Abstract
La mielopatía cervical está causada por procesos degenerativos de la columna vertebral que incluyen hernia de disco intervertebral y espolón posterior que suele desarrollarse en C3/4 a C5/6. La mielopatía de nivel único C7/T1 es muy rara debido a las características anatómicas. La artrosis de la articulación facetaria puede ser una causa de mielopatía cervical, pero sólo se han descrito unos pocos casos. Los autores informan de un caso extremadamente raro de mielopatía C7/T1 causada por artrosis de la articulación facetaria. Un hombre de 58 años se presentó con torpeza en la mano y en la marcha. Los exámenes radiológicos revelaron una severa artrosis de la articulación facetaria C7/T1 con espolón óseo que se extendía en el canal espinal, que comprimía la médula espinal lateralmente. La apófisis espinosa T1 indicaba la no unión de una fractura de «pala de barro», lo que sugería que su columna cervico-torácica había sido movida con frecuencia, y por tanto se había producido una artrosis grave en las articulaciones facetarias. Una hemilaminectomía derecha de C7 y facetectomía de C7/T1 con fusión espinal de un solo nivel condujo a una mejora neurológica completa.
1. Introducción
La mielopatía cervical resulta de la compresión de la médula espinal y puede causar disfunción motora y sensorial de las extremidades superiores e inferiores, así como disfunción vesical . En 1988, el Departamento de Cirugía Ortopédica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Tohoku y sus hospitales afiliados iniciaron un sistema de registro de todas las cirugías de columna vertebral en la prefectura de Miyagi y sus alrededores, en el noreste de Japón . Se registraron más de 38.000 pacientes en los últimos 20 años, y alrededor del 20% de los pacientes fueron operados por mielopatía cervical causada por diversos procesos degenerativos de la columna vertebral. La patogénesis de estos pacientes con mielopatía se dividió básicamente en 7 categorías: estenosis de desarrollo, estenosis dinámica, hernia discal, osificación segmentaria del ligamento longitudinal posterior (LPO), LPO continua, espolón posterior que surge de los cuerpos vertebrales y las apófisis uncinadas, y calcificación del ligamentum flavum (CLF) . Además, había raros pacientes con patologías menores como anterolistesis y escoliosis degenerativa .
El nivel discal sintomático más común de la mielopatía cervical causada por procesos degenerativos de la columna vertebral es C5/6 y C4/5, seguido de C3/4 . Ocasionalmente, podemos ver pacientes cuya médula espinal en C7/T1 está comprimida por la OPLL extendida desde la columna cervical y torácica. Sin embargo, la mielopatía de un solo nivel C7/T1 es rara. Sólo unos pocos informes han descrito esta mielopatía causada por la osificación del ligamentum flavum (OLF) y la anterolisthesis degenerativa .
La artrosis de la articulación facetaria o la hipertrofia artrósica de las articulaciones facetarias también puede ser una causa de mielopatía cervical; sin embargo, es poco frecuente. Epstein et al. informaron de 5 casos en C3/4 y C4/5, y Benitah et al. también informaron de un caso en C1/2. Hasta donde sabemos, no hay informes de mielopatía causada por artrosis de la articulación facetaria en la columna cervico-torácica. Aquí, informamos del primer caso de esta mielopatía en C7/T1, que fue tratado con éxito mediante descompresión quirúrgica.
El paciente fue informado de que sus datos se presentarían para su publicación y dio su consentimiento.
2. Informe del caso
Un carpintero de 58 años notó por primera vez dolor en el lado cubital de ambos brazos en octubre de 2006. No tenía antecedentes de traumatismos en las regiones cervical y torácica superior. Desde febrero de 2007, sentía torpeza en ambas manos, y su marcha estaba alterada por lo que acudió a nuestra clínica el 30 de mayo.
2.1. Examen neurológico
Su marcha era ligeramente espástica, y tenía polaquiuria. La exploración neurológica reveló debilidad muscular de grado G en los flexores bilaterales de la muñeca, los extensores de los dedos y los músculos iliopsoas, y de grado F en los abductores bilaterales de los dedos. El reflejo del tendón del tríceps estaba disminuido mientras que las sacudidas de la rodilla y del tobillo estaban aceleradas bilateralmente. Se detectaron alteraciones sensoriales en el lado cubital de ambos brazos, en el dermatoma C8 y en los dermatomas L1 y por debajo de ellos. Diagnosticamos una mielopatía cervical en el nivel espinal C6/7 o quizás en el nivel C7/T1, aunque esto último sería muy raro. La puntuación de la Asociación Ortopédica Japonesa (JOA) para la mielopatía cervical fue de 8 de 17.
