria (pus en la orina) y bacteriuria. Sin embargo, la prueba de la tira reactiva en orina no es necesaria para confirmar un diagnóstico clínico de cistitis aguda.

Nota La tira reactiva en orina comprueba la presencia de glóbulos blancos (esterasa leucocitaria) y bacterias (nitritos) en la orina. Los resultados positivos sugieren una ITU, pero los negativos no excluyen una ITU.

3-52 ¿Cuál es la finalidad de un cultivo de orina?

Un cultivo de orina confirma la presencia de bacterias en la orina y su susceptibilidad a los antibióticos. Los cultivos de orina deben realizarse en mujeres con sospecha de pielonefritis aguda o ITU recurrente, pero no son necesarios en mujeres con cistitis aguda.

Es importante recoger una muestra de orina limpia a mitad del chorro cuando se envíe la orina para su cultivo.

3-53 ¿Cuál es el tratamiento de la cistitis aguda?

La cistitis aguda no complicada debe tratarse con un ciclo corto de antibióticos orales. El objetivo principal es mejorar rápidamente los síntomas, ya que incluso en ausencia de antibióticos la infección suele desaparecer. Además, se debe animar a las mujeres a beber mucha agua.

Hay varios antibióticos que son adecuados para el tratamiento de la cistitis aguda. Muchos hospitales disponen de directrices que deben consultarse para asegurarse de que se utiliza el agente correcto y para evitar el desarrollo de resistencia a los antibióticos. Una recomendación habitual es el uso de ciprofloxacino oral 500 mg en una única dosis.

3-54 ¿Cuál es la causa de la cistitis aguda recurrente?

• Una ITU recurrente suele estar causada por bacterias resistentes al antibiótico administrado en el episodio inicial, pero también puede tratarse de una reinfección con el mismo organismo.
• La ITU recurrente es bastante común en mujeres sanas y sexualmente activas. Los síntomas de la cistitis suelen presentarse unas horas después de la relación sexual, cuando las bacterias pueden pasar de la piel a la uretra e infectar la vejiga.
• La cistitis recurrente también puede afectar a las mujeres de más edad.

3-55 ¿Cuál es el tratamiento de la cistitis recurrente?

Las mujeres con ITU recurrente requieren un cultivo de orina para identificar el tipo de bacteria y asegurarse de que se administra el antibiótico correcto. Las mujeres con episodios repetidos deben ser remitidas a un especialista si es posible.

El riesgo de cistitis recurrente puede reducirse mediante:

• La evacuación de la orina poco después del coito para limpiar el uréter
• Es importante prestar atención a la higiene después de evacuar las heces. Se debe aconsejar a las mujeres que se limpien hacia atrás y no hacia delante. Esto ayuda a prevenir la contaminación de la piel alrededor de la vulva con bacterias intestinales.
• Utilizar pantalones de algodón en lugar de pantalones sintéticos puede ser útil
• Evitar las duchas vaginales desodorantes o sprays, ya que interfieren con la flora vaginal natural y pueden provocar un flujo anormal
• Se cree que beber zumo de arándanos ayuda a reducir las infecciones de la vejiga

Nota La infección urinaria recurrente que no responde al tratamiento estándar puede indicar una anomalía congénita en el tracto urinario.

3-56 ¿Qué síntomas sugieren una pielonefritis aguda?

La mayoría de los pacientes con pielonefritis aguda presentan síntomas generales graves:

• Fiebre con temperatura superior a 38° y rigores (escalofríos)
• Dolor lumbar y de costado (dolor sobre la zona del riñón)
• Náuseas y vómitos
• Con o sin síntomas de cistitis aguda

3-57 ¿Qué signos físicos suele presentar un paciente con pielonefritis aguda?

La mujer está agudamente enferma.

• Suele tener una pirexia elevada y una taquicardia. Sin embargo, la temperatura puede ser normal durante los rigores.
• En el examen abdominal, puede estar sensible sobre uno o ambos riñones. También puede ser sensible a la percusión ligera sobre uno o ambos ángulos renales (posteriormente sobre los riñones).

3-58 ¿Cuál es el manejo de una paciente con pielonefritis aguda?