2.2. Hallazgos radiológicos
Las radiografías laterales planas no mostraron estenosis del canal espinal en la columna cervical. Una tomografía computarizada (TC) sagital reconstruida indicaba la no unión de la fractura de la apófisis espinosa de T1 y una ligera anterolistesis de C7 (Figura 1). En los planos sagitales de la resonancia magnética (RM), la médula espinal en C7/T1 mostraba una inflamación con una región de intensidad de señal ligeramente superior en las imágenes ponderadas en T2 en el corte medio, aunque no se detectaron factores de compresión. Por otra parte, la médula a este nivel estaba comprimida por detrás en los cortes paramedianos. Los planos axiales de la RMN demostraron una deformidad triangular de la médula espinal y una irregularidad superficial de las articulaciones facetarias (Figura 2). Un mielograma posteroanterior mostró un bloqueo completo del medio de contraste en C7/T1 (Figura 3). La mielografía computarizada indicaba claramente una deformidad de la médula espinal en dirección anteroposterior y una artrosis severa con formación de espolones óseos de las articulaciones facetarias bilaterales C7/T1 que crecían en el canal espinal, que era dominante en el lado derecho (Figura 4). Las articulaciones facetarias de los otros niveles espinales no mostraban cambios artrósicos tan graves como los observados en C7/T1.
Tomografía computarizada (TC) sagital reconstruida. Se detecta la no unión de la fractura de la apófisis espinosa de T1 (cabezas de flecha) y una ligera anterolistesis de C7/T1.
(a) Corte mediano. La médula espinal en C7 muestra una inflamación con una región de intensidad de señal ligeramente superior. No se detecta ninguna lesión compresiva evidente
(b) Corte paramediano. La médula espinal está comprimida desde la parte posterior por una lesión de baja intensidad de señal (puntas de flecha)
(c) Plano axial. La médula espinal muestra una deformación triangular y las articulaciones facetarias indican una irregularidad superficial (flechas) con líquido articular en la articulación derecha (punta de flecha)
(a) Corte mediano. La médula espinal en C7 muestra hinchazón con una región de intensidad de señal ligeramente superior. No se detecta ninguna lesión compresiva evidente
(b) Corte paramediano. La médula espinal está comprimida desde la parte posterior por una lesión de baja intensidad de señal (puntas de flecha)
(c) Plano axial. La médula espinal muestra una deformidad triangular y las articulaciones facetarias indican una irregularidad superficial (flechas) con líquido articular en la articulación derecha (cabeza de flecha)
RM en imagen ponderada en T2.
Vista anterior del mielograma. El medio de contraste se detiene completamente a nivel del disco C7/T1.
Mielografía por tomografía computarizada a nivel C7/T1. La médula espinal está comprimida desde ambos lados y muestra atrofia. La articulación facetaria C7/T1 derecha indica artrosis severa (flecha) con espolón óseo que se extiende hacia el canal espinal (punta de flecha).
2.3. Operación
A partir de los hallazgos neurológicos y radiológicos, diagnosticamos que el paciente tenía una mielopatía cervical en C7/T1, cuya causa principal era la artrosis de la articulación facetaria. El 7 de agosto, se descomprimió su médula espinal mediante una hemilaminectomía de C7 y facetectomía de C7/T1 en el lado derecho. A continuación, se añadió el cableado interlaminar descrito por Rogers W.A. y la fusión de la articulación facetaria izquierda con injerto óseo ilíaco para la estabilidad espinal de C7/T1.
2.4. Hallazgos patológicos
El examen histológico reveló que la zona resecada estaba formada por cartílago, hueso y sinovia. No se detectó ninguna inflamación. Estos hallazgos eran coherentes con la interpretación de que la muestra afectaba a una articulación facetaria artropatada.
2.5. Evolución postoperatoria
Cuatro meses después de la cirugía, el paciente mostró una excelente mejoría neurológica sin disfunciones motoras, sensoriales y vesicales. Su puntuación JOA mejoró a 17 de 17 y se mantuvo en el seguimiento de 1 año. La fusión facetaria se completó 1 año después de la operación, y no se detectó inestabilidad en C7/T1, como confirmaron las radiografías dinámicas de flexión-extensión (Figura 5).
(a) Vista A-P
(b) Vista lateral
(a) Vista A-P
(b) Vista lateral
Radiografías un año después de la operación.
3. Discusión
C7/T1 tiene varias características anatómicas que difieren de otros niveles de la columna cervical. A excepción de C1/2, C7/T1 muestra la menor amplitud de movimiento en todas las direcciones: la flexión/extensión es de 9°, la flexión de un lado de 4° y la rotación de 2°, lo que conduce a cambios espondilóticos menores en el disco intervertebral y las articulaciones facetarias en este nivel espinal . C7/T1 tiene una baja frecuencia de posterolistesis, formación de espolones posteriores y hernia de disco intervertebral. A diferencia de los espacios intervertebrales de los otros niveles cervicales, C7/T1 carece de articulaciones de Luschka. Por lo tanto, el disco intervertebral C7/T1 tiene más probabilidades de herniarse lateralmente, lo que podría causar una radiculopatía en lugar de una mielopatía. Además, la médula espinal tiene un área menor por debajo de la intumenscentia cervicalis en C4/5 a C5/6 . No ha habido informes sobre el porcentaje de casos de mielopatía C7/T1 entre todas las mielopatías cervicales, pero se esperaría que fuera muy raro.
Como se mencionó anteriormente, hay un pequeño rango de movimiento en C7/T1 y por lo tanto, cambios espondilóticos menores. En el presente caso, sin embargo, la C7/T1 tenía una artrosis severa de las articulaciones facetarias y una ligera anterolistesis. Además, la apófisis espinosa de T1 mostraba signos de una fractura nonuninon. Una fractura en la apófisis espinosa de la columna cervicotorácica se conoce como fractura de «pala de barro». Esta fractura se produce por la acción de los músculos trapecio, romboides mayor y menor y serrato posterior superior. El paciente era carpintero, y esos músculos se habrían utilizado con frecuencia en sus trabajos diarios. La columna cervicotorácica, de la que proceden estos músculos, también se utilizaba una y otra vez todos los días, lo que podría haber causado el grave cambio espondilótico en las articulaciones facetarias C7/T1.
En la mielopatía cervical, la mayoría de las lesiones espinales compresivas se localizan en la parte anterior y/o posterior del canal espinal: la hernia de disco intervertebral, la OPLL y el espolón óseo posterior de los cuerpos vertebrales en la parte anterior, y la CLF en la posterior. El tamaño del canal también es muy importante y está representado por un diámetro anteroposterior que incluye la posterolistesis del cuerpo vertebral . Por lo tanto, los planos sagitales de la RMN suelen demostrar la compresión de la médula espinal desde la parte anterior y/o posterior. Sin embargo, en el presente caso, la médula espinal estaba comprimida sólo lateralmente. La resonancia magnética del plano sagital era muy característica. La inflamación de la médula espinal se detectó a la altura de C7/T1, y en el corte mediano no se observaron indicios de compresión de la médula espinal, lo que podría llevar a un diagnóstico erróneo de tener un tumor intramedular. Fue necesario investigar cuidadosamente los cortes paramedianos del plano sagital y los planos axiales para hacer un diagnóstico correcto de que la médula espinal estaba comprimida lateralmente. El TAC indicó claramente que la compresión estaba causada por la artrosis de la articulación facetaria con espolones óseos que crecían transversalmente en el canal espinal.
Se consideraron varias opciones quirúrgicas: laminectomía y facetectomía en un lado o en ambos lados, con o sin fusión espinal. Dado que la compresión principal se debía a la artrosis de la articulación facetaria, al menos la mitad de la articulación facetaria debía resecarse según los hallazgos de la TC. Sin embargo, la facetectomía es el factor más crítico a la hora de determinar el riesgo de cifosis postoperatoria. Para prevenir esta posible deformidad futura, debe añadirse la fusión espinal. Si descomprimimos mediante laminectomía y facetectomía en ambos lados, deberíamos añadir más de dos niveles de fusión espinal mediante instrumentación. Una cirugía menos invasiva sería mejor para el paciente. Así pues, la descompresión de la médula espinal se realizó sólo por el lado derecho, que tenía una artrosis más grave y un espolón óseo más grande. Sólo se llevó a cabo un nivel de fusión espinal utilizando cableado interlaminar e injerto óseo en la articulación facetaria restante. Esta cirugía dio lugar a una excelente mejora neurológica y también a una fusión ósea completa en el nivel espinal C7/T1.