• La mujer debe ser ingresada en el hospital si es posible. Esto es importante en las mujeres embarazadas que suelen desarrollar complicaciones.
• Se debe recoger una muestra de orina de flujo medio de captura clara para microscopía, cultivo y sensibilidad, si es posible, para confirmar el diagnóstico clínico, identificar las bacterias y determinar el antibiótico de elección.
• Los pacientes con temperatura elevada también deben someterse a un hemocultivo, ya que pueden tener septicemia.
• Debe iniciarse una infusión intravenosa de Plasmalyte B o lactato de Ringer y administrarse rápidamente 1 litro durante 2 horas. Posteriormente, debe administrarse 1 litro de Maintelyte cada 8 horas.
• Deben administrarse rápidamente antibióticos de amplio espectro. Muchos hospitales tienen directrices de tratamiento y deben ser consultadas. Una recomendación habitual es cefuroxima 750 mg por vía intravenosa cada 8 horas hasta que la temperatura del paciente sea normal durante 24 horas. A continuación, cefuroxima oral 250 mg dos veces al día hasta que se haya completado un ciclo de 10 días de antibióticos. Muchas bacterias que causan la pielonefritis son ahora resistentes a la ampicilina.
• La petidina 100 mg se administra por vía intramuscular para el dolor intenso, mientras que el paracetamol (Panado) 2 comprimidos para adultos puede utilizarse para el dolor moderado.
• Paracetamol (Panado) 2 comprimidos para adultos, junto con esponjas tibias, se utilizan para bajar una temperatura elevada.

Nota Si el cultivo bacteriano de la orina es positivo, puede ser necesario cambiar el antibiótico, dependiendo de la sensibilidad de las bacterias.

Todas las mujeres con pielonefritis aguda durante el embarazo deben ser ingresadas en el hospital para recibir tratamiento con un antibiótico de amplio espectro por vía intravenosa.

3-59 ¿Por qué la pielonefritis aguda es una infección grave?

Porque pueden producirse complicaciones graves:

• Choque séptico
• Absceso perinéfrico (un absceso alrededor del riñón)
• Anemia

El choque séptico suele presentarse con hipotensión continuada a pesar de los líquidos intravenosos adecuados. Además, los signos clínicos de la pielonefritis aguda no mejoran rápidamente en las primeras 72 horas de tratamiento antibiótico. Si se diagnostica un shock séptico, deben administrarse inmediatamente 80 mg de gentamicina intravenosa, seguidos de otros 80 mg cada 8 horas. La gentamicina debe añadirse a cualquier otro antibiótico ya administrado. La paciente también debe ser trasladada a un hospital de nivel 3.

Caso práctico 1

Una mujer joven se presenta en una clínica de atención primaria con una historia de 1 semana de flujo vaginal amarillo ofensivo. Se encuentra bien en general y ha iniciado recientemente una nueva relación sexual con un hombre mayor que ha tenido varias parejas en los últimos 2 años. También se queja de picor púbico.

¿Cuál es su diagnóstico clínico?

Tiene una infección genital que se presenta como un flujo vaginal anormal junto con un picor púbico, probablemente causado por un parásito.

¿Por qué ha desarrollado este problema?

El flujo vaginal se debe probablemente a una infección de transmisión sexual como la gonorrea o la clamidia. Ha sido infectada por su nueva pareja sexual, que a su vez puede haber sido infectada por una pareja anterior.

¿Cuál es la mejor manera de tratar un flujo vaginal anormal?

Se debe utilizar el enfoque sindrómico. Esto asegurará que el organismo u organismos causantes de la infección sean tratados correctamente. La descripción de su flujo vaginal sugiere una infección por gonorrea, clamidia o ambas. La secreción podría ser causada por otro organismo.

¿Qué tratamiento debe darse para la secreción vaginal?

Debe ser tratada con una dosis oral única de metronidazol y cefixima así como doxiciclina oral 12 horas durante 7 días. Debe volver en 7 días si el flujo vaginal no ha desaparecido. Su pareja también debe ser tratada.

¿Qué 2 parásitos pueden causar picor púbico?

Piojos y sarna.

¿Cuál es el tratamiento de los piojos púbicos o de la sarna?

Se debe tratar con benzoato de bencilo local al 25%.

¿Qué asesoramiento debe recibir?

Tanto ella como su pareja deben recibir asesoramiento sobre las formas de prevenir otras infecciones genitales de transmisión sexual. También deben someterse a pruebas de detección de la sífilis y la infección por el VIH.

Estudio de caso 2

Una mujer obesa de edad avanzada presenta una historia de dos semanas de flujo vaginal blanco y espeso. También se queja de un fuerte picor vaginal. En la exploración, sus labios están muy rojos. No ha tenido relaciones sexuales desde que su marido murió hace 5 años.

¿Cuál es la causa probable de su flujo vaginal?

Probablemente una candidiasis que suele causar un flujo blanco espeso e irritante. Como no ha tenido relaciones sexuales durante muchos años, no se trata de una infección de transmisión sexual.

¿Es esta una causa común de flujo vaginal?

Sí. A menudo es leve y causa pocos problemas. A veces la candidiasis vaginal sigue a un curso de antibióticos.

¿Cómo debe tratarse esta mujer?

Con clotrimoxazol vaginal. Como no ha tenido relaciones sexuales recientemente, no necesita ningún otro tratamiento.

¿Podría esta mujer tener una condición médica?

La diabetes puede presentarse con candidiasis vaginal severa o recurrente. También puede ser seropositiva.

¿Qué otras infecciones suelen causar un flujo vaginal?

Infección tricomonal y vaginosis bacteriana. Mientras que la infección tricomonal se suele contagiar por vía sexual, la vaginosis bacteriana suele aparecer en mujeres que no tienen relaciones sexuales.

¿Qué infección provoca un flujo vaginal con olor a pescado y cómo se trata?

Vaginosis bacteriana. Se trata utilizando el enfoque sindrómico con múltiples antibióticos.

Estudio de caso 3

Una trabajadora del sexo comercial se presenta con varias úlceras pequeñas y muy dolorosas en la vulva. Se siente mal en general y también tiene hinchazón inguinal dolorosa en ambos lados.

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Herpes genital, que es una infección de transmisión sexual.

¿Puede esto también causar hinchazón inguinal?

Sí. El herpes suele causar hinchazón inguinal dolorosa.

¿Puede ser sífilis?

Muy poco probable, ya que una úlcera sifilítica suele ser firme, única y no es dolorosa. La hinchazón inguinal con sífilis tampoco es dolorosa. Sin embargo, sería prudente examinar a esta mujer para detectar la sífilis, ya que a menudo se presenta más de una enfermedad de transmisión sexual en el mismo paciente.

¿Qué prueba se utiliza para detectar la sífilis?

La prueba VDRL o RPR.

¿Cómo debe tratarse?

Con el enfoque sindrómico de una úlcera genital. Esto consiste en una única dosis intramuscular de penicilina benzatina y 7 días de eritromicina y aciclovir por vía oral. Remitir para más investigación y tratamiento si no ha mejorado después de 7 días.

¿Qué infección genital causa hinchazones inguinales rojas y dolorosas?

Esto se llama bubo y está causado por el chancroide. La hinchazón inguinal puede convertirse en un absceso.

Caso 4

Una mujer con flujo vaginal amarillo desde hace una semana se presenta con una historia de 1 día de fiebre y dolor abdominal.

¿Cuál es su problema clínico?

Probablemente tiene una infección del tracto genital inferior que se ha extendido al tracto genital superior.

¿Cómo se llama esta complicación?

Enfermedad inflamatoria pélvica aguda. Estas pacientes pueden enfermar gravemente si la infección se extiende al peritoneo para dar una peritonitis.

¿Cómo se trata?

Con una dosis única de ceftriaxona junto con 14 días de doxiciclina oral y metronidazol. Los pacientes gravemente enfermos o los que no responden tras 72 horas de tratamiento deben ser remitidos al hospital para una investigación y un tratamiento adicionales.

¿Cuáles son las complicaciones crónicas de esta enfermedad?

Embarazo ectópico, infertilidad y dolor abdominal crónico.

¿Puede el VIH causar una infección genital?

No, pero la secreción genital o la úlcera aumentan el riesgo de infección si la mujer tiene relaciones sexuales con una pareja seropositiva.

¿Cómo se puede reducir el riesgo de infección genital?

Abstenerse de mantener relaciones sexuales, tenerlas sólo con 1 pareja no infectada y utilizar siempre el preservativo.

¿Qué infecciones genitales pueden dar lugar a una infección en el recién nacido?

Sífilis, gonorrea y clamidia.

Caso práctico 5

Una mujer joven y sexualmente activa se presenta en una clínica local quejándose de dolor al orinar y de tener que orinar con más frecuencia de lo habitual, especialmente por la noche. En general se encuentra bien, sin fiebre ni flujo vaginal.

¿Cuál es el diagnóstico clínico más probable?

Cistitis aguda, ya que los síntomas de presentación habituales son disuria, polaquiuria y nicturia. Esta es una condición común en las mujeres sexualmente activas.

¿Podría tener una pielonefritis aguda?

Esto sería muy improbable ya que las mujeres con pielonefritis aguda están generalmente enfermas con fiebre alta. Suelen tener dolor y sensibilidad en la zona del riñón.

¿Necesita esta mujer alguna investigación especial?

No, ya que la cistitis aguda suele ser un diagnóstico clínico. Los análisis de orina con dipsticks son de poco valor para decidir si se trata o no. Una muestra de orina del chorro medio para cultivo sólo está indicada si sospecha que la paciente tiene una pielonefritis aguda.

¿Puede que estos síntomas se deban a una infección vaginal?

Es poco probable ya que no tiene flujo vaginal.

¿Qué tratamiento se necesita?

Suele utilizarse ciprofloxacino oral 500 mg en una sola dosis.

¿Cómo puede reducirse el riesgo de cistitis aguda en esta mujer?

• Pasar la orina poco después del coito para limpiar el uréter
• Es importante prestar atención a la higiene después de defecar. Se debe aconsejar a las mujeres que se limpien hacia atrás y no hacia delante.
• Evite las duchas vaginales, los desodorantes o los aerosoles, ya que interfieren con la flora vaginal natural y pueden provocar un flujo anormal

